nevra_esche_ekzamen

34.Менингеальные симптомы у детей. Методика исследования. Заболевания, сопровождающиеся менингеальными симптомами. (БАРСЕГЯН)

Менингеальный синдром

- симптомокомплекс, пораж мягкой и паутинной оболочек Гол.М из-за ↑ ВЧД, воспал / токсич.поражения / опухоли, субарахноид.кровоизлияния. В основе синдрома - раздражение рецепторов сосудов оболочек, хориоидальных сплетений, чувств.окончаний 5, 10 ЧН, симпат.волокон.

*общемозговые симптомы: гол.боль, рвота, нарушения сознания и некоторые психич.расстройства

*оболочечные симптомы: общая гиперестезия, реактивные болевые феномены (болезненность при перкуссии черепа, скуловой дуги, при надавливании на гл.яблоки), мышечно-тонические (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа)

Ксиндрому относятся:

Наиболее постоянные менингеальные симптомы: сочетания гол.боли, рвоты, гиперестезии с ригидностью затыл.м, с с-мами Кернига, Брудзинского. У детей до 3 лет «полный» менингеальный синдром - редок, даже при тяжелых гнойных менингитах, поэтому важна своевременная оценка у детей оболочечного генеза гол.боли, рвоты при минимально выраженных ригидности затылочных мышц и симптоме Кернига. Менингеальный синдром является показанием для люмбальной пункции, и при отсутствии изменений в ликворе является проявлением менингизма

Заболевания, сопровождающиеся менингеальными симптомами

менингококковая инфекция, лептоспироз, эпидемический паротит, грипп, пищевые токсикоинфекции, туберкулез, другие первичные и вторичные менингиты, объемный процесс головного мозга (травма, опухоль), субарахноидальное кровоизлияние

3.Клинико-лабораторное обследование:

●общий осмотр и объективное обследование

●лаб: (сахар крови, газы крови, мочевина, при коме неясной этиологии - алкоголь и др. токсикологич.анализы, ацетон мочи, осмолярность, лактат, электролиты, лейкоцитоз и др.)

●инструментально (люмбальная пункция, эхоэнцефалоскопия, КТ, ЯМР - при подозрении интракраниальную патологию, ЭЭГ - при диагностике смерти мозга)

Артериальный круг головного мозга - виллизиев круг - формируется за счет анастомоза задней мозговой и задней соединительной артерий с обеих сторон и анастомоза двух передних мозговых артерий с помощью передней соединительной артерии.

Кровоснабжение сосудистого сплетения бокового желудочка обеспечивают передняя артерия сосудистого сплетения (ветвь внутренней сонной артерии) и задняя артерия сосудистого сплетения (ветвь задней мозговой артерии). Артерии, составляющие виллизиев круг, образуют десятки тонких центральных (перфорирующих) ветвей, которые проникают в мозг через переднее продырявленное вещество вблизи перекреста зрительных нервов и через заднее продырявленное вещество позади сосцевидных тел.

Короткие центральные ветви берут начало от всех артерий виллизиева круга, а также от двух артерий сосудистых сплетений

иобеспечивают кровоснабжение зрительного нерва, перекреста зрительных нервов, зрительного проводящего пути и гипоталамуса. Длинные центральные ветви начинаются от трех мозговых артерий и кровоснабжают таламус, полосатое тело

ивнутреннюю капсулу. К ним относят также артериальные ветви полосатого тела (чечевицеобразно-полосатые артерии), отходящие от передней и средней мозговых артерий.

1. Передняя мозговая артерия. Передняя мозговая артерия проходит на медиальную поверхность полушарий головного мозга над перекрестом зрительных нервов. Затем она огибает колено мозолистого тела. Вблизи передней соединительной артерии передняя мозговая артерия отдает ветвь, образуя медиальную артерию полосатого тела, также известную как возвратная артерия Гюбнера. Функция этой артерии - кровоснабжение внутренней капсулы и головки полосатого тела. Корковые ветви передней мозговой артерии кровоснабжают медиальную поверхность полушарий мозга на уровне теменно-затылочного борозды. Ветви этой артерии пересекаются в области лобной и латеральной поверхностей полушарий мозга.

