nevra_esche_ekzamen

1.путаменальное и субкортикальное кровоизлияние объемом более 30 см3, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом и/или приводящее к дислокации мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга)

2.кровоизлияние в мозжечок объемом более 10-15 см3, диаметром более 3 см, сопровождающееся компрессией ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалией (рекомендация);

3.кровоизлияние в мозжечок объемом менее 10-15 см3, сопровождающееся гемотампонадой IV желудочка и окклюзионной гидроцефалией

4.кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией

!Хирургическое вмешательство не показано при угнетении сознания до комы

Относительным противопоказанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (СД почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис), неуправляемая АГ, систолическое давление > 200 мм рт.ст.

ФР неблагоприятного исхода при хирургическом лечении:

●снижение бодрствования до сопора и ниже;

●объем внутримозговой гематомы более 50 см3;

●массивное вентрикулярное кровоизлияние;

●поперечная дислокация 10 мм и более;

●деформация цистерн ствола мозга;

●рецидив кровоизлияния.

78.Головные боли. Классификация: первичные, вторичные. Вторичные головные боли: клиника, диагностика, лечение. (Кочеткова)

Головными болями называют любые боли и чувства дискомфорта, локализованные в области головы. Появление головной боли обусловлено раздражением внутричерепных или внечерепных болевых рецепторов.

Внутричерепные болевые рецепторы расположены в твердой мозговой оболочке на основании черепа, синусах твердой мозговой оболочки, крупных артериях мозга на его основании и конвекситальных отделах, менингеальных артериях, дупликатуре твердой мозговой оболочки в области серпа мозга и намета мозжечка.

К внечерепным болевым рецепторам относятся рецепторы в коже и подкожных тканях, мышцах, сухожилиях и сухожильном шлеме (апоневрозе), сосудах мягких покровах головы, в надкостнице черепа, полостях рта и носа (придаточных пазухах), среднего уха, зубах и мышцах носа.

Головная боль м.б. следствием раздражения чувствительных ветвей черепных нервов (V,IX,X) и первых трех шейных корешков спинного мозга, которые также принимают участие в проведении болевых импульсов в ЦНС.

Первичная ГБ – представляющая собой самостоятельную патологию и не связанная с заболеваниями, которые могут служить причиной возникновения головной боли;

Вторичная ГБ (или симптоматическая) – являющаяся симптомом соматической патологии или установленного основного заболевания ЦНС.

●ГБ, связанные с травмой или повреждением головы и/или шеи

●ГБ, связанные с поражением сосудов головного мозга и шеи.

●ГБ, связанные с не сосудистыми внутричерепными поражениями

●ГБ, связанные с различными веществами или их отменой (в т.ч. ЛИГБ)

●ГБ, связанные с инфекциями

●ГБ, связанные с нарушениями гомеостаза

●Головные и лицевые боли, связанные с патологией структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица

●ГБ, связанные с психическими расстройствами

Диагностические критерии вторичной ГБ:

●Наличие клинических симптомов основного заболевания

●Данные лабораторных и инструментальных обследование подтверждающие наличие основного заболевания

●ГБ является новым симптомом или непосредственно связана с началом, обострением основного заболевания

●ГБ исчезает при лечение основного заболевания

Сопровождается: тошнотой, рвотой, фото-/фонофобией.

бывает (не всегда) мигренозная аура – зрительные, тактильные нарушения.

Может быть урежение/полное прекращение мигрени во время беременности.

Клиника: фазы При мигрени фазово развиваются изменения тонуса сосудов → фазово меняются симптомы.

1.Продормальная фаза – может проявляться за часы-сутки до головной боли.

Боль в шее, раздражительность, гиперчувствительность к свету/запахам/звукам, усталость, подавленность.

2.Фаза ауры – длится 10-30 минут.

Чаще всего зрительная – мерцательные скотомы (мерцающие слепые пятна не на периферии), мушки, рябь. Сенсорная – парестезия распространяющаяся по руке от пальцев до плеча, сменяется гипестезией. Аура нарастает, идёт “маршем”: сменяются позитивные и негативные симптомы.

3.Болевая фаза – от нескольких ч. до 2-3 сут.

●Дилатация сосудов + амплитуды пульсовых колебаний → пульсирующая головная боль

●Отёк и воспаление стенки сосуда и периартериальных тканей → пульсовое растяжение → тупые, долгие

(часы-сутки), распирающие боли

4.Постдормальная фаза – длится ~сутки.

Регресс изменений. Болезненность в области приступа. Утомление, раздражительность, концентрации.

Физикальное обследование – исследование неврологического статуса для исключения органической патологии и диф. от вторичной ГБ. Инструментальное обследование – не информативно. Можно сделать МРТ для исключения патологии церебральных сосудов.

ЛЕЧЕНИЕ(ссылаясь на КР2021)

Цель: уменьшение частоты и тяжести, снижение количества препаратов, коррекция коморбидности, профилактика хронизации. Заставить пациента вести дневник боли чтобы следить за состоянием.

Немедикаментозное:

1.Дыхательно-релаксационный тренинг.

2.Когнитивно-поведенческая терапия – модификация образа жизни для исключения экзогенных триггеров и модифицируемых факторов хронизации:

Мигренозные триггеры:

●экзогенные

○тревога, стресс, переутомление, расслабление после стресса

○нарушения сна

○физ. нагрузки

○шум, зрительные стимулы

○менструация, овуляция, приём гормонов

○изменения погоды, перегревание

○голод, приём кофеина, орехов, сыра, шоколада и проч. продуктов богатых тирамином, алкоголя

●эндогенные

○? гипервозбудимость нейронов коры

○? гипервозбудимость тригемино-васкулярной системы

Модифицируемые факторы хронизации мигрени:

● эмоциональный стресс ● депрессивные расстройства

● избыточный приём обезболивающих ● кофеин

Профилактика:

β-адреноблокаторы: пропранолол – 100-200 мг/сут

Противоэпилептические: топирамат – 100-200 мг/сут вечером

Антагонисты CGRP: фреманезумаб – 225мг п/к 1р/мес, эренумаб, уброгепант

для хронической мигрени.: ботулотоксин тип А-гемагглютинин комплекс – 155 ЕД

если комобридность депрессией: амитриптилин, венлафаксин Антиконвульсанты: вальпроевая к-та – 400-1500 мг

Блокаторы Са2+ каналов: флунаризин, нимодипин

Головная боль напряжения – первичная головная боль, проявляющаяся эпизодами продолжительностью от 30 минут до суток. Причины – физ. псих. нагрузки, стресс, сопровождающийся напряжением мышц скальпа, шеи, жевательных мышц. В патогенезе имеют значения депрессивные расстройства, затруднения венозного оттока.

Выделяют:

●Эпизодическая ГБН: <15 дней/мес.

●Хроническая ГБН: ≥15 дней/мес.

ДИАГНОСТИКА Жалобы и анамнез: в клинике ориентируемся на них.

Стягивающая, давящая, монотонная головная боль.

Локализация: диффузная, 2-сторонняя, генерализованная, “каска” Интенсивность: лёгкая/умеренная, 4/10

Продолжительность: 30мин-несколько суток Спровоцированы: психоэмоциональным и позным напряжением мышц головы и шеи.

Может купироваться: лёгкой разминкой, прогулкой, расслаблением.

Физикальное обследование – исследование неврологического статуса для исключения органической патологии и диф.

от вторичной ГБ. Пальпация перикраниальных мышц – выявление болезненного напряжения.

ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное:

●устранение напряжения

●когнитивно-поведенческая психотерапия

●тренировка с био-обратной связью по электромиографии скальпа и шеи

●постизометрическая релаксация

●массаж воротниковой зоны

●ведение дневника боли

80.Люмбальная пункция. Показания и противопоказания. Техника выполнения. Нормальные возрастные показатели ликвора (клеточный состав, давление, белок, сахар, хлориды). Изменения показателей ликвора при неврологических заболеваниях (менингиты, энцефалиты, опухоли ЦНС, субарахноидальное кровоизлияние). (БАРСЕГЯН)

1) Люмбальная пункция

Лечение неврологических заболеваний. 81.Мигрень. Лечение приступа. Профилактическая терапия

*Мигрень –– хроническое заболевание, проявляющееся периодически повторяющимися стереотипичными приступами интенсивной головной боли, чаще пульсирующего характера, преимущественно в одной половине головы, в лобно-височной, реже – в глазничной области, усиливающейся при обычной физ.активности и часто с рвотой на высоте приступа, после которой приходит облегчение; одновременной фото-и фонофобией, с длительностью приступов от 4 до 72 ч и полным восстановлением после сна, который обычно следует за приступом.

У детей младшего возраста мигренозные боли часто имеют двусторонний характер; односторонний паттерн боли, свойственный старшим, обычно появляется в подростковом или юношеском возрасте, и не всегда специфичен для мигрени, может встречаться и при головной боли напряжения ассоциированной с односторонней повышенной чув-тью перикраниальной мускулатуры Мигрень без ауры (простая мигрень) – клинический синдром, характеризующийся приступами головной боли со

специфическими сопровождающими симптомами. повторяющиеся головные боли, проявляющиеся приступами (атаками) цефалгии продолжительностью 4–72 часа (y односторонняя локализация боли, y пульсирующий характер, y средняя или значительная интенсивность, y ухудшение головной боли от обычной физ.активности, тошнота, рвота, фоно- и фотофобия) Мигрень с аурой – характеризуется локальными неврологическими симптомами, которые обычно предшествуют или сопровождают головную боль. У некоторых пациентов за несколько часов или даже суток до приступа могут возникать предвестники головной боли (продромальная фаза), а также симптомы после приступа (послеприступная фаза). Продромальные и послеприступные симптомы включают гиперактивность или снижение активности, депрессию, желание есть определенные продукты, повторную зевоту. Расстройство, проявляющееся повторяющимися эпизодами обратимых локальных неврологических симптомов (аурой), обычно нарастающих в течение 5–20 минут и продолжающихся не более 60 минут. Головная боль с характеристиками мигрени без ауры, как правило, следует, за симптомами ауры. В редких случаях головная боль может отсутствовать совсем или не иметь мигренозных черт Триггеры: Свет, запахи, звуки, стресс, ЛС, погода, физ.переутомл,наруш приема пищи, нарушение диеты, плохой сон.

Симптомы: гол.боль, головокруж., рвота, слабость, боль в шее, временное ухудшение зрения, запор (+метеозависимость)

Этиология

-наследственная: при мигрени у обоих родителей, риск у потомков - 60-90%. Если страдает мать, то риск у детей - 72% (Механизм наследования не ясен - либо рецессивный тип передачи, либо доминантный)

-есть наследование не самой болезни, а предрасположенности к типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители

-при мигрени имеется сенситизация периваскулярных нервных окончаний, приступы имеют центральный механизм

-есть факты о цикличности мигренозной боли и нейротрансмиттерах, участвующих в её формировании. Значительным вкладом стало открытие триптанов, агонистов 5НТ1B/D рецепторов. Высокая степень селективности этого класса триптанов обусловливает их эффективность при купировании приступов мигрени и проливает свет на механизм мигренозного приступа

Е. Не связана с другими причинами (нарушениями)

Лечение

-абортивное - на купирование приступа (должна начинаться на первых минутах приступа головной боли)

-превентивное - на предупреждение приступа - назначается при условиях:

•если у пациентов 2 / более приступов в месяц, вызывающих нетрудоспособность на 3 и более дней;

•симптоматические медикаменты противопоказаны / неэффективны

•требуется приём абортивных препаратов более 2 р/нед

•особые обстоятельства (приступы мигрени редко, но вызывают глубокие и выраженные расстройства)

Абортивная терапия.

Чаще для купирования мигренозных приступов используют препараты трех групп.

Превентивная терапия.

-применяются препараты нескольких групп, но, к сожалению, ни один из них не гарантирует 100% успех. Всегда сохраняется необходимость подбора препарата, порой основываясь на промежуточном эффекте в процессе терапии. Длительность превентивной терапии - 3-6 месяцев.

Бета-адреноблокаторы

-пропранолол (эффективная доза 80-160 мг/сут в 4 приема). Пролонгированные препараты пропранолола можно принимать 1 р/сут (противопоказан при БА и сердечной недост)

-метопролол тартрат (эгилок) (50-100 мг/сут)

Механизм действия при мигрени не известен.

Трициклические антидепрессанты.

Иногда эффективны амитриптилин или имипрамин (50-75 мг/сут в несколько приемов или перед сном)

НПВС

(+) эффект от ежедневного приема аспирина, диклофенака (по 25 мг 3 р/сут) или ибупрофена (по 200-400 мг 3 р/сут) Алкалоиды спорыньи при длительном применении часто с побочками

-Приступы мигрени может предупреждать эрготамин (по 1 мг 2 р/сут не более 10 мг/нед) - при длительном приеме - ишемические осложнения

-беллергал (комбинация 0,3 мг эрготамина, 0,1 мг белладонны и 20 мг фенобарбитала) по 2-4 табл/сутки

Антисеротонинергические средства

-метисергид (4-8 мг/сут в несколько приемов) эффективен почти в 75% случаев. Назначают осторожно.

-противопоказан при беременности, пороках сердца, коллагенозах, ИБС, заболеваниях периф.артерий, легких, фиброзных процессах. Не более 6 мес., а между курсами - месячные перерывы. Следить за появлением одышки, шумов в сердце, азотемии

Противосудорожные средства.

-Иногда эффективен фенитоин (200-400 мг/сут). Возможно, в некоторых случаях головная боль представляет собой эквивалент эпилептического припадка (дизритмическая мигрень), но существование такой формы мигрени как отдельной

нозологической единицы спорно, и поэтому фенитоин нельзя считать стандартным противомигренозным средством. но фенитоин (5 мг/кг/сут) нередко помогает при мигрени у детей

-Вальпроевая кислота (по 250-500 мг 2 раза в сутки) иногда уменьшает частоту мигренозных приступов. Механизм неизвестен Антагонисты кальция - для профилактики мигрени в качестве препаратов 2 ряда при неэффективности б-адреноблокаторов

и трициклических антидепрессантов

-верапамил (по 80 мг 3-4 раза в сутки).

Противопоказания: синдром слабости синусового узла, АВ-блокада 2-3 степени, сердечная недостаточность. Побочки отеки, артериальная гипотония, утомляемость, головокруж., гол.боль, запоры, АВ-блокада.

+психотерапию, аутотренинг, иглоукалывание, чрескожная электронейростимуляция, биологическая обратная связь.

+Учитывая частое «включение в процесс» мышц перикраниального и шейного корсета, полезны массаж, изометрическая релаксация, определенные физ.упражнения, местные физиотерапевтические воздействия с добавлением миорелаксантов. Поведенческая терапия – научить больного купировать и предупреждать приступы

+регулярное питание и диета, исключающая продукты, содержащие тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, помидоры, сельдерей, сыры, сухие вина, шампанское, пиво).

82.Головная боль напряжения. Принципы лечения. ШИШКИН Головная боль напряжения – первичная головная боль, проявляющаяся эпизодами продолжительностью от 30

минут до суток. Причины – физ. псих. нагрузки, стресс, сопровождающийся напряжением мышц скальпа, шеи, жевательных мышц. В патогенезе имеют значения депрессивные расстройства, затруднения венозного оттока.(подробности в вопр. 79)

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения: уменьшение болевого и мышечно-тонического синдрома. Предотвращение трансформации эпизодической ГБН в хроническую ГБН, повышение качества жизни.

Принципы лечения:

1)Лечение и профилактикаа депрессии, тревожности, фобий, соматоформных расстройств и др. эмоционально-личностных нарушений.

2)Лечение и профилактика напряжения перикраниальных мышц

3)Купирование/предотвращение лекарственного абузуса.

Немедикаментозное:

●устранение напряжения

●когнитивно-поведенческая психотерапия

●тренировка с био-обратной связью по электромиографии скальпа и шеи

●постизометрическая релаксация

●массаж воротниковой зоны

●ведение дневника боли

+нужно контролировать количество принимаемых препаратов, заставлять пациента вести дневник головной боли .

83.Тики у детей. Принципы лечения. Кононенко

Тики — внезапные, быстрые, повторяющиеся, неритмичные моторные движения или вокализации Делятся на:

транзиторное тикозное расстройство (тики длятся не менее 4 нед, но не более 12 мес), хронические тики (ХТ) продолжительностью более одного года,

Синдром Туретта (комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство).

Дебют тикозных расстройств в большинстве случаев приходится на возраст от 2 до 15 лет. Часто они диагностируются поздно или не диагностируются совсем.

Тики могут быть

●Моторные или вокальные

●Простые или сложные

Простые тики представляют собой очень быстрое движение или голосовой звук, как правило, без социального значения. Сложные тики длятся дольше и могут включать комбинацию нескольких простых тиков. Сложные тики могут иметь социальную значимость (например, быть узнаваемыми жестами или словами) и, таким образом, казаться умышленными. Тики могут возникать в ответ на раздражение, но чаще всего в момент когда мышцы расслаблены.

Тики могут уменьшаться, когда пациенты заняты выполнением задач (например,в школе или на работе). Тики редко нарушают координацию движений. Легкие тики редко вызывают проблемы, но серьезные тики, особенно копролалия (что бывает крайне редко), приводят к физической и/или социальной инвалидизации.

Принципы лечения:

●Комплексное поведенческое воздействие при тиках (CBIT)

●Иногда клонидин или антипсихотические средства

●Лечение сопутствующих заболеваний

Она включает в себя когнитивно-поведенческую терапию, такую как замещение привычки (обучение новому поведению с целью замены тиков), санитарно-просветительская работа о тиках и техники расслабления. +обязательное соблюдение режима сна, времени приема пищи, прогулок и отдыха, разумное ограничение (но не лишение) просмотра телевизионных программ, видеофильмов, занятий и игр на компьютере.Уменьшение стрессовых факторов.

Лечение можно начать с седативных препаратов растительного происхождения, таких как персен, деприм При назначении лекарственной терапии предпочтительнее использовать один, а не комплекс препаратов. Лечение следует

начинать с минимальных доз, проводить их постепенное наращивание с оценкой в динамике ответа на терапию и возможных побочных явлений.

Дополнительные препараты – нейролептические препараты (галоперидол) Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, клоназепам). Антидепрессанты – предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений. Выбрать нужно один из перечисленных препаратов группы.

В фармакотерапии ХТ и СТ у детей с подростков также применяются средства с ГАМКергическим действием: антиконвульсанты (клоназепам, топирамат, леветирацетам), ноотропные препараты с противотревожным действием — аминофенилмасляная кислота (фенибут), аминофенилмасляной кислоты гидрохлорид (ноофен),

гопантеновая кислота (пантогам), тетраметилтетраазабициклооктандион (адаптол), антитела к мозгоспецифическому белку S100 (тенотен детский)

84.Эпилепсия. Принципы лечения. ЗЫБКИН МАКСИМУМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИ МИНИМУМЕ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ (Т.К.

лечение пожизненное)

1.Назначение адекватной для данных типов приступов и синдромов эпилепсии терапии одним из препаратов (монотерапия!); лечение начинают с небольшой дозы и постепенно увеличивают ее до прекращения приступов или появления признаков передозировки. При недостаточном эффекте уточняют диагноз, проверяют регулярность приема препарата, а также выявляют, достигнута ли максимально переносимая доза. При применении большинства основных противоэпилептических препаратов необходимо мониторирование их концентрации в крови.

2.Начало с клинически эффективной или близкой к ней дозы возможно при назначении леветирацетама, прегабалина, вальпроевой кислоты. При назначении топирамата, ламотриджина, карбамазепина необходимо медленное титрование дозы.

3.У больного с впервые диагностированной эпилепсией лечение может быть начато как с традиционных (как правило, вальпроевая кислота или карбамазепин), так и с новых противоэпилептических препаратов, зарегистрированных для применения в режиме монотерапии (леветирацетам, топирамат, ламотриджин, окскарбазепин). При выборе между новыми и традиционными препаратами нужно принимать во внимание индивидуальные особенности больного (пол, возраст, сопутствующие заболевания, социальные факторы). новые противоэпилептические препараты, как правило, лучше переносятся, в то время как традиционные дешевле.