XIX. Прогноз

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании пациента во время курации.

Прогноз включает:

1. Прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях).

2. Прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни пациента).

3. Прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность — временная или постоянная).

XX. Консилиум

Конси́лиум (лат. consilium совещание, обсуждение) - совещание врачей одной или разных специальностей с целью вынесения заключения о состоянии здоровья обследуемого, установления диагноза болезни, определения ее прогноза, тактики обследования и лечения больного, включая целесообразность направления его в специализированные диагностические и лечебные подразделения. Консилиум созывается обычно в сложных случаях заболевания по инициативе лечащего врача, консультантов, администрации лечебного учреждения либо по просьбе больного (или его родственников). Кроме повышения качества диагностики болезней и лечения больного немаловажна и роль консилиума как формы совершенствования профессиональных знаний его участников. Заключение консилиума вносится в историю болезни и подписывается всеми его участниками.

XXI. Заключительный клинический диагноз

Заключительный клинический диагноз оформляется при выписке пациента из стационара, при переводе его в другое лечебное учреждение, в случае смерти пациента.

Заключительный клинический диагноз формулируется по тем же принципам, которые были изложены в разделе IX:

а) основное заболевание;

б) осложнения основного заболевания;

в) фоновые заболевания;

г) сопутствующие заболевания.

Заключительный клинический диагноз может отличаться от предварительного, этапного клинического диагноза и от заключительного клинического диагноза, поставленного пациенту ранее.

Однако все изменения и уточнения должны найти отражение в тексте истории болезни (в дневниках, этапных эпикризах и т.д.).

XXII. Эпикриз

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:

1.Фамилия, имя, отчество пациента, дд/мм/гггг (при необходимости время) поступления и выписки (смерти). Заключительный клинический диагноз.

2.Жалобы при поступлении (кратко).

3.Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

4.Основные патологические данные по органам и системам органов.

5.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении, выписке): клинические и биохимические анализы крови и мочи, кала, мокроты и др. результаты рентгенологических методов исследований, ЭКГ, УЗИ, МРТ, КТ и данные других методов исследований, а также заключения специалистов-консультантов.

6.Проведённое в стационаре лечение: режим, диета, лекарственные средства (их дозировка и длительность приёма), физиотерапевтические методы, хирургические вмешательства и т.д.

7.Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние пациента при выписке.

8.Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на ВТЭК.

9.Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного лечения (название препарата, дозы, способы приёма, длительность лечения) или других методов лечения.