Приложение 11 Форма ведения истории болезни «Экстренного» хирургического пациента

Заполнение истории болезни производится по стандарту представленной схемы истории болезни (см. выше) с учётом определенных особенностей, которые определяются при обучении на кафедрах хирургии: общей хирургии, факультетской, госпитальной (3-6 курсы).

Экстренное поступление: 1.Да 2.Нет

Срок доставки: 1.До 6 час 2.От 7 до 24 час 3.Более 24 час

Лекарственная непереносимость (данные о лекарственной непереносимости выносится на титульный лист истории болезни с подписью лечащего врача)

Медикамент	Побочное действие
Наименование медикамента	1.Непереносимость
Наименование медикамента	2. Аллергическая реакция

Диагноз при поступлении:

Вид транспортировки: 1.На каталке 2.На кресле 3.Может идти

Отделение 1.Приёмное 2. Терапия 3. Хирургия 4. Гинекология 5. Неврология 6. Травма 7. Урология 8. Реан. 9. Оперблок

Причина отказа: 1. Не показано 2. Не по профилю 3. Нет мест 4. Отказ пациента

Фамилия врача

Первичный осмотр пациента в приёмном отделении

Дд/мм/гггг «--------»------------------20—г час----------мин-----------

1.Жалобы

2.Основные данные анамнеза

3.Основные клинические симптомы заболевания

4.Данные физикального обследования по системам

5.Лабораторные и инструментальные данные

6.Заключение о диагнозе и тактике

В описании состояния больного обязательно отражаются данные хирургического статуса отдельным разделом истории болезни Status localis.

Примечание:

В истории болезни «Экстренного» хирургического пациента

обязательно фиксируется определение группы крови и резус-фактора.

Группа крови и резус-фактор выносятся на титульный истории болезни с подписью врача, проводившего определение.

Фамилия, имя, отчество врача

ОСМОТР СТАРШИМ ДЕЖУРНЫМ ХИРУРГОМ

(ЗАВЕДУЮЩИМ ОТДЕЛЕНИЕМ)

СОВМЕСТНО С АНЕСТЕЗИОЛОГОМ

(Производится сразу же после заполнения истории болезни в

приемном или хирургическом отделении).

ЦЕЛИ

1. Обеспечить неотложный осмотр экстренного пациента старшим хирургом и анестезиологом

2. Наметить план неотложного обследования пациента по дежурству

З. Обосновать необходимость консультации смежными специалистами

4. Определить хирургическую тактику и последовательность мероприятий: необходимость и продолжительность предоперационной подготовки, показания и характер предстоящей операции или консервативного лечения.

СХЕМА ЗАПИСИ

1. Изложить краткие данные из анамнеза и статуса.

2. Заключение:

а. Сформулировать диагноз (основного и сопутствующих

заболеваний)

б. Перечислить дополнительные неотложные диагностические мероприятия.

в. Определить хирургическую тактику: объём, место проведения и продолжительность необходимой предоперационной подготовки, характер экстренной операции или план ведения (консервативное лечение) по дежурству.

г. Определить степень операционно—анестезиологического риска и вид обезболивания.

НАЗНАЧЕНИЯ

1. Диета.

2. Положение пациента.

З. Лекарственная терапия с точными прописями

(отражает намеченный план ведения).

4. Анализы и другие неотложные мероприятия.

Подпись старшего дежурного хирурга.

КОНСИЛИУМ СО СМЕЖНЫМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ

(организуется при неясной патологии, особенно в случае

необходимости экстренной операции).

СХЕМА ЗАПИСИ

1.Жалобы

2.Основные данные анамнеза

3.Основные клинические симптомы заболевания

4.Данные физикального обследования специалистов

5.Лабораторные и инструментальные данные

6.Заключение о диагнозе и тактике

Подписи участников консилиума

ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР СТАРШИМ ДЕЖУРНЫМ ХИРУРГОМ

(ЗАВЕДУЮЩИМ ОТДЕЛЕНИЕМ) НЕПОСРЕДСТВЕННО ПЕРЕД

ОПЕРАЦИЕЙ

(если экстренной операции предшествовала предоперационная

подготовка).

а) Повторить формулировку диагноза.

6) Оценить эффективность предоперационной подготовки.

в) Обосновать показания и характер экстренной операции.

г) Определить степень операционно—анестезиологического риска и вид обезболивания.

Подпись старшего ответственного хирурга и анестезиолога

Протокол операции

дд/мм/гггг, часы от и до.

Указать время проведенной экстренной операции от начала заболевания и от момента поступления в клинику.

СХЕМА ЗАПИСИ:

1. Обезболивание

2.Доступ.

3.Ревизия.

4. Операционный диагноз.

5. План операции.

6. Ход операции.

7. Описание препарата.

Фамилии врачей и медицинских сестер операционной бригады

(подпись оперирующего хирурга)

ТЕЧЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ

Дд/мм/гггг 1.Параметры гемодинамики.

часы 2.Эффект премедикации.

3.Индукция в наркоз (препарат, доза).

4.Интубация (попытка трубка, технические трудности).

5.Основной период (анестетик, препараты, дозы)

6.Релаксация (препарат, дозы).

7.Вентиляция (ручная, автоматическая, аппарат).

8.Параметры гемодинамики, мониторное наблюдение.

9.Экстубация или перевод на пролонгированную ИВЛ

(обоснование)

10.Обоснование перевода в отделение интенсивное терапии или хирургическое отделение.

Подпись анестезиолога.