2. Средняя мозговая артерия. Средняя мозговая артерия - наиболее крупная из ветвей внутренней сонной артерии, принимающая 60-80 % ее кровотока. Отходя от внутренней сонной артерии, средняя мозговая артерия сразу же отдает центральные ветви, а затем в глубине латеральной борозды направляется к поверхности островка мозга, где разветвляется на верхнюю и нижнюю части. Верхние ветви обеспечивают кровоснабжение лобной и теменной долей, а нижние - теменной и височной долей, а также средней части зрительной лучистости. Названия ветвей средней мозговой артерии и кровоснабжаемых ими отделов указаны в таблице ниже. Средняя мозговая артерия кровоснабжает 2/3 латеральной поверхности мозга. В состав центральных ветвей средней мозговой артерии входят латеральные артерии полосатого тела, кровоснабжающие полосатое тело, внутреннюю капсулу и таламус. Окклюзия одной из латеральных артерий полосатого тела приводит к развитию классических проявлений инсульта («чистой» моторной гемиплегии). В этом случае происходит повреждение корково-спинномозгового проводящего пути в задней ножке внутренней капсулы, вызывающее контралатеральную гемиплегию (паралич мышц верхней и нижней конечностей, а также нижней части лица на стороне, противоположной поражению).

3. Задняя мозговая артерия. Две задние мозговые артерии - конечные ветви основной артерии. Недалеко от места отхождения от основной артерии задняя мозговая артерия разделяется и образует ветви, направляющиеся к среднему мозгу, заднюю артерию сосудистого сплетения, кровоснабжающую сосудистое сплетение бокового желудочка, а также центральные ветви, проходящие через заднее продырявленное вещество. Затем задняя мозговая артерия огибает средний мозг в сопровождении зрительного проводящего пути и обеспечивает снабжение кровью валика мозолистого тела, а также затылочной и теменной долей. Центральные перфорирующие ветви задней мозговой артерии - таламоперфорирующие и таламо-коленчатые артерии - обеспечивают кровоснабжение таламуса, субталамического ядра и зрительной лучистости.

Кровоснабжение задних отделов мозга. Кровоснабжение ствола мозга и мозжечка осуществляют позвоночные и основные артерии, а также их ветви. Две позвоночные артерии отходят от подключичных артерий и поднимаются вертикально через поперечные отростки шести верхних шейных позвонков, а затем через большое затылочное отверстие проникают в череп. В полости черепа правая и левая позвоночные артерии сливаются в области нижней границы варолиева моста, образуя основную артерию. Основная артерия направляется вверх в базилярной части варолиева моста и у его переднего края делится на две задние мозговые артерии. Ветви первого порядка, отходящие от позвоночных и основной артерий, обеспечивают кровоснабжение ствола мозга.

1.Ветви позвоночной артерии. Задняя нижняя мозжечковая артерия кровоснабжает боковые поверхности продолговатого мозга, а затем формирует ветви, идущие к мозжечку. Передняя и задняя спинномозговые артерии обеспечивают кровоснабжение вентральной и дорсальной частей продолговатого мозга соответственно, а затем направляются вниз через большое затылочное отверстие.

2.Ветви основной артерии. Передняя нижняя мозжечковая и верхняя мозжечковые артерии кровоснабжают боковые поверхности варолиева моста, а затем формирует ветви, идущие к мозжечку. Передняя нижняя мозжечковая артерия отдает ветвь, кровоснабжающую внутреннее ухо,- артерию лабиринта. Кровоснабжение медиальной части варолиева моста обеспечивают приблизительно 12 артерий варолиева моста. Кровоснабжение среднего мозга обеспечивают задние мозговые и задние соединительные артерии, посредством которых задние мозговые артерии образуют анастомоз с внутренней сонной артерией.

