- •Введение
- •Основные разделы учебной истории болезни
- •I. Титульный лист
- •II. Паспортная часть
- •Расспрос пациента
- •III. Жалобы на момент осмотра/при поступлении
- •IV. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
- •V. История жизни (Anamnesis vitae)
- •VI. Наследственность
- •VII. Настоящее состояние (Status praesens) общий осмотр
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочеотделения
- •Эндокринная система этот раздел в полном объёме описывается студентами после прохождения курса эндокринологии
- •Нервная система и органы чувств
- •V Тройничный нерв
- •VIII - Слуховой нерв (улитковый и преддверный нервы)
- •VIII. Психический статус
- •IX. Предварительный диагноз и его обоснование
- •X. План обследования
- •XI. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
- •Хii. Этапный клинический диагноз и его обоснование
- •XIII. Дифференциальный диагноз
- •XIV. Этиология и патогенез
- •XV. План лечения и его обоснование
- •XVI. Дневники
- •XVII. Лист основных показателей состояния пациента и лист назначений
- •XVIII. Этапный эпикриз
- •XIX. Прогноз
- •XX. Консилиум
- •XXI. Заключительный клинический диагноз
- •XXII. Эпикриз
- •XXIII. Список литературы
- •Внешний вид титульного листа истории болезни лечебного учреждения
- •Документация в истории болезни, отражающая канал поступления пациента:
- •Приложение 6
- •Приложение 7
- •Приложение 8 Осмотр опорно-двигательной системы
- •Приложение 9
- •Особенности формулировки диагноза в кардиологии
- •Особенности формулировки диагнозов в нефрологии
- •III. Структура и примеры формулировок диагнозов в пульмонологии в клиническом диагнозе у больных с хобл необходимо указание:
- •При формулировке клинического диагноза «Бронхиальная астма» (ба) необходимо указывать:
- •IV. Структура и примеры формулировок диагнозов в гепатологии
- •При формулировке диагноза «Цирроз печени» обязательно знать:
- •V. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в гастроэнтерологии
- •VI. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в ревматологии
- •VII. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов при патологии периферических сосудов
- •VIII. Особенности формулировки диагнозов при онкологической патологии
- •0 Стадия
- •I стадия
- •II стадия
- •III стадия
- •IV стадия
- •IX. Особенности формулировки диагнозов у пациентов отделения интенсивной терапии
- •Оценка по шкале Apache II
- •Приложение 10 Категории расхождения диагнозов
- •Приложение 11 Форма ведения истории болезни «Экстренного» хирургического пациента
- •Первичный осмотр пациента в приёмном отделении
- •Дневники послеоперационного периода по дежурству (после экстренной операции)
- •Дневники ведения пациента в послеоперационном периоде палатным врачом
- •I вариант - пациент находится в обычной палате хирургического
- •II вариант-тяжёлый пациент помещён в послеоперационную палату
- •Дневники ведения пациента с острым хирургическим заболеванием, требующим динамического наблюдения
- •Дневники ведения пациента после стихания острых явлений
- •Приложение 12
- •Форма ведения истории болезни
- •«Планового» хирургического пациента
- •Особенности и детализация оформления и формы ведения изучаются на кафедрах общей хирургии, факультетской и госпитальной хирургии
- •2.Паллиативное 3.Симптоматическое лечение
- •Первичный осмотр пациента в приёмном отделении
- •Результаты специальных исследований
- •Дневники
- •Осмотр анестезиолога
- •Форма записи дневников при последующем ведении послеоперационного периода
- •Направление на клинико-экспертную комиссию
- •Дневник в день выписки пациента из стационара выписной эпикриз
- •Литература
IX. Особенности формулировки диагнозов у пациентов отделения интенсивной терапии
Для отслеживания состояния пациента во время лечения в отделении интенсивной терапии, используется шкала SOFA. Она позволяет определить наличие и степень выраженности недостаточности органов и их систем: дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной системы, печени, почек, системы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (Таблица 41).
Таблица 41. Шкала Sequential Organ Failure Assessment (SOFA, Vincent JL, 1996)
Шкала SOFA |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
Дыхание РаО2/FiO2, мм рт. ст. |
Более 400 |
Менее 400 |
Менее 300 |
Менее 200 с респираторной поддержкой |
Менее 100 с респираторной поддержкой |
Тромбоциты, х103/мм3 |
Более 150 |
Менее 150 |
Менее 100 |
Менее 50 |
Менее 20 |
Печень Билирубин, мкмоль/л
|
20 |
20-30 |
33-101 |
102-204 |
>204 |
Сердечно-сосудистая Гипотензия |
АД ср. более 70 мм рт.ст |
АД ср. менее 70 мм рт.ст |
Допамин менее 5, или добутамин (любая доза) |
Допамин 5-15, или адреналин <0,1 , или норадреналин <0,1 |
Допамин >15, или адреналин >0,1, или норадреналин >0,1 |
ЦНС Шкалы комы Глазго (Таблица 41) |
15 |
13-14 |
10-12 |
6-9 |
<6 |
Почки Креатинин, мг/дл, мкмоль/л |
Менее 1,2 (110) |
1,2-1,9 (110-170) |
2,0-3,4 (171-299) |
3,5-4,9 300-440 |
Более 4,9 (440) |
Примечание.
