IV. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

В этом разделе в хронологической последовательности описывается возникновение, развитие и течение настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Примеры вопросов к пациенту:

1. Как Вы считаете, как долго Вы больны?

2. Когда, как, где и при каких обстоятельствах Вы заболели впервые?

3. С каких проявлений, жалоб началось заболевание?

4. Факторы, способствовавшие/спровоцировавшие начало заболевания (физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, приём лекарственных препаратов, обострение сопутствующих заболеваний, холод, жара, сильный ветер, влажность, поездки, путешествия, беременность, менструация, профессиональные факторы, курение, приём спиртных напитков, наркотических препаратов, острая/жирная/солёная/копчёная и др. пища, голод, увеличение/снижение массы тела и др.).

5. Первое и последующие обращения к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз, назначенное ранее лечение, длительность его и эффективность.

6. Дальнейшее течение заболевания:

а) Динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех проявлений заболевания.

б) Частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания.

в) Применявшиеся диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование, результаты диагностических исследований (общий и биохимический анализы крови, мочи, электрокардиография, эхокардиография, другие ультразвуковые методы исследования (УЗИ), данные рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и др. методов исследования).

д) Обращение за медицинской помощью (не обращался и не лечился/самолечение/обращался) и проводившаяся терапия: изменение образа жизни, лекарственные препараты, хирургические вмешательства, лучевая терапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы, их давность, продолжительность, эффективность.

Пример вопроса пациенту: «Обращались ли Вы по поводу данного беспокоящего/болезненного ощущения к врачу/в ЛПУ? Что Вам было рекомендовано при этом? Выполнили ли Вы данные рекомендации? Какие были получены результаты обследований/лечения?»

г) Трудоспособность, инвалидизация за период заболевания.

7. Повод для настоящего обращения за медицинской помощью: приступ, приведший к госпитализации/наличие симптомов в течение какого-либо времени: нескольких минут/часов/дней/недель/месяцев/лет или усиление симптомов в течение какого-либо времени: нескольких минут/часов/дней/недель/месяцев/лет.

При прохождении курса психиатрии и медицинской психологии сбор анамнеза у пациентов с психическими расстройствами имеет особенности, которые изучаются в рамках программы данной дисциплины.

При прохождении курса дерматовенерологии сбор анамнеза заболевания имеет особенности, которые представлены в Приложении 6.

V. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные. Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребёнком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное/полное среднее, специальное среднее, высшее. Специальность по диплому.

Отношение к военной службе, участие в боевых действиях (если был освобождён или демобилизован, то указать, по какой причине).

Экспертно-трудовой анамнез. С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, аллергенов, пыли, ионизирующей радиации и др.). Длительность последнего листа нетрудоспособности, общая продолжительность листов нетрудоспособности по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности). Обратить особое внимание на те особенности из истории жизни, которые могли быть причиной возникновения данного заболевания.

Наличие НЕзакрытых листков нетрудоспособности (Приложение 3), справки учащегося (ф.095у) (Приложение 4) за последние 6 месяцев. При наличии указывается номер и период временной нетрудоспособности (с какого числа и по какое число). Указывается (при наличии) код и характер нарушения режима пациентом.

Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.

Питание. Режим и регулярность питания, характер (количество употребляемого мучного, сладкого, жирного, жареного, солёного, маринованного, пряного, острого) и разнообразие пищи, суточный калораж, соотношение белков, жиров и углеводов в пище, режим питания (соотношение пищи, употребляемой во время завтрака, обеда и ужина, количество дополнительных приёмов пищи) и т. д.

Вредные привычки.

Употребление психоактивных веществ (ПАВ):

Табакокурение, с какого и до какого возраста, в каком количестве Индекс курящего человека (ИКЧ, пачка/лет)=количество выкуриваемых сигарет в сутки × стаж курения (годы) / 20).

Злоупотребление алкоголем, с какого и до какого возраста, в каком количестве.

Употребление наркотиков.

Употребление энергетиков.

Перенесённые заболевания. В хронологической последовательности излагаются все перенесённые заболевания, хирургические вмешательства, травмы/переломы, ранения, контузии с указанием возраста пациента, длительности и тяжести этих заболеваний, их осложнений и проводившегося лечения.

Необходимо выяснять наличие диагностированных врождённых и генетических аномалий, отмечалось ли повышение уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности –ХС ЛПНП (и других показателей липидограммы) и цифр артериального давления (АД) в течение жизни, переносил ли пациент инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), были ли эпизоды нарушений ритма сердца (фибрилляции предсердий в том числе), ревматической лихорадки, венозные тромбозы и тромбоэмболические осложнения, страдает ли пациент хронической сердечной недостаточностью (ХСН), сахарным диабетом (СД), бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ), язвенной болезнью желудка/двенадцатиперстной кишки, диагностировали ли у него наличие желче-и/или мочекаменной болезни, цирроза печени, заболеваний щитовидной железы, соединительной ткани (в т.ч. суставов) и др. Перечисленная патология может являться фоновой или сопутствующей для имеющейся в данный момент (основной) патологии.

Особо указать перенесённые или имеющиеся инфекционные заболевания, ВИЧ-инфекцию, венерические болезни (в том числе, сифилис), туберкулез, желтуху, новую коронавирусную инфекцию COVID-19, вакцинацию, в т.ч. от COVID-19.

Эпидемиологический анамнез. Контакты с инфекционными (в том числе, с пациентами, страдающими новой коронавирусной инфекцией COVID-19) и лихорадящими пациентами, животными; пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге; укусы насекомых и т.д.

Анамнез инвазивных вмешательств. Переливание крови и её компонентов; медицинские, стоматологические и косметологические манипуляции, сопровождавщиеся нарушением целостности кожного покрова (инъекции, хирургические вмешательства, инвазивные методы диагностики, в том числе, ЭГДС с биопсией и др., санация или экстракция зубов, а также маникюр, педикюр, тату, пирсинг и т.п.).

Аллергологический анамнез. Побочные эффекты (в т.ч. серьёзные нежелательные явления – serious adverse effect (SAE)( см. Приложение 5), непереносимость различных медикаментов (в том числе йода, новокаина, антибиотиков, сульфаниламидов и др.), вакцин и сывороток, пищевых продуктов, развитие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отёка Квинке, бронхоспазма, сывороточной болезни и др.), причины этих реакций, их сезонность.

Гинекологический анамнез. Время появления менструаций (менархе), их периодичность, продолжительность, количество отделяемого. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Возраст окончания менструаций (менопауза). Гинекологические заболевания и операции, которые пациентка перенесла до настоящего времени.

Андрологический анамнез: перенесенные и имеющиеся заболевания уроандрологической сферы, операции (в том числе, в детском возрасте), семейный уроандрологический анамнез. При обращении по поводу вопросов репродукции следует уточнить возраст начала и характеристики половой жизни.