I. Титульный лист

Титульный лист лечебной истории болезни приведен в Приложении 1.

Титульный лист учебной истории болезни:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА Минздрава России

ФГАОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

лечебного факультета

Заведующий кафедрой____________________________

Преподаватель __________________________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(фамилия, имя, отчество пациента)

Клинический диагноз:

Основное заболевание __________________________________________

Осложнения___________________________________________________

Фоновые заболевания (при наличии)______________________________

Сопутствующие заболевания ____________________________________

Куратор: студент _____ курса _______ группы ________________ факультета

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество студента)

Дд/мм/гггг и время поступления пациента в стационар ______________20___года

Дд/мм/гггг и время курации с _____________ по ______________20___года

II. Паспортная часть

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО (ФИО) ПАЦИЕНТА

(в учебной истории болезни следует указывать лишь инициалы ФИО пациента в целях сохранения врачебной тайны в соответствии с законом о персональных данных)

ПОЛ

ВОЗРАСТ

ПОСТОЯННОЕ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (в учебной истории болезни город без конкретного адреса)

МЕСТО РАБОТЫ, ДОЛЖНОСТЬ

ДД/ММ/ГГГГ, ВРЕМЯ КУРАЦИИ

ДД/ММ/ГГГГ, ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В СТАЦИОНАР

КАНАЛ ПОСТУПЛЕНИЯ ПАЦИЕНТА: кем пациент направлен на госпитализацию - документация, отражающая канал поступления подробно указаны в Приложении 2:

• Доставлен бригадой скорой медицинской помощи

• Госпитализирован по направлению поликлиники

• Госпитализирован по собственной инициативе (самотёк)

• Переведён из другого отделения

• Переведён из другого лечебно-профилактического учреждения

ЭКСТРЕННОСТЬ ПОСТУПЛЕНИЯ

• Да / нет

• Время поступления (срок доставки) после начала заболевания:

1. до 6 часов

2. от 7 до 24 часов

3. более 24 часов

ВИД ТРАНСПОРТИРОВКИ

• На каталке

• На кресле

• Может идти

ОТДЕЛЕНИЕ, В КОТОРОМ НАХОДИТСЯ ПАЦИЕНТ

• Приёмное

• Терапевтическое

• Неврологическое

• Реанимационное

• Хирургическое

• Урологическое

• Гинекологическое

• Травматологическое

• Оперблок

• и др.

В случае отказа пациента от госпитализации – необходимо указать причину отказа.

ФИО лечащего врача

Расспрос пациента

Расспрос пациента включает сбор жалоб и анамнеза (истории) заболевания и анамнеза жизни, а также информации о наследственной предрасположенности к заболеваниям.

III. Жалобы на момент осмотра/при поступлении

В этот раздел заносятся только жалобы пациента, предъявляемые им в день курации осмотра; при отсутствии у пациента жалоб в день курации в момент опроса) студенты III - VI курсов заносят в этот раздел жалобы, с которыми пациент поступил в клинику - жалобы при поступлении), и приводится их детальная характеристика. После жалоб, которые явились причиной госпитализации, необходимо представить другие жалобы, которые могут быть связаны с фоновыми или сопутствующими заболеваниями.

К жалобам относят все ощущения, которые беспокоят пациента и являются непосредственным поводом для обращения пациента в ЛПУ. Жалоба детализируется в соответствии с планом, изложенным ниже; часть жалоб детализирована при описании жалоб по системам органов.

При сборе жалоб необходимо отразить следующую информацию:

1. На что жалуется пациент?

Пример вопросов пациенту: «Что Вас беспокоит? Что у Вас болит? Что вас привело? С чем вы пришли? Что заставило вас обратиться за медицинской помощью?»

2. Характер, интенсивность беспокоящего/болезненного явления, его интенсивность. Пример вопросов к пациенту: «Как проявляется беспокоящее ощущение? Как у Вас болит? Насколько сильно вас беспокоят болевые ощущения?»

3. Точная локализация (место ощущения, глубина), распространение (иррадиация) беспокоящих/болезненных ощущений.

Пример вопросов к пациенту: «Где локализуется беспокоящее ощущение? Где у Вас болит? Покажите рукой/пальцем место. Куда распространяется/отдаёт беспокоящее/болезненное ощущение?»

4. Время появления (днём, ночью, конкретное время) беспокоящих/ болезненных ощущений.

Пример вопроса пациенту: «В какое время суток/дня/ночи появляется это ощущение?»

5. Провоцирующие факторы, приводящие к появлению жалоб: условия возникновения/усиления.

Пример вопросов пациенту: «От чего возникают беспокоящие/болезненные ощущения: от физической нагрузки, психического перенапряжение, стресса, приёма пищи, голода, акта дефекации, мочеиспускания, изменения положения туловища/конечностей?» и т.д. «После чего появляются беспокоящие/болезненные ощущения?»

