VI. Наследственность

Родители, бабушки, дедушки, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти, в том числе, суициды (указать, в каком возрасте).

Отягощённая наследственность. Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия/гипертоническая болезнь, ОНМК), их раннего начала в возрасте до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин, наличие эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), нефрологических, ревматологических, психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма и употребления психоактивных веществ.

VII. Настоящее состояние (Status praesens) общий осмотр

Прежде всего необходимо выяснить, не испытывает ли пациент дискомфорта в связи с предстоящим осмотром. Учитывая многонациональность и многоконфессиональность нашего общества, а также значительные различия в культурных традициях, важно понимать, что некоторые пациенты могут считать невозможным раздеваться при посторонних (например, при соседях по палате) или позволять себя осматривать врачу другого пола. Следует, насколько это возможно, обеспечить пациенту комфортные условия.

По этическим соображениям и при отказе пациента некоторые элементы осмотра студент III курса может пропустить или проводить при наличии информированного добровольного согласия пациента.

Общее состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое.

Сознание: ясное или нарушено (оглушение, сопор, кома). Ориентация пациента в месте, времени, собственной личности и ситуации.

Доступность пациента контакту: идет на беседу охотно, категорически отказывается, соглашается после долгих уговоров, на вопросы отвечает по существу, отказывается отвечать, не осмысливает вопросы.

При прохождении курса психиатрии учитываются отрешённость от окружающего, состояние восприятия: не нарушёно, наличие обманов восприятия в виде иллюзий или галлюцинаций), мышление: логичное, последовательное, бессвязное, парадоксальные (нелепые) высказывания, мутизм.

Проводится более подробная квалификация состояния сознания: ясное или нарушенное. Нарушения сознания могут выражаться выключением (оглушённость, сопор, кома) или помрачением (делирий, сумеречное помрачение, онейроид, аменция). В соматической клинике чаще всего наблюдаются оглушение – аспонтанность пациента, трудность установления контакта вследствие повышения порога восприятия и затруднений ассоциативной деятельности. По мере нарастания тяжести состояния оглушение может сменяться сопором и комой.

Положение пациента: активное, пассивное, вынужденное: ортопноэ, с фиксированным верхним плечевым поясом, с наклоном в сторону поражения грудной клетки и др.

Температура тела: субфебрильная, фебрильная, гиперфебрильная.

Динамика температуры тела и других показателей за время госпитализации/наблюдения отражается в листе наблюдения (Рисунок 1).

Телосложение. Конституциональный тип: нормостенический, гиперстенический, астенический. Рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ)=масса тела/рост², кг/м². Окружность талии (для определения наличия абдоминального ожирения). Осанка: прямая, сутулость.

Отношение верхнего сегмента туловища (В) к нижнему (Н) (в норме В:Н для европеоидов более 0,85; для афроамериканцев более 0,78). За нижнюю часть туловища (Н) следует принимать расстояние от вершины лонного сочленения до пола в положении «стоя», а верхний сегмент туловища определяется как рост минус нижний сегмент (По этическим соображениям этот элемент осмотра студент III курса может пропустить). Отношение размах рук к росту (в норме менее 1,05). Отношение длины стопы к росту (в норме менее 15%). Отношение длины кисти к росту (в норме менее 11%). Плоскостопие продольное и/или поперечное.

Осмотр головы.

Размер головы: обычный, гидроцефалия, долихоцефалия, микроцефалия.

Лицевые дизморфии.

Форма головы: обычная, квадратная, «башенный череп».

Положение головы: обычное, запрокидывание, наклон (в какую сторону).

Движения головы: симптом Мюссе.

Осмотр глаз и век.

Параорбитальная область: болезненность при пальпации, отечность, гиперемия, гиперпигментация, симптом очков, ксантелазмы. Ширина глазной щели, птоз. Эпикант.

Веки: болезненность, смыкаемость, выворот, заворот, гиперемия.

Ресницы: нормальный рост, трихиаз.

Слезные органы: без патологии, слезные точки сужены.

Глазные яблоки: положение правильное, подвижность в полном объёме, косоглазие, экзофтальм, энофтальм, нистагм.

Конъюктива: окраска (спокойная, гиперемированная); чистота; отделяемое (слизистое, гнойное).

Роговица: прозрачная, помутнение (в центре, по периферии), arcussenilis, птеригиум, преципитаты, рубцы; сферичная, зеркальная.

Радужка: структурная, субатрофичная, атрофичная, гетерохромия, кольцо Кайзера-Флейшера.

Склеры: окраска (белая, желтушная, голубая); состояние сосудов.

Зрачки: форма (округлая, неправильная), диаметр в мм (миоз, мидриаз, анизокория); пульсация зрачка; реакция на свет (прямая, содружественная, симметричная/несимметричная, быстрота реакции), белый зрачок (перламутровая белая зрелая катаракта).

Осмотр лица.

Выражение лица: спокойное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбуждённое, утомлённое.

Лицо Корвизара, facies febris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.

Наличие патологической маски (с описанием её особенностей).

Соответствие внешнего вида возрасту.

Осмотр ушей.

Ушная раковина: цвет кожного покрова (синюшность, бледность); отёчность, чистота.

Отверстие наружного слухового прохода: цвет кожного покрова (бледно-розовый, красный, синюшный); отёчность; выделения из ушей (характер и количество).

Боль: при надавливании на козелок; на сосцевидный отросток; потягивании ушной раковины.

Тофусы.

Осмотр видимых слизистых (губ, полости рта и носа, конъюнктивы глаз, век, наружных половых органов, кожи перианальной области).

Цвет: розовый, бледный, синюшный, красный, желтушный.

Влажность: сухие, влажные.

Наличие эрозий, язв, корочек, отделяемого.

Осмотр полости рта и зева.

Область вокруг рта: не изменена, «кисетный рот».

Губы: форма (правильная, утолщение - макрохейлия, тонкие); цвет (бледно-розовый, розовый, красный, синюшный); чистота (наличие высыпаний), наличие шелушения, трещин, эрозий, язв, корочек.

Десны, мягкое и твёрдое нёбо: окраска; отечность; чистота (налёты); геморрагии, изъязвления.

Зубы: зубной ряд сохранён, нарушен, наличие кариозных зубов.

Язык: окраска (бледно-розовый, красный, малиновый и др.); влажность (влажный, сухой); состояние сосочкового слоя (сохранён, сглажен, гипертрофирован); чистота (наличие налёта); трещины, язвы, следы прикусов.

Задняя стенка глотки: цвет слизистой оболочки (бледно-розовая, инъецированная, желтушная и др.); чистота (наличие высыпаний, налёта); изъязвления.

Миндалины: окраска (розовые, красные и др.); размер (не увеличены, гипертрофированы); чистота (наличие высыпаний, налёта); консистенция (плотные, рыхлые).

Особенности описания ЛОР-органов подробно изучаются

на VI курсе при прохождении цикла оториноларингологии.

Осмотр шеи.

Форма: обычная, наличие деформации в переднем отделе, связанной с увеличением щитовидной железы, лимфатических сосудов; отёчность (есть или нет, наличие «воротника Стокса»).

Пульсации: сонных артерий (отсутствует, умеренная, «пляска каротид»); ярёмных вен (есть или нет, набухание).

Щитовидная железа: пальпация (пальпируется перешеек, не пальпируется, пальпируется - указать размеры (степень гипертрофии/гипотрофии), консистенцию (мягкоэластичная, плотная, с наличием узлов), пульсацию, подвижность, спаянность с окружающими тканями).

Дерматологический статус

Кожный покров и слизистые оболочки описываются в целом по следующим критериям:

1. Цвет (например: бледно-розовый, красный, синюшный, желтушный, бледный, мраморный, землистый, бронзовый).

1. Влажность кожи (умеренная, повышенная, сухая).

2. Температура кожи на ощупь (холодная, тёплая, горячая).

3. Растяжимость и эластичность кожи, тургор тканей (сохранён или снижен).

4. Интенсивность потоотделения и салоотделения (повышенное, сниженное, умеренное).

5. Чувствительность кожи (повышенная, пониженная, отсутствует, нормальная).

6. Чистота кожного покрова (чистый, имеются высыпания).

7. Слизистые оболочки (чистые, имеются высыпания).

8. Субъективные ощущения (характер, степень выраженности, колебания в течение суток).

