Дневники послеоперационного периода по дежурству (после экстренной операции)

I-вариант - Пациент доставлен из операционной в отделение интенсивной терапии (см. форму ведения истории болезни в отделении интенсивной терапии).

II-вариант – Пациент доставлен в хирургическое отделение послеоперационную или обычную палату).

Схема записи (делается дежурным врачом по согласованию со старшим хирургом):

Дд/мм/гггг, часы

1.Жалобы

2. Общее состояние, степень пробуждения после операции.

3.Общий доступ (кратко): сердечно-сосудистая система, дыхательная система и др.

4.Хирургический статус: органы, системы, состояние повязок, функционирование дренажей

5.Назначения: диета, режим, лекарственная терапия, анализы

Подпись дежурного врача.

Примечание: в зависимости от тяжести состояния за пациентом устанавливается динамическое наблюдение. Последняя запись, отражающая концепцию дежурной бригады, проводится перед сдачей дежурства на утренней конференции.

Дневники ведения пациента в послеоперационном периоде палатным врачом

I вариант - пациент находится в обычной палате хирургического

отделения.

Дд/мм/гггг

Часы, день после операции

Температура тела

Утро— Вечер

1. Жалобы.

2. Общее состояние пациента (по основным системам).

3. Хирургический статус - состояние органов системы, повязка, функционирование дренажей и т.д.

4.Основные лабораторные данные (их динамика)

5.Перевязка - детальные данные о послеоперационной ране, снятие швов, характер заживления. Состояние послеоперационного шва и т.д.

Подпись лечащего врача.

НАЗНАЧЕНИЯ:

1. Диета

2.Режим

3.Лекарственная терапия

4. Необходимое обследование

5.Анализы

II вариант-тяжёлый пациент помещён в послеоперационную палату

хирургического отделения

Дд/мм/гггг, часы ------- день после операции

Температура тела

Утро— Вечер

1. Жалобы.

2. Общее состояние.

3. Физикальные данные (по основным системам).

4. Хирургический статус - состояние органов системы, повязка, функционирование дренажей и т.д.

5. План ведения: лечение и профилактика основных нарушений с учетом синдромной диагностики; лечение сердечно-сосудистых, дыхательных нарушений, коррекция волемических расстройств, кислотно—щелочного равновесия, парентеральное питание, антибактериальная терапия и др.

6. Назначения должны отражать план ведения, диету, положение пациента, лекарственную терапию с указанием дозировок и путей введения, мероприятия по уходу за дренажами, анализы и другие диагностические мероприятия.

Подпись лечащего врача

Примечание:

1. Лечащий врач обязан сделать все дополнения в историю болезни, записанную дежурным врачом.

2. Дневники должны отражать динамику течения послеоперационного периода - общего состояния, хирургического статуса, лабораторных показателей.

3. Характер произведенной операции и тяжесть состояния пациента могут потребовать повторных записей дневников в течение дня и передачи пациента под наблюдение дежурных хирургов с отметкой об этом в истории болезни и дневнике клиники.

4. В температурном листе должны быть отражены основные методы ведения пациента - диагностические и лечебные мероприятия, а также наиболее важные функциональные показатели.