nevra_esche_ekzamen

Пути поверхностной чувствительности:

[Латеральный спинноталамический путь] СМ-узел (1 нейрон) > задние корешки > задние рога СМ одноименной стороны (2 нейрон) > через переднюю спайку на противоположную сторону (косо поднимаются на 2 сегм выше) > волокна от клеток заднего рога в составе передних отделов боковых канатиков СМ > идут вверх > заканчиваются в нижнем отделе наружного ядра зрительного бугра > > [Таламокортикальный путь] 3 нейрон начинается от клеток вентролатеральные ядра зрительного бугра > через заднюю

треть задней ножки внутренней капсулы > потом в составе лучистого венца > в заднюю извилину + кору верхней теменной области (проекционные чувствительные зоны)

Пути глубокой чувствительности

*Ноги = волокна медиально (пучок тонкий, Голля)

*Руки = волокна латерально (пучок клиновидный, Бурдаха)

СМ-узел (1 нейрон) > задние корешки > задние канатики и располаг там на одноименной стороне > в составе пучков до продолговатого мозга > заканчиваются в ядрах задних канатиков, там начинаются 2 нейроны (ядра Голя и Бурдаха) (образуют бульботаламический путь) > перекрест на уровне продолг мозга (обр медиальную петлю) < на уровне передних отделов моста присоед волокна спиноталамического пути (пов.чувствительность) и волокна от чувствит ядер ЧМН > вентралатеральное ядро зрительного бугра (3 нейрон) > в составе таламокортикального пути глубокой чувств > через

задний отдел задней ножки внутренней капсулы > к постцентральной извилине коры, верхней теменной дольке, к др отделам теменной доли

Типы расстройств чувствительности:

Периферический (нарушение в зоне иннервации периф нерва)

●корешковый

●полиневротический

●мононевротический

Сегментарный (в зоне сегментарной иннервации)

●ГЛУБОКАЯ = поражение заднего корешка и СМ-узла (а здесь не только поверхностная)???? нет, конечно

●ПОВЕРХНОСТНАЯ = пораж заднего корешка, СМ-узла, заднего рога и передней серой спайки СМ Проводниковый (на всем протяжении ниже уровня поражения проводящего пути)

●задние и боковые канатики СМ, ствол мозга, зрительный бугор, задняя треть ножки внутренней капсулы, белое субкортикальное в-во

●ГЛУБОКАЯ = выпадение начинается с центрального отростка 1 нейрона

●ПОВЕРХНОСТНАЯ = начиная с аксона 2 нейрона

Исследование поверхностной чувствительности

●болевая - покалывание кожи булавкой/иглой

●тактильная - легкое прикосновение ватки/кисточки к коже (избегать “мажущих” движений вдоль тела)

●температурная - прикасаются пробирками с горячей и холодной водой

Исследование глубокой чувствительности

●мышечно-суставное чувство - пассивные движения в суставах конечностей (больной закрыл глаза, лежит > нерезкое пассивное сгибание, разгибание, приведение-отведение > распознает направление движения)

●чувство давления - давят на тело локально > распознает локализацию, разницу в степени давления (у детей редко)

●чувство массы - на ладонь разной массы (но одинак величины и формы) предметы > распознает

●вибрационная чувств - прикладывают ножку вибрирующего камертона к участкам над костью (тыл кисти и тд); у детей частота камертона = 256 колебаний/мин

17. Чувствительность. Проводящие пути. Виды расстройств чувствительности: гипо- и гиперестезии, боль и парестезии, дизестезии, гиперпатия, каузалгия. Симптомы натяжения. Методика исследования (Аппакова Р)

Виды нарушения чувствительности

*Чувствительность и пути см предыдущий вопрос Гипостезии = понижение чувствительности Гиперстезии = повышение чувствительности

*Боль местная = возникают в области нанесения болевого раздражения

*Б проекционная = раздражение нервного ствола и проецир в кожную зону, иннервируемую этим нервом

*Б иррадиирующая = в зоне иннерв 1 из ветвей нерва при нанесении раздражения в зоне иннерв др.ветви того же нерва

*Б отраженные = при заболеваниях внутренних органов, локализуются в зонах Захарьина-Геда; воспринимаются благодаря коллатеральному отражению импульсации в соотв зоны Захарьина-Геда

*Б фантомные = после ампутации из-за рубцового процесса, вовлекающего культю нерва

Парестезии = спонтанное ощущение жжения, покалывания, стягивания, мурашек без видимых внешних воздействий Дизестезии = извращенное восприятие “рецепторной принадлежности” раздражителя (тепло=холод, укол=горячее) Гиперпатия = резко неприятно при раздражителе; порог восприятия повышен, нет чувства точной локализации, восприятие отстает по времени, быстро генерализуется и ощущается долго после прекращения воздействия [по сути регресс чув-ти, переход ее в примитивную форму] Каузалгия = приступообразные жгучие боли; усиливаются при прикосновении, дуновении, волнении; локализуются в обл

пораженного нерва; охлаждение и смачивание уменьшают страдания(с-м “мокрой тряпки”)

Симптомы натяжения (и методика их исследования) - болевые симптомы при поражении задних корешков, сплетений, стволов периф нервов

●плечевое сплетение - точка Эрба (2 см выше середины ключицы)

●пояснично-крестцовое - точка Гара (над остистым отростком L4,5; S1 и там же паравертебрально), точки Валле (место выхода седалищного нерва из полости таза, в обл ягодичной складки, в средней части подколенной ямки, кзади от головки малоберцовой кости, в середине икроножной мышцы, сзади от внутренней лодыжки

18.Пирамидный путь. Клинические особенности поражения на разных уровнях: головной мозг (прецентральная извилина, лучистый венец, внутренняя капсула, ствол мозга), спинной мозг (боковой канатик, передний рог).

Методика исследования. (Хамитова)

1 Нейрон - клетки Беца V слоя коры передней центр.извилины, задних отделов верхней и средней лобных извилин, парацентральной дольки. Двиг.центры мышц нижних конечностей - сверху, верхних конечностей - посредине, голова - ещё ниже.

2 Нейрон - Альфа-большой нейрон передних рогов СМ (корково-спинномозговой путь) или двиг.ядра ЧМН. (Корково-ядерный путь);

Аксоны клеток Беца -> corona radiata -> Колено и передние ⅔ задней ножки внутренней капсулы ->Ствол мозга, в среднем мозге волокна проходят в основании ножек мозга В стволе мозга корково-ядерный путь отдает волокна к двиг.ядрам ЧМН -> в пирамидах продолговатого мозга проходит только корково-спинномозговой путь. -> Перекрест пирамид на границе продолговатого и спинного мозга. Меньшая (~20%) часть НЕ перекрещивается (пучок Тюрка) и идет в передних канатиках СМ. Остальная перекрещивается и идет в боковых. Перекрест осущ-ся так, что наружно расположенные в продолг.мозге волокна, иннервирующие мышцы ног, после перекреста становятся медиальными и наоборот, волокна к мышцам рук, расположенные до перекреста медиально, становятся латеральными после перехода на другую сторону -> Одностороннее повреждение в обл перекреста пирамид может разрушить волокна к мышцам рук после перекреста и к мышцам ног до перекреста.

Поражение 1 Нейрона - Центральный паралич/плегия или парез 2 нейрона - периферический;

парез/паралич

Симптомы поражения:

*Прецентральная извилина - сочетание парциальных двигательных эпилептических приступов (джексоновская эпилепсия) и центральным парезом/плегией контралатеральной конечности. Нога - верхняя ⅓ извилины, Рука - средняя ⅓ , Половина лица и языка - нижняя ⅓ .

*Лучистый венец - контрлатеральный гемипарез.

*Внутренняя капсула: Передняя ножка - лобная атаксия; Колено и передние ⅔ заднего бедра - контрлатеральная гемиплегия (поза Вернике-Манна); Задняя ⅓ задней ножки - гемианестезия, гемианопсия противоположных полей зрения(сохранена зрачковая реакция!). Из-за вовлечения корково-ядерных волокон - контрлатеральный ц/парез VII и XII нервов.

*Ствол мозга - Альтернирующие синдромы - сочетание гемиплегии на стороне, противоположной очагу, с признаками нарушения функций черепно-мозгового нерва на стороне поражения. Поражение перекреста пирамид - круциатная (альтернирующая) гемиплегия (правая рука+левая нога, например);

*Боковой канатик СМ - Гомолатеральный спастический парез/плегия

*Передний рог СМ - периферический паралич мышц соответствующего сегмента. Атрофия, фибрилляции, фасцикуляции

(из-за раздражения еще не погибших нейронов). Иннервация мышц полисегментарна, так что полный паралич наблюдается только при поражении нескольких соседних сегментов. Передние рога вовлекаются при: остром полиомиелите, БАС, спинальной мышечной атрофии, сирингомиелии, гематомиелии, миелите.

Методика исследования: осмотр, пальпация, измерение объема мышц, определение активных и пассивных движений, мышечной силы, тонуса, рефлексов

Исследование тонуса - исследование объема пассивных движений. Выраженная атония - с-м Оршанского -

переразгибание конечности в коленном/локтевом суставе.

Исследование силы мышц: 0 - отсутствие сокращения мышцы, 1 - кратковременное слабое сокращение мышцы; 2 - активные движения без преодоления силы тяжести конечности; 3 - активные движения с преодолением силы тяжести конечности, но не сопротивления исследующего; 4 -Незначительное снижение мышечной силы (слабее чем на здоровой стороне), 5 - нормальная мышечная сила.

Проба Мингаццини-Барре: Больной вытягивает руки - на стороне пареза рука опустится быстрее. Или лежащий на спине/на животе сгибает ноги в коленях - на стороне пареза нога опустится быстрее.

19.Корково-мышечный путь. Симптомы периферического и центрального паралича. Методика исследования. (Прохоров)

Ход нервных волокон: см вопрос 18.

Корково-мышечный путь двухнейронный. Поражение клетки Беца и ее аксона вызывает центральный паралич, поражение на уровне мотонейрона и ниже – периферический (мотонейрон, передний корешок, сплетение, периф. нерв)

поза Вернике-Манна

Периферический паралич.

Основные симптомы: Атония, Арефлексия, Атрофия (3А), а также реакция перерождения. (нарушение электровозбудимости). Возможны фибриллярные и фасцикулярные подергивания, которые вызываются при постукивании на пораженном участке.

Поражение переднего рога. Клетки мотонейронов разбросаны, поражение чаще мозаичное (см вопрос 18). Характерны фибриллярные подергивания, поражение проксимальных отделов конечностей, ранняя атрофия и реакция перерождения.

Поражение переднего корешка. Волокна идут компактным пучком, поражается вся зона иннервации корешка. Возникает 3А + фасцикулярные подергивания.

Поражение сплетения. Двигательные, чувствительные, вегетативные р-ва в зоне иннервации.

Периферический нерв. Периф. паралич, могут возникать двигательные и чувствительные расстройства. Преимущественно в дистальных отделах.

Центральный паралич.

Возникает при прерывании центральных влияний. Развивается не сразу. В острейшем периоде, при дефиците тормозящих влияний возникает стадия мышечной гипотонии и гипорефлексии. (феномен диашизального торможения) Затем по прошествии нескольких суток происходит растормаживание периферических мотонейронов и возникают следующие симптомы:

1)Спастическая гипертония

2)Гиперрефлексия, расширение рефлексогенных зон

3)Клонусы

4)Синкинезии

5)Патологические рефлексы

6)Защитные рефлексы

7)Отсутствие брюшных рефлексов

8)Нарушения мочеиспускания и дефекации по центральному типу

Спастическая гипертония. Мышечное сопротивление при оценке тонуса определяется по типу складного ножа. В начале сопротивляемость высокая, затем низкая.

При гемипарезе тонус повышается в сгибателях руки и разгибателях ноги, пациент ходит в позе Вернике-Манна, описывая удлиненной ногой полукруг.

У детей: с 2х месячного возраста, если есть спастика, то при поднятии ребенка ноги разгибаются и скрещиваются, вместо сгибания.

Гиперрефлексия собственно проявляется, из-за расширения рефлексогенных зон. Коленный рефлекс, например, может вызываться со всей передней поверхности бедра и голени.

Клонусы. Ритмичные сокращения в ответ на растяжение сухожилий. Могут возникать при минимальных движениях (смене позы), либо при резком растяжении сухожилий (в зависимости от тяжести поражения).

Синкинезии. Глобальные: на парализованной стороне появляются движения, возникающие на здоровой стороне (при попытке встать на паретичной стороне рука сгибается, нога разгибается)

Координационные: при попытке совершить паретичной конечностью движение, в ней появляется другое (радиальная синкинезия – при попытке сжать в кулак, происходит тыльное сгибание кисти. большеберцовая синкинезия – попытка согнуть голень - сгибание стопы и большого пальца)

Защитные рефлексы. С-м Бехтерева-Мари-Фуа – при сгибании пальцев стопы происходит сгибание ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставе, разгибание стопы.

Патологические рефлексы. Выделяют кистевые, стопные, реф. орального автоматизма.

Оральные: С-м Маринеску-Радовича – сокращение подбородочной мышцы при раздражении тенара Кистевые (в ответ на раздражение медленное рефлекторное сгибание пальцев).

Кистевой аналог с-ма Россолимо – рука в положении пронации, короткий отрывистый удар по кончиками 2-5 пальцев Кистевой аналог с-ма Жуковского – удар молоточком по середине ладони

С-м Якобсона-Ласка – удар по шиловидному отростку Стопные сгибательные (аналогичны кистевым, происходит сгибание пальцев стопы)

С-м Россолимо – удар по кончиками 2-5 пальцев стопы С-м Жуковского – удар молоточком по середине подошвы

С-м Бехтерева I (Бехтерева-Менделя) – удар молоточка по тылу стопы в области 4-5 плюсневых костей С-м Бехтерева II – удар молоточка по пятке

доли; нисходящие эфферентные волокна, идущие от нижних отделов затылочной и височной долей через мост к мозжечку (затылочно-височно-мосто-мозжечковый путь).

Внутренняя капсула: Передняя ножка - лобная атаксия; Колено и передние ⅔ заднего бедра - контрлатеральная гемиплегия (поза Вернике-Манна); Задняя ⅓ задней ножки - гемианестезия, гемианопсия противоположных полей зрения сохранена зрачковая реакция!). Из-за вовлечения корково-ядерных волокон - контрлатеральный ц/парез VII и XII нервов.

*Таламус, наряду с эпиталамусом (поводок, ядра поводка, спайку поводков, эпифиз, задняя спайка), гипоталамусом и субталамусом (субталамическое тело льюиса) образуют промежуточный мозг.

Таламус формирует боковую стенку III желудочка. Образован совокупностью многочисленных разрозненных ядер, выполняющих различные функции, обладающих собственными афферентными и эфферентными связями. Выделяют: переднюю, вентролатеральную и медиальную группу ядер.

Каудально располагается подушка таламуса с медиальным и латеральным коленчатым телом. Также выделяют центральное серединное ядро.

Таламус является последним основным пунктом синаптического переключения всех восходящих импульсов, кроме обонятельных. Ядрам таламуса и таламокортикальным путям присуща четкая соматотопическая организация.

Ядра таламуса подразделяются на специфические и неспецифические. Специфические – передают импульсы к первичным проекционным полям коры, либо к корковым ассоциативным зонам. Неспецифические – образуют непрямые связи с корой, например через базальные ганглии.

Функции таламуса:

1)Подкорковый коллектор, который принимает импульсы экстероцептивной и проприоцептивной чувствительности.

2)Крупный пункт переключения для всех импульсов, возникающих на рецепторах кожи и внутренних органах, для зрительных и слуховых импульсов, для импульсов из гипоталамуса, мозжечка и ретикулярной формации.

3)Центр объединения и координации информации, которая к нему поступает. Главное место восприятия простых ощущений: боль, чувство приятного и противного. Там они возникают раньше, чем в коре.

4)Участвует в регуляции двигательных функций, благодаря связям с двигательными зонами коры, часть из которых заходит в базальные ганглии и мозжечок.

5)Некоторые из ядер таламуса являются отделами восходящей активирующей ретикулярной системы (после переключения с ядер ретикулярной формации активирующие импульсы рассылаются по неокортексу). Поддерживает

бодрствование, ясность сознания.

Симптомы поражения. Все зависит от ядра или группы, которая была поражена.

Вентральное переднее ядро, неспецифическое, участвует в проведении импульсов ретикулярной формации. При поражении приводит к нарушению сознания и внимания. Иногда может нарушаться целенаправленное поведение (связи с лобной долей). Двухстороннее поражение медиальной области может вызвать преходящую амнезию.

Поражение вентральных ядер может вызвать нарушение тактильной и глубокой чувствительности на контрлатеральной стороне тела. Если поражается заднелатеральное ядро, возникает тяжелый болевой синдром (таламическая боль). Поражение вентрального латерального ядра вызывает двигательные расстройства (связи с мозжечком и базальными ганглиями)

Таламический синдром: 3 геми - Гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия на противоположной стороне. Таламические боли. Трофические изменения.

Пирамидный путь в таламусе не проходит.

21.Ствол головного мозга. Симптомы поражения на разных уровнях. Альтернирующие синдромы. (Хамитова)

Полное поражение ствола на различных уровнях Причины транссекция ствола Инфратенториальное поражение - задняя черепная ямка

Супратеториальное поражение - острая внутричерепная гипертензия с вторичным грыжевым выпячивание и компрессией ствола Поражение среднего мозга - тяжелые нарушения сознания вплоть до комы с характерными моторными и окуломоторными симптомами

Поражение продолговатого мозга - утрата вегетативных функций

Средний мозг

●Один или оба зрачка фиксированы и расширены

●Роговичный рефлекс сохранен

●Вертикальный вестибуло-окулярный рефлекс отсутствует

●Горизонтальный присутствует

●Дыхание может быть нерегулярным, с паузами

Мост

●Узкие, одинаковые, фиксированные зрачки

●Роговичный рефлекс отсутствует на обеих роговицах

●Вертикальный ВОР может отсутствовать

●Горизонтальный ВОР отсутствует

●Дыхание нерегулярное с паузами

Продолговатый мозг

●Зрачки одинаково реагируют на свет

●Имеется роговичный рефлекс

●Вертикальный и горизонтальный вор могут отсутствовать

●Дыхание нерегулярное, апнейстическое

Обширное поражение ствола

●Один или оба зрачка фиксированы и расширены

●Роговичный рефлекс отсутствует на 1 или обеих роговицах

●Вертикальный и горизонтальный ВОР отсутствует

●Дыхание нерегулярное, апнейстическое

Полушарие ГМ

●Одинаковые зрачки, реагируют на свет

●Роговичный рефлекс сохранен с обеих сторон

●Вертикальный ВОР и горизонтальный имеются

●Дыхание Чейна-Стокса

Стволовые поражения Основные функциональные составляющие ствола головного мозга

Магистраль, по которой тесно прилегая друг к другу проходят многочисленные проводящие пути

Все соматические и висцеральные и чувствительные ядра 3-12 черепных нервов Красное ядро и чёрная субстанция - экстрапирамидная система (это не только эти образования или к чему это было?)

Продолговатый мозг - вазомоторный центр и ВАРС (активирующие импульсы, необходимые для поддержания сознания)

Стволовые расстройства Односторонние очаговые поражения

Причина: сосудистое поражение - лакунарный инфаркт Клиническая картина: альтернирующий синдром, при котором на стороне поражения повреждается черепной нерв, а на противоположной - расстройство движений или гемигипостезия

Очаговое поражение промежуточного мозга (гипоталамус, эпифиз, гипофиз): несахарный диабет, нарушение терморегуляции, нарушение цикла сон-бодрствование, нарушение пищевого поведения

Двусторонние поражения ствола на различных уровнях

1.синдром запертого человека - обширное поражение вентральной части варолиевого моста (инфаркт вследствие тромбоза базилярной артерии)

Кортикобульбарные и кортикоспинальные пути основания моста полностью прерываются + повреждается часть ретикулярный формации моста Тетраплегия и дисфункция каудальный группы черепах нервов

Пациент не может глотать, говорить и совершать мимические движения Сохраняются вертикальные движения глаз и закрывание век Вертикальные движения глаз контролирует средний мозг - они сохраняются Горизонтальные движения глаз контролирует мост и они нарушаются

Пациент может общаться только с помощью мигания и вертикального движения глаз

Альтернирующие синдромы:

Альтерни́рующие синдромы — синдромы, которые сочетают в себе поражение черепно-мозговых нервов на стороне очага с проводниковыми расстройствами двигательной и чувствительной функций на противоположной стороне. Подразделяются на:

а) педункулярные (при поражении ножки мозга); б) понтинные, или мостовые (при поражении моста мозга);

в) бульбарные (при поражении продолговатого мозга).

Альтернирующие синдромы при поражении на уровне среднего мозга:

-Вебера(поражение ядра глазодвигательного нерва III и пирамидного пути): птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие на стороне поражения + контрлатерально центральная гемиплегия + центральный парез мышц языка и лица(вовлечение кортико-нуклеарных путей к ядрам 7 и 12 ЧМН);

-Клода(поражение дентаталамического пути и области выхода глазодвигательного нерва III): птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз (расширение зрачка) на стороне поражения, на противоположной стороне - мозжечковая атаксия, с нарушением координации, гемигиперкинезом, мышечной гипотонией на противоположной стороне;