9. Волосы:

1. тип оволосения (по мужскому, по женскому типу, гипертрихоз)

1. состояние волос (ломкость, сухость, истончённость, преждевременное выпадение),

2. облысение (диффузное, очаговое, субтотальное, тотальное).

10. Ногти:

1. форма (правильная, «часовые стёкла», плоские, койлонихии);

1. цвет (розовый, бледный, синюшный);

2. исчерченность (поперечная, продольная);

3. ломкость;

4. при наличии указать симптом «наперстка», симптом масляного пятна, подногтевые гематомы, подногтевые пигментации, симптом «занозы».

Отдельно необходимо описать раны (травматические, в т.ч. укусы животных, послеоперационные), трофические изменения кожи, язвы, пролежни (локализация, размер, характер поверхности), петехии, экхимозы, гематомы (локализация, размер, количество, выраженность). Указать варикозно-расширенные вены (локализация, степень уплотнения, цвет кожи).

В случае наличия высыпаний на коже и/или слизистых необходимо тщательно описать их характер по следующим критериям (Status localis):

1. Характер поражения кожи (воспалительно-острый, хронический, дистрофический, подострый).

1. Количество сыпи (сыпь диссеминированная, обильная, скудная, единичные высыпания).

2. Локализация сыпи (преимущественная, менее пораженные участки кожи, свободные от сыпи места, наличие/отсутствие излюбленной локализации, характерной для определённых дерматозов).

3. Симметричность (асимметричность) сыпи.

4. Мономорфность (полиморфизм) сыпи.

5. Элементы сыпи (первичные, вторичные):

a) размер (наименьший, наибольший, от - до, преимущественный);

b) форма элементов (плоская, полушаровидная, коническая);

c) очертания (округлые, овальные, полигональные, неправильные);

d) границы (чёткие, нечёткие);

e) цвет (основной, оттенки, сочетание нескольких цветов);

f) поверхность (гладкая, шероховатая, бугристая с центральным вдавлением);

g) консистенция (мягкая, плотная, деревянистая, плотно-эластическая, плотноватая);

h) другие признаки.

6. Взаимное расположение элементов (равномерное, неравномерное, группировка, слияние, изолированность).

7. Диагностические феномены (псориатическая триада, проба Бальцера).

Необходимо описать новообразования кожи с указанием их локализации и количества (единичные, множественные). Например: ксантомы, ксантелазмы, новообразования, опухоли. Сосудистые изменения: телеангиоэктазии (локализация, количество).

При прохождении курса дерматовенерологии на IV курсе осваиваются дополнительные методы обследования кожного покрова и видимых слизистых дерматологического пациента: см. Приложение 7

Подкожная жировая клетчатка. Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах).

Отёки (oedema), их локализация (нижние, верхние конечности, поясница, живот, лицо), распространённость (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отёков и их симметричность. Болезненность при пальпации подкожной жировой клетчатки. Наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы. Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, характер поверхности, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Мышцы. Степень развития (удовлетворительная, атрофия, гипертрофия мышц); при наличии изменений - локальные или диффузные. Тонус: симметричность, сохранён, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплотнения при пальпации.

Кости. Симметричность конечностей, наличие костных деформаций, варусная/вальгусная деформация голеней, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных палочек»). Арахнодактилия («паучьи» пальцы). Вальгусная деформация стоп в положении стоя. Искривления позвоночника и грудной клетки (сколиоз, гиперлордоз, гиперкифоз, горб, сглаженность физиологических изгибов); патология скелета грудной клетки описана в разделе осмотра дыхательной системы.

Суставы. Симметричность, наличие деформаций, вывихи, подвывихи, контрактуры суставов, отёчность, болезненность при пальпации, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объём активных и пассивных движений в суставах. Гипермобильность суставов.

Для скринингового осмотра опорно-двигательной системы используется протокол GALS (Gait, Arms, Legs, Spine - походка, руки, ноги, спина), который направлен на выявление деформаций и признаков воспаления, болезненности, а также нарушений двигательной функции.

При обнаружении изменений проводится более подробный специализированный ортопедический, ревматологический (Приложение 8) или неврологический осмотр. Порядок специализированного осмотра изучается на соответствующих кафедрах.