6. Продолжительность беспокоящего/болезненного ощущения: секунды/минуты/часы/дни/недели/месяцы/годы.

Пример вопросов пациенту: «Как долго беспокоящее/болезненное ощущение продолжается после возникновения? Сохраняется ли оно в настоящий момент? Сейчас беспокоит/болит?»

7. Условия прекращения/купирования/уменьшения беспокоящего/ болезненного ощущения

Пример вопроса пациенту: «После чего проходит/уменьшается беспокоящее/болезненное ощущение: периода покоя/приёма пищи/приёма лекарственных средств/перехода в определённое положение?»

8. Сопутствующие проявления

Пример вопроса пациенту: «Какими ещё явлениями сопровождается беспокоящее/болезненное ощущение?»

9. Давность беспокоящих/болезненных ощущений: острое/внезапное появление, медленное/постепенное или быстрое нарастание, существование в течение продолжительного времени без ухудшения.

Пример вопроса к пациенту: «Как давно появилось/стало возникать беспокоящее/болезненное ощущение?»

10. Изменение беспокоящих/болезненных ощущений с течением времени.

Пример вопросов пациенту: «Изменяется ли это ощущение со временем? Усиливается/ уменьшается/появляются дополнительные признаки?».

Для детализации каждой основной жалобы пациента применяют примерную схему вопросов, которая приведена ниже.

Боль (dolor)

1. Характер боли

Пример вопросов пациенту: «Что напоминает боль/болезненное ощущение? С чем можно сравнить Вашу боль? Она похожа на жжение, покалывание, сдавливание, распирание, ощущение инородного тела и т.д.? Как у Вас болит? Давит, ноет, колет, сжимает?».

2. Интенсивность.

Пример вопросов пациенту: «Насколько сильно у Вас болит? Можно предложить оценить выраженность болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале от 0 до 10, по которой 0 - «нет боли», 10 – «максимально возможная боль». Изменяется ли интенсивность в течение времени или нет?»

3. Локализация боли, её площадь, глубина (поверхностная или глубокая)

Пример вопроса пациенту: «Где у Вас болит? Покажите рукой/пальцем, в каком месте у Вас болит».

4. Иррадиация боли

Пример вопроса пациенту: «Куда распространяется/отдаёт/иррадиирует боль?»

5. Провоцирующие факторы – время/условия возникновения/усиления боли/болевого ощущения

Пример вопросов пациенту: «Когда у Вас болит/заболело? Что приводит/привело к боли? Что провоцирует/спровоцировало боль/болезненное ощущение: физическая нагрузка, психическое перенапряжение, стресс, приём пищи, голод, акт дефекации, мочеиспускание, изменение положения туловища/конечностей? Что способствует/способствовало появлению или усилению боли? После чего появляется/появилась боль?».

6. Продолжительность боли: секунды/минуты/часы/дни/недели/месяцы/ годы.

Пример вопросов пациенту: «Как долго длится боль? Через сколько секунд/минут/часов/какое время/когда проходит?».

7.Купирование боли: условия прекращения

Пример вопросов пациенту: «Что приносит облегчение? Что купирует боль? После чего проходит боль/болезненное ощущение?».

8. Сопутствующие симптомы

Пример вопроса пациенту: «Чем ещё сопровождается боль?»

9. Давность боли (остро возникшая в___ (время), нарастающая в течение ____ времени, существующая продолжительное время).

Пример вопроса пациенту: «Как давно Вас начали беспокоить болевые ощущения?»

При прохождении курса психиатрии учитывают также возможность телесных сенсаций, которые пациентами могут трактоваться как болевые, но на самом деле являются проявлениями психической патологии. Выделяют гомономные телесные сенсации (похожие на реальные болевые ощущения), наблюдающиеся, например, при невротических расстройствах (парестезии), соматизированных депрессиях, и гетерономномные телесные сенсации (сенестопатии, характеризующиеся необычностью ощущений, часто вычурностью, тягостностью и мучительностью, отсутствием определённой локализации, в их описании пациенты часто используют сравнения – «как будто»), характерны для отдельных клинических форм шизофрении.

Лихорадка (febris)

Если у пациента наблюдается лихорадка, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры тела, диапазон её колебаний в течение суток, характер температурной кривой (рисунок 1), длительность лихорадочного периода, наличие озноба, потливости, связи лихорадки с другими болезненными явлениями: катаральными явлениями (насморком, чиханием, першением, болью в горле и т.д.), кашлем, одышкой, болью в животе, болью в поясничной области, мошонке, промежности, желтухой, учащением мочеиспускания, стула и т.п.