Минимальное значение SOFA=0
Максимальное значение SOFA=24
Чем больше баллов у отдельного органа (системы), тем более выражена его дисфункция.
Чем больше общее число баллов по шкале SOFA, тем более выражена полиорганная недостаточность.
Таблица 42. Шкала комы Глазго
Открывание глаз |
Речевая реакция |
Двигательная реакция |
1- нет |
1 - нет |
1 - нет |
2 - на боль |
2 - стоны или вздохи, речи нет |
2 - разгибание на боль |
3 - на звук |
3 - раздельные слова |
3 - сгибание на боль |
4 – спонтанное |
4 - фразовая речь |
4 - отдергивание на боль |
|
5 - развернутая речь |
5 - локализация боли |
|
|
6 - выполнение инструкций |
Баллы суммируются. Возможный результат от 3 до 15.
15 баллов – ясное сознание
13–14 баллов – умеренное оглушение
11–12 баллов – глубокое оглушение
9–10 баллов – сопор
7–8 баллов – умеренная кома
4–6 балла – глубокая кома
3 балла – терминальная кома
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния II) — это шкала, позволяющая оценить степень тяжести состояния у взрослых. Классификация основана на результатах 12 рутинных измерений показателей жизнедеятельности и физиологических показателей. Результат оценки по шкале APACHE II имеет существенное прогностическое значение у пациентов, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии: чем больше баллов, тем хуже прогноз (тяжелее заболевание и выше риск смерти, Таблица 43).
Таблица 43. Интегральная система оценки тяжести состояния Apache II
Показатель |
Значение |
||||||||
+4 |
+3 |
+2 |
+1 |
0 |
+1 |
+2 |
+3 |
+4 |
|
Температура (ректальная), 0С |
>=41 |
39-40,9 |
- |
38,5—38,9 |
36-38,4 |
34-35,9 |
32,2-32,9 |
30-31,9 |
<=29,9 |
Среднее АД, мм. рт. ст. ((АДср=2АДдиаст+АДсист)/3) |
>=160 |
130-159 |
110-129 |
- |
70-109 |
- |
50-69 |
- |
<=49 |
ЧСС (1/мин.) |
>=180 |
140-179 |
110-139 |
- |
70-109 |
- |
55-69 |
40-54 |
<=39 |
ЧДД (1/мин.) |
>=50 |
35-49 |
- |
25-34 |
12-24 |
10-11 |
6-9 |
- |
<=5 |
Оксигенация, мм. рт. ст. FiO2>=50%, то А-аDO2= (FiO2x713)-PaCO2-PaO2или FiO2<50%, учитывать только PaO2 |
>=500 |
350-499 |
200-349 |
- |
<200
>70 |
61-70 |
- |
55-60 |
<55 |
PH артериальной крови (артериальные газы крови-АГК) |
>=7,7 |
7,6-7,69 |
- |
7,5-7,59 |
7,33-7,49 |
- |
7,25-7,32 |
7,15-7,24 |
<7,15 |
HCO3- сыворотки, ммоль/л (при отсутствии АГК) |
>=52 |
41-51,9 |
- |
32-40,9 |
22-31,9 |
- |
18-21,9 |
15-17,9 |
<15 |
Nа*сыворотки, ммоль/л |
>=180 |
160-179 |
155-159 |
150-154 |
130-149 |
- |
120-129 |
111-119 |
<110 |
К* сыворотки, ммоль/л |
>=7 |
6-6,9 |
- |
5,5-5,9 |
3,5-5,4 |
3-3,4 |
2,5-2,9 |
- |
<2,5 |
Креатинин сыворотки, мг/100 |
>=3,5 |
2-3,4 |
1,5-1,9 |
- |
0,6-1,4 |
- |
<0,6 |
- |
- |
Гематокрит, % |
>=60 |
- |
50-59,9 |
46-49,9 |
30-45,9 |
- |
20-29,9 |
- |
<20 |
Лейкоциты,/мм3х1000 клеток |
>=40 |
- |
20-39,9 |
15-19,9 |
3-14,9 |
- |
1-2,9 |
- |
<1 |
Неврологический статус по шкале комы Глазго |
3 |
4-6 |
7-9 |
13-15 |
- |
- |
- |
- |
- |