XVI. Дневники
Дневник отражает результаты ежедневного осмотра пациента лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех субъективных и объективных проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.
Сначала в дневнике дается оценка состояния пациента, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов боли, удушья, сердцебиений, перебоев в работе сердца и др.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (температура тела, АД, число сердечных сокращений, пульс, сатурация, число дыхательных движений, объем выпитой и выделенной жидкости) выносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния пациента), врачебные назначения — в лист назначений.
В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.
XVII. Лист основных показателей состояния пациента и лист назначений
За время курации на специальном листе основных показателей состояния пациента («температурном» листе, рис. 1) врач отмечает кривые температуры и частоты пульса, графическое изображение артериального давления, число дыхательных движений, сатурацию, массу тела пациента и, при необходимости, количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез), а также сведения о частоте дефекации и производимой гигиенической ванне. В настоящее время в дополнение к листу основных показателей состояние пациента ведётся таблица, отражающая основные показатели состояния пациента в системе ЕМИАС.
В листе назначений перечисляются все лечебные назначения, в частности, этиологические, патогенетические и симптоматические средства лечения.
Рисунок 1. Лист наблюдения пациента
XVIII. Этапный эпикриз
Оформляется каждые 10 дней пребывания пациента в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния пациента или при выявлении новых симптомов и результатов обследования, существенно меняющих представление врача о клиническом диагнозе. В нём приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого пациент находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения пациента. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторных и инструментальных исследований пациента с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, ультразвуковых, рентгенологических, МРТ, КТ и прочих параметров, выявленных у пациента за прошедший период с их интерпретацией. Описываются все имевшие место побочные эффекты применявшейся на данном этапе терапии.
На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и её эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования пациента.
В случае ухудшения состояния пациента приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективность или неадекватность назначенной терапии и т. п.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследования пациента, а также план дальнейшего лечения.
В течение 3 дней после поступления пациента в стационар, каждые 7 дней пребывания пациента в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния пациента или при выявлении новых симптомов и результатов обследования, существенно меняющих представление врача о клиническом диагнозе пациент осматривается зав. отделением (профессором, доцентом или ассистентом – при наличии кафедры вуза на базе ЛПУ), согласовывается дальнейшая лечебная тактика, план ведения и обследования с оформлением соответствующей медицинской документации.