ди мМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА Минздрава России

(ФГАОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России)

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические указания для студентов III—VI курсов

медицинских вузов

Под редакцией Е.В. Резник, А.В. Струтынского, С.Г. Шаповальянца, А.К. Журавлева, А.С. Дворникова

Москва 2022 г.

Схема истории болезни. Методические указания для студентов медицинских вузов. Под редакцией Е.В. Резник, А.В. Струтынского, С.Г. Шаповальянца, А.К. Журавлева, А.С. Дворникова. М.: РНИМУ имени Н.И. Пирогова, 2022, 162 с.

Схема истории болезни рекомендуется в качестве учебного методического пособия для самостоятельной работы студентов III-VI курсов медицинских вузов, а также ординаторов по специальностям терапия, кардиология, гастроэнтерология, хирургия, семейная медицина и др.

Схема разработана на основе коллективного опыта преподавания на кафедрах пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, госпитальной терапии имени академика Г.И. Сторожакова лечебного факультета, дерматовенерологии имени академика Ю.К. Скрипкина ЛФ, неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета, психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета, эндокринологии, онкологии и лучевой терапии ЛФ, урологии и андрологии лечебного факультета, акушерства и гинекологии, госпитальной хирургии №2 лечебного факультета, кафедре оториноларингологии имени академика Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России, а также кафедре травматологии и ортопедии ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов и ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека имени А.П. Авцына»,

Составители:

Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета: заведующий кафедрой, д.м.н. Е.В. Резник, Почётный профессор, д.м.н. А.В. Струтынский, профессора: д.м.н. А.К. Журавлев, д.м.н. А.П. Баранов, д.м.н. Л.В. Лучихина, д.м.н. В.А. Годило-Годлевский; доценты: к.м.н. П.А. Могутова, к.м.н. Е.Н. Банзелюк, к.м.н. Б.М. Кочетков, к.м.н. Ю.Ю. Голубев, к.м.н. И.С. Родюкова, к.м.н. А.В. Панченко, к.м.н. О.И. Костюкевич, к.м.н. Т.В. Апарина; ассистенты: к.м.н. Столбова С.К., к.м.н. А.А. Баранова, А.Р. Луценко, М.С. Комиссарова, В.В. Вилов.

Кафедра госпитальной терапии имени академика Г.И. Сторожакова лечебного факультета: заведующий кафедрой, профессор, д.м.н. И.Г. Никитин; доцент, к.м.н. В.В. Лялина; доцент, к.м.н. И.Е. Байкова.

Кафедра госпитальной хирургии №2 лечебного факультета, заведующий кафедрой, профессор, д.м.н. С.Г. Шаповальянц, доцент, к.м.н. А.А. Линденберг.

Кафедра дерматовенерологии имени академика Ю.К. Скрипкина лечебного факультета: заведующий кафедрой, профессор, д.м.н. А.С. Дворников, к.м.н., доцент Т.А. Гайдина, к.м.н., доцент П.А. Скрипкина.

Кафедра эндокринологии: заведующий кафедрой, профессор, д.м.н. Т.Ю. Демидова.

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета: д.м.н., профессор Е.И. Чуканова, доцент, к.м.н. А.С. Чуканова.

Кафедра онкологии и лучевой терапии лечебного факультета: заведующий кафедрой, профессор, академик РАН, д.м.н. И.С. Стилиди, к.м.н., доцент Н.В. Лепкова.

Кафедра оториноларингологии имени академика Б.С. Преображенского лечебного факультета: профессор, д.м.н. М.М. Магомедов.

Кафедра урологии и андрологии лечебного факультета: заведующий кафедрой, д.м.н. С.В. Котов.

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета: заведующий кафедрой, профессор, д.м.н. Ю.Э. Доброхотова.

Кафедра психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета: профессор, к.м.н. О.Ф. Панкова, доцент, к.м.н. А.Я. Басова.

Кафедра травматологии и ортопедии Медицинского института ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов: заведующий кафедрой, д.м.н., член-корр. РАН Н.В. Загородний, доцент кафедры, к.м.н. Р.Н. Алиев, доцент кафедры М.А. Панин, доцент кафедры Д.А. Ананьин.

Директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека имени А.П. Авцына», заведующая патологоанатомическим отделением ГБУЗ ГКБ№31 д.м.н., профессор Л.М. Михалева

Вид издания и название рукописи: учебное методическое пособие «Схема истории болезни», предназначенное для самостоятельной работы студентов III-VI курсов медицинских вузов, ординаторов, обучающее качественно обследовать пациента и грамотно оформлять свои наблюдения, предназначенное для помощи в формировании алгоритма физикального обследования пациентов и формулировке диагноза.

Рецензенты:

В.Н. Ларина, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России,

А.В. Аксенова, д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии имени академика А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АВ-блокада - атриовентрикулярная блокада

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

БА - бронхиальная астма

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВРВ - варикозное расширение вен

ГБ - гипертоническая болезнь

ГК - гипертонический криз

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЕМИАС-единая медицинская информационно-аналитическая система

ЕОК/ЕОАГ - Европейское общество кардиологов/Европейское общество артериальной гипертонии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКЧ - индекс курящего человека

ИМТ - индекс массы тела

КАГ - коронароангиография

КТ - компьютерная томография

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛППП – липопротеиды промежуточной плотности

ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности

МКБ - международная классификация болезней

МНО - международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

МЭС - медико-экономический стандарт

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК-острое нарушение мозгового кровообращения

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОХС - общий холестерин

ОЦК - объём циркулирующей крови

ОФВ1- объём форсированного выдоха

ПАВ – психоактивное вещество

ПОМ - поражение органов-мишеней

ППТ - площадь поверхности тела

РМОАГ - Российское медицинское общество артериальной гипертензии

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СМП - скорая медицинская помощь

СН - сердечная недостаточность

СНЯ - серьёзные нежелательные (побочные) явления (SAE - serious adverse effect)

ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание

ТБАП - транслюминальная баллонная ангиопластика

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТЭЛА - тромбэмболия лёгочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость лёгких

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ФР - фактор риска

ХАН - хроническая артериальная недостаточность

ХБП - хроническая болезнь почек

ХЗВ-хроническое заболевание вен

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХО-КГ - эхокардиография

CKD-EPI - ChronicKidneyDiseaseEpidemiology Collaboration

ESC - European society of cardiology/

ESH - European society of hypertension

HbA1с - гликированный гемоглобин

HBV - вирусный гепатит В

HCV - вирусный гепатит С

HDV - вирусный гепатит D

MDRD - Modification of Diet in Renal Disease

MELD - Model for End-stage Liver Disease

NSTEMI - инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST

STEMI- инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST

NYHA - New York Heart Association

РаСО₂ - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

РаО₂ - парциальное давление кислорода в артериальной крови

SAE - serious adverse effect

SCORE - Systemic coronary risk evaluation

Введение

История болезни — это важнейший медицинский и юридический документ, в котором содержатся все необходимые сведения о пациенте, развитии и проявлениях его заболевания, этиологических и патогенетических факторах, способствующих возникновению и прогрессированию заболевания, о результатах клинического, лабораторного и инструментального обследования пациента, диагностической концепции, ее обосновании, исключении других заболеваний (дифференциальная диагностика) со схожей клинической симптоматикой, а также проводившейся терапии и ее эффективности на различных этапах течения заболевания.

В историях болезни, как в капле воды, отражается всё многообразие индивидуального течения заболевания внутренних органов, подробное описание которого не найти в традиционной учебной и научной литературе. Поэтому известный русский терапевт М.Я. Мудров высоко ценил историю болезни и писал: «Я имею истории болезни всех моих больных. Все написаны моею рукой, написаны не дома, а при самих постелях больных. Сие сокровище для меня дороже моей библиотеки. Печатные книги везде найти можно, а истории болезни — нигде».

Непросто научиться хорошо, на высоком профессиональном уровне обследовать пациента и оформлять свои наблюдения в виде клинической истории болезни.

Для быстрого овладения этим важнейшим профессиональным навыком разработана настоящая схема истории болезни.

Схема истории болезни определяет последовательность обследования пациента методами расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, т.е. является своеобразным алгоритмом действий студента, ординатора, врача у постели пациента.

Важной особенностью данной схемы является то, что она может быть использована для самостоятельной работы с пациентом практически на всех кафедрах терапевтического и хирургического профиля.

Строгое соблюдение представленной в схеме последовательности действий - важнейшее условие овладения основами врачебной диагностической техники.

Основные разделы учебной истории болезни

1. Титульный лист

2. Паспортные данные

3. Жалобы

4. История (анамнез) заболевания

5. История (анамнез) жизни

6. Наследственность

7. Настоящее состояние

8. Психический статус

9. Предварительный диагноз

10. План обследования

11. Лабораторные и инструментальные методы исследования, консультации

12. Этапный клинический диагноз, его обоснование

13. Дифференциальный диагноз

14. Этиология и патогенез

15. План лечения

16. Дневники

17. Лист основных показателей состояния пациента

XVIII. Этапный эпикриз

XIX. Прогноз

XX. Консилиум

XXI. Заключительный клинический диагноз

ХХII Эпикриз

XXIII. Список литературы

XXIV. Приложения

Приложение 1. Титульный лист лечебной истории болезни

Приложение 2. Документация, отражающая канал поступления пациента

Приложение 3. Листок нетрудоспособности

Приложение 4. Справка «О временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища болезни, карантине, и прочих причинах отсутствия ребёнка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение (ф.095у)

Приложение 5. Серьёзные нежелательные (побочные) явления (СНЯ, serious adverse effect - SAE)

Приложение 6. Особенности сбора анамнеза у дерматологического больного

Приложение 7. Дополнительные методы обследования кожного покрова и видимых слизистых дерматологических пациентов

Приложение 8. Осмотр опорно-двигательной системы

Приложение 9. Формулировка диагноза

Приложение 10. Категории расхождения диагнозов

Приложение 11. Форма ведения истории болезни «Экстренного» хирургического пациента

Приложение 12. Форма ведения истории болезни «Планового» хирургического пациента

Список рисунков к схеме истории болезни

Лист наблюдения пациента.

Бристольская шкала форм кала (Lewis S.J., Heaton K.W., 1997)

Список таблиц к схеме истории болезни

Таблица 1. Классификация офисных показателей АД и определение степени артериальной гипертензии (АГ; РМОАГ, 2019; ESC/ESH 2018)

Таблица 2. Оценка сердечно-сосудистого риска у больных с АГ (ESC/ESH, 2016)

Таблица 3. Определение индивидуальных целевых уровней (значений) гликированного гемоглобина (ESC, 2019)

Таблица 4. Классификация степеней ожирения (ВОЗ, 1997)

Таблица 5. Типы дислипидемий по ВОЗ (D. Fredrickson, 1970)

Таблица 6. Критерии диагностики наиболее атерогенных типов дислипидемий по ВОЗ (D. Fredrickson, 1970)

Таблица 7. Cтадии хронической сердечной недостаточности (Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, 1935)

Таблица 8. Функциональные классы ХСН (NYHA, 1964)

Таблица 9. Классификация и диагностика ХСН (ESC, 2021)

Таблица 10. Шкала оценки тяжести симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий Европейской ассоциации ритма сердца (EHRA)

Таблица 11. Шкала CHA2DS2VASC для оценки риска тромбоэмболических осложнений и инсульта при фибрилляции предсердий (ESC, 2010)

Таблица 12. Оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED (Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, 2010)

Таблица 13. Стадии хронической болезни почек (ХБП, Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ, 2021, КDIGO, 2012)

Таблица 14. Маркеры повреждения почек, наличие которых необходимо учитывать при диагностике ХБП (КDIGO, 2012)

Таблица 15. Уровни альбуминурии (КDIGO, 2012)

Таблица 16. Критерии диагностики ОПП

Таблица 17. Критерии диагностики ОПП

Таблица 18. Клинико-лабораторные признаки 2 основных фенотипов ХОБЛ (Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ, 2021)

Таблица 19. Классификация ХОБЛ по данным спирометрии.

Таблица 20. Классификация ХОБЛ (GOLD, 2011)

Таблица 21. Оценка одышки по шкале Британского медицинского совета (MRC)

Таблица 22. Оценочный тест ХОБЛ (COPD Assessment Test - CAT)

Таблица 23. Клинический опросник по ХОБЛ (CCQ)

Таблица 24. Классические признаки, характеризующие обострение ХОБЛ, предложенные N. Anthonisen, 1987 г.

Таблица 25. Классификация аутоиммунного гепатита. (Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита, РГА, 2013; EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis, 2015)

Таблица 26. Этиология цирроза печени (Mark Feldman et al.).

Таблица 27. Классификация цирроза печени по степени тяжести по С.Г. Чайлд — Р.Н.Пью, 1964 (С.Г. Чайлд — Д.Г.Тюркотта — Р..Н.Пью, 1972; С.G.Child-R.N.Pugh, 1964, C.G.Child-J.G.Turcotte-R.N.Pugh, 1972)

Таблица 28. Классификация варикозных вен пищевода по степени выраженности (Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени, 2016).

Таблица 29. Классификация асцита (IAC, 2003, в модификации)

Таблица 30. Стадии печеночной энцефалопатии (Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени, 2016).

Таблица 31. Классификация инфицированных асцитов (по P. Gines, 2005).

Таблица 32. Классификация рефлюкс-эзофагита (10-й Всемирный съезд гастроэнтерологов, Los Angeles, 1994)

Таблица 33. Клинико-лабораторные для определения тяжести кровопотери при гастродуоденальных кровотечениях (А.И. Горбашко, 1974)

Таблица 34. Классификация хронического панкреатита (Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ, 2020)

Таблица 35. Формулировка диагноза ревматологического заболевания на примере ревматоидного артрита

Таблица 36. Формулировка диагноза подагры

Таблица 37. Классификация хронической артериальной недостаточности (ХАН, R. Fontaine, 1964, в модификации А.В.Покровского, 1979).

Таблица 38. Классификация хронических заболеваний вен СЕАР 2020

Таблица 39. Международная классификация злокачественных образований по TNM (П.Денуа, 1943-1952, 8 редакция, 2017)

Таблица 40. Стадии злокачественного образования

Таблица 41. Шкала Sequential Organ Failure Assessment (SOFA, Vincent JL, 1996)

Таблица 42. Шкала комы Глазго

Таблица 43. Интегральная система оценки тяжести состояния Apache II (Knaus et al., 1981)

Таблица 44. Критерии диагностики сепсиса и классификация ACCP/SCCM, 2016