При нарушении кровотока в передней мозговой артерии наблюдаются:

•неравномерный контралатеральный гемипарез и контралатеральная гемигипестезия с преимущественным поражением ноги (верхний отдел центральной дольки) на противоположной очагу стороне. Парез руки быстрее восстанавливается, при классическом варианте отмечается монопарез и моногипестезия нижней конечности;

•на парализованной ноге могут отмечаться негрубые нарушения чувствительности;

•контралатеральные очагу хватательный и аксиальные рефлексы (растормаживаются подкорковые автоматизмы);

•гомолатеральная гемиатаксия (нарушение корковой коррекции движений по лобно-мостомозжечковому пути);

•гомолатеральная апраксия (корковые зоны праксиса и мозолистое тело), при монопарезе ноги может выявляться апраксия руки на той же стороне;

•изменение психики - так называемая лобная психика (апатоабулический, расторможенно-эйфорический или смешанный варианты);

•гиперкинезы мышц лица и руки (поражение переднего отдела хвостатого и чечевицеобразного ядер) гомолатерально;

•нарушение обоняния (обонятельный тракт) гомолатерально;

•расстройство мочеиспускания по центральному типу при двустороннем поражении.

При нарушении кровообращения в бассейне средней мозговой артерии наблюдаются следующие симптомы:

•контралатеральная очагу гемиплегия/гемипарез (равномерная при поражении глубоких ветвей средней мозговой артерии и неравномерная при закупорке корковых ветвей);

•контралатеральная очагу гемианестезия/гемигипестезия;

•угнетение сознания;

•поворот головы и взора в сторону очага (поражение адверсивного поля);

•моторная афазия (центр Брока лобной доли), сенсорная афазия (центр Вернике височной доли) или тотальная афазия;

•двусторонняя апраксия (при поражении нижнего полюса левой теменной доли);

•нарушение стереогноза, анозогнозия, нарушение схемы тела (верхние отделы правой теменной доли);

•контралатеральная гемианопсия.

37.Кровоснабжение головного мозга. Симптомы нарушений кровоснабжения в вертебрально-базилярной системе, бассейнах задней мозговой, базилярной, позвоночной, задней нижней мозжечковой артерий. (Борисова)

Кровоснабжение головного мозга обеспечивается двумя артериальными системами: каротидной (аа. carotids internus) и вертебральной (аа.vertebralis). Передняя соединительная артерия, две передние мозговые артерии, внутренняя сонная артерия, две задние соединительные артерии и две задние мозговые артерии образуют виллизиев круг. От передней мозговой артерии отходит медиальная артерия полосатого тела, которая направляется к передненижней части внутренней капсулы, а затем огибает мозолистое тело и обеспечивает кровоснабжение медиальной поверхности полушарий мозга на уровне теменно-затылочной борозды, перекрещиваясь на латеральной поверхности. Средняя мозговая артерия проходит в латеральной борозде и обеспечивает кровоснабжение 2/3 латеральной поверхности полушарий мозга. В состав центральных ветвей средней мозговой артерии входит латеральная артерия полосатого тела, кровоснабжающая верхний участок внутренней капсулы. Задняя мозговая артерия начинается от основной артерии и обеспечивает кровоснабжение валика мозолистого тела, а также затылочных и височных отделов коры полушарий. Позвоночные артерии проходят через большое затылочное отверстие и обеспечивают кровоснабжение спинного мозга, задненижней части мозжечка, продолговатого мозга. Затем позвоночные артерии объединяются и формируют основную артерию, которая кровоснабжает передненижние и верхние отделы мозжечка, варолиев мост, внутреннее ухо. После этого основная артерия, разделяясь, образует задние мозговые артерии.

Кровоснабжение передних отделов мозга. Кровоснабжение полушарий мозга осуществляют две внутренние сонные артерии и основная (базилярная) артерия. Внутренние каротидные артерии через крышу пещеристого синуса проникают в субарахноидальное пространство, где отдают три ветви: глазную артерию, заднюю соединительную артерию и переднюю

артерию сосудистого сплетения, а затем разделяются на переднюю и среднюю мозговые артерии. Основная артерия на верхней границе варолиева моста разделяется на две задние мозговые артерии. Артериальный круг головного мозга - виллизиев круг - формируется за счет анастомоза задней мозговой и задней соединительной артерий с обеих сторон и анастомоза двух передних мозговых артерий с помощью передней соединительной артерии. Кровоснабжение сосудистого сплетения бокового желудочка обеспечивают передняя артерия сосудистого сплетения (ветвь внутренней сонной артерии) и задняя артерия сосудистого сплетения (ветвь задней мозговой артерии). Артерии, составляющие виллизиев круг, образуют десятки тонких центральных (перфорирующих) ветвей, которые проникают в мозг через переднее продырявленное вещество вблизи перекреста зрительных нервов и через заднее продырявленное вещество позади сосцевидных тел.

Короткие центральные ветви берут начало от всех артерий виллизиева круга, а также от двух артерий сосудистых сплетений

иобеспечивают кровоснабжение зрительного нерва, перекреста зрительных нервов, зрительного проводящего пути и гипоталамуса. Длинные центральные ветви начинаются от трех мозговых артерий и кровоснабжают таламус, полосатое тело

ивнутреннюю капсулу. К ним относят также артериальные ветви полосатого тела (чечевицеобразно-полосатые артерии), отходящие от передней и средней мозговых артерий.

1. Передняя мозговая артерия. Передняя мозговая артерия проходит на медиальную поверхность полушарий головного мозга над перекрестом зрительных нервов. Затем она огибает колено мозолистого тела. Вблизи передней соединительной артерии передняя мозговая артерия отдает ветвь, образуя медиальную артерию полосатого тела, также известную как возвратная артерия Гюбнера. Функция этой артерии - кровоснабжение внутренней капсулы и головки полосатого тела. Корковые ветви передней мозговой артерии кровоснабжают медиальную поверхность полушарий мозга на уровне теменно-затылочного борозды. Ветви этой артерии пересекаются в области лобной и латеральной поверхностей полушарий мозга.

2. Средняя мозговая артерия. Средняя мозговая артерия - наиболее крупная из ветвей внутренней сонной артерии, принимающая 60-80 % ее кровотока. Отходя от внутренней сонной артерии, средняя мозговая артерия сразу же отдает центральные ветви, а затем в глубине латеральной борозды направляется к поверхности островка мозга, где разветвляется на верхнюю и нижнюю части. Верхние ветви обеспечивают кровоснабжение лобной и теменной долей, а нижние - теменной и височной долей, а также средней части зрительной лучистости. Названия ветвей средней мозговой артерии и кровоснабжаемых ими отделов указаны в таблице ниже. Средняя мозговая артерия кровоснабжает 2/3 латеральной поверхности мозга. В состав центральных ветвей средней мозговой артерии входят латеральные артерии полосатого тела, кровоснабжающие полосатое тело, внутреннюю капсулу и таламус. Окклюзия одной из латеральных артерий полосатого тела приводит к развитию классических проявлений инсульта («чистой» моторной гемиплегии). В этом случае происходит повреждение корково-спинномозгового проводящего пути в задней ножке внутренней капсулы, вызывающее контралатеральную гемиплегию (паралич мышц верхней и нижней конечностей, а также нижней части лица на стороне, противоположной поражению).

3. Задняя мозговая артерия. Две задние мозговые артерии - конечные ветви основной артерии. Недалеко от места отхождения от основной артерии задняя мозговая артерия разделяется и образует ветви, направляющиеся к среднему мозгу, заднюю артерию сосудистого сплетения, кровоснабжающую сосудистое сплетение бокового желудочка, а также центральные ветви, проходящие через заднее продырявленное вещество. Затем задняя мозговая артерия огибает средний мозг в сопровождении зрительного проводящего пути и обеспечивает снабжение кровью валика мозолистого тела, а также затылочной и теменной долей. Центральные перфорирующие ветви задней мозговой артерии - таламоперфорирующие и таламо-коленчатые артерии - обеспечивают кровоснабжение таламуса, субталамического ядра и зрительной лучистости. Кровоснабжение задних отделов мозга. Кровоснабжение ствола мозга и мозжечка осуществляют позвоночные и основные артерии, а также их ветви. Две позвоночные артерии отходят от подключичных артерий и поднимаются вертикально через поперечные отростки шести верхних шейных позвонков, а затем через большое затылочное отверстие проникают в череп. В полости черепа правая и левая позвоночные артерии сливаются в области нижней границы варолиева моста, образуя основную артерию. Основная артерия направляется вверх в базилярной части варолиева моста и у его переднего края делится на две задние мозговые артерии. Ветви первого порядка, отходящие от позвоночных и основной артерий, обеспечивают кровоснабжение ствола мозга.

1. Ветви позвоночной артерии. Задняя нижняя мозжечковая артерия кровоснабжает боковые поверхности продолговатого мозга, а затем формирует ветви, идущие к мозжечку. Передняя и задняя спинномозговые артерии обеспечивают кровоснабжение вентральной и дорсальной частей продолговатого мозга соответственно, а затем направляются вниз через большое затылочное отверстие.

2. Ветви основной артерии. Передняя нижняя мозжечковая и верхняя мозжечковые артерии кровоснабжают боковые поверхности варолиева моста, а затем формирует ветви, идущие к мозжечку. Передняя нижняя мозжечковая артерия отдает ветвь, кровоснабжающую внутреннее ухо,- артерию лабиринта. Кровоснабжение медиальной части варолиева моста обеспечивают приблизительно 12 артерий варолиева моста. Кровоснабжение среднего мозга обеспечивают задние мозговые

изадние соединительные артерии, посредством которых задние мозговые артерии образуют анастомоз с внутренней сонной артерией.

При нарушении кровообращения в бассейне задней мозговой артерии возникают:

•контралатеральная гомонимная гемианопсия, половинная или квадрантная (поражение внутренней поверхности затылочной доли, шпорной борозды клина, язычной борозды);

•зрительная агнозия (наружная поверхность левой затылочной доли);

•таламический синдром: контралатеральные очагу гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия, таламические боли, трофические и эмоциональные нарушения и патологические установки конечностей (например, таламическая рука);

•амнестическая афазия, алексия (поражение смежных областей теменной, височной и затылочной долей слева);

•атетоидные, хореиформные гиперкинезы гомолатерально;

•альтернирующие синдромы поражения среднего мозга (синдромы Вебера и Бенедикта);

•нистагм;

•симптом Гертвига-Мажанди;

•периферическая гемианопсия, обусловленная поражением задних отделов зрительных трактов (полная половинная гомонимная гемианопсия на противоположной стороне с выпадением реакции зрачков со «слепых» половин сетчаток);

•корсаковский синдром;

•вегетативные нарушения, расстройства сна.

Постепенная закупорка основной артерии характеризуется медленным развертыванием клинической картины, появлением вначале преходяших симптомов: головокружением, пошатыванием при ходьбе, нистагмом, парезов и гиперестезии конечностей, ассиметрией лица, глазодвигательных расстройств, нарушение зрения.

При нарушении кровообращения в бассейне позвоночной артерии возникают контралатеральная гемиплегия и гемианестезия туловища и конечностей(Гемипарез, или односторонний парез, - это слабость одной стороны тела (hemi - означает "половина"). Гемиплегия-это, в своей наиболее тяжелой форме, полный паралич половины тела., гемианастезия – потетря чувствительности половины тела), гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на лице, симптомы поражения бульбарных чн Может наблюдаться альтернирующий синдром Валленберга-Захарченко, характерный для закупорки задней нижней артерии мозжечка.

+При поражении задней нижней мозжечковой артерии гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на лице (поражение нуклеус спинализ 5 нерва) парез мягкого неба и голосовой связки (нуклеус амбигиус) нарушение симпатической иннервации глаза - (поражение нисходящих волокон к цилиоспинальному

центру) и мозжечковые расстройства, а контерлатерально-легкий гемипарез (поражение пирамидного пути), болевая и температурная гемианестезия на туловище и конечностях (спиноталамический путь).