Учебник

диагностирован с помощью микроскопического метода (предпочтительна микроскопия нативного неокрашенного препарата), культурального метода и ПЦР. Наиболее высокой чувствительностью обладает культуральный метод,

однако его использование затруднено при одновременном присутствии во влагалищной слизи трихомонад и Candida spp. Диагностически значимо обнаружение Candida spp. в количестве не менее 10 000 КОЕ/мл. В связи с этим информативность качественных модификаций ПЦР сомнительна.

Наиболее частая причина кандидозного вагинита – C. albicans, реже –

С. glabrata, еще реже – С. tropicalis. Прочие виды Candida spp. (С. crusei,

C. parapsilosis) вызывают вагинит очень редко. В подавляющем большинстве случаев для диагностики кандидозного вагинита достаточно бактериоскопического исследования (микроскопия нативного неокрашенного препарата или мазка, окрашенного по Граму). Candida spp. входят в состав нормальной микрофлоры влагалища и обнаружение отдельных клеток при отсутствии клинической симптоматики не является основанием для назначения этиотропного лечения. К культуральному исследованию прибегают для подтверждения диагноза при отрицательном результате микроскопии и наличии симптомов заболевания, а также для видовой идентификации возбудителя при подозрении на нетипичную этиологию кандидоза.

4.5. Диагностика заболеваний мужских половых органов

4.5.1. Исследование семенной жидкости (эякулята)

Основной целью исследования спермы в КДЛ является: определение способности эякулята к оплодотворению и выявление симптомов поражения эякулята вследствие различных заболеваний и/или патологических процессов.

Референтные значения эякулята указаны в Руководстве ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью (табл. 4.11.). Эти данные не являются

411

минимально необходимыми для наступления зачатия. Мужчины с более низкими показателями эякулята также могут быть фертильны. Более того,

стандартный параметр «количество сперматозоидов в 1 мл эякулята» считается собирательным от функционирования двух систем – выработки

«концентрата» сперматозоидов (яички) и выработки жидкой части эякулята

(придаточные половые железы). Поэтому данный параметр не может быть использован как критерий оценки сперматогенеза и его нарушений (в расчет идут только выраженные отклонения от нормы).

Таблица 4.11

Уровень и объем проведения лабораторного исследования эякулята должен зависеть от конкретной задачи, поставленной лечащим врачом.

Например, если эякулят получен для исключения воспалительных заболеваний простато-везикулярного комплекса, тогда может быть достаточным только морфологическое исследование клеточного состава с определением количества и концентрации лейкоцитов в эякуляте. При этом отклонения от нормальных показателей вне основной цели исследования

(случайные находки) должны быть обязательно зафиксированы и доведены до сведения врача-клинициста.

412

Исследование физических и химических свойств:

Разжижение. Сперма, полученная при эякуляции, густая и вязкая.

Первоначальная коагуляция спермы в момент эякуляции, по-видимому,

препятствует потере сперматозоидов во влагалище, а последующее ее разжижение обеспечивает их продвижение через шейку матки. Разжижение эякулята при комнатной температуре должно наступить в течение 60 мин,

обычно наступает через 10-30 мин. В некоторых случаях разжижения эякулята не происходит за 60 мин, этот факт необходимо отметить в бланке.

Если эякулят длительное время остается вязким, полувязким или вообще не разжижается, можно думать о воспалении предстательной железы. Вязкая консистенция спермы препятствует движению сперматозоидов, которые или не двигаются или быстро теряют подвижность.

Вязкость. Вязкость определяется через 1 час после получения эякулята

(после разжижения). Вязкая консистенция разжиженного эякулята препятствует движению сперматозоидов, при этом сперматозоиды или вообще не двигаются или быстро теряют подвижность. Повышенная вязкость наблюдается достаточно часто (по некоторым данным у 30-50%

обследуемых) и может быть одним из факторов, препятствующих оплодотворяющей способности спермы, снижая подвижность сперматозоидов.

Объем. Объем эякулята измеряют сразу после его разжижения.

Олигоспермия – уменьшение объема эякулята ниже 2 мл, аспермия - полное отсутствие эякулята. Олигоспермия и аспермия наблюдаются при окклюзии семявыносящих протоков, ретроградной эякуляции, хроническом воспалении предстательной железы и/или семявыносящих протоков, дефиците гонадотропных гормонов, врожденном отсутствии vas deferens,

предстