Дневники ведения пациента с острым хирургическим заболеванием, требующим динамического наблюдения

Важное положение!

Лечащий врач обязан проконсультировать пациента со старшим при любом указании на отрицательную динамику течения заболевания.

дд/мм/гггг, часы

температура тела

НАЗНАЧЕНИЯ

Утро— Вечер—

1.Жалобы

2.Общее состояние

3.Физикальные данные (по основным системам).

4.Хирургический статус (в динамике)

5.Основные лабораторные данные (их динамика).

6.Заключение:

Лечебная тактика на настоящий день, возможность

оперативного вмешательства,

необходимая предоперационная подготовка.

Подпись лечащего врача.

Примечание:

1. дневники должны отражать динамику течения заболевания,

эффективность проведённого лечения.

1. анализы и специальные методы исследования должны

соответствовать плану обследования пациента в остром периоде

Дневники ведения пациента после стихания острых явлений

Дд/мм/гггг, часы

Температура тела НАЗНАЧЕНИЯ

Утро- Вечер

1. Жалобы .

2. Общее состояние.

3. Физикальные данные (по основным системам).

4. Хирургический статус (в динамике)

Подпись лечащего врача.

Примечание:

при стихании острых явлений пациент осматривается зав. отделением (профессором, доцентом или ассистентом – при наличии кафедры вуза на базе ЛПУ), согласовывается дальнейшая лечебная тактика, план ведения и обследования.

Форма записи осмотра пациента профессором, доцентом, ассистентом кафедры (название кафедры и вуза, работающих на базе ЛПУ) или заведующим отделением

Цели:

1.Согласование диагноза

2.Оценка проведённого лечения

3.Коррекция лечебных назначений и выбор хирургической тактики

Схема записи:

1.Изложить краткие данные из анамнеза и статуса.

2.Определить динамику течения заболевания за время нахождения пациента в стационаре и эффективность проводимого лечения.

3.Заключение:

а. диагноз

б. лечебная тактика

в. план ведения обследования

Подпись лечащего врача

Приложение 12

Форма ведения истории болезни

«Планового» хирургического пациента

Особенности и детализация оформления и формы ведения изучаются на кафедрах общей хирургии, факультетской и госпитальной хирургии

Код
Диагноз	Уточнения		а)основной
1 2 3 4			б)осложнение основного
1 2 3			в)сопутствующий
			12.Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -------раз 13.Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения
Операции	Осложнения		Название операции	Дд/мм/гггг, час	Метод обезболивания	Осложнения
			1.
			2.
			3.
			Оперировал 14.Другие виды лечения

Для пациентов со злокачественными новообразованиями:

1. Специальное лечение:

1.Хирургическое

2.Дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма терапия, контактная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия:

3.Комбинированное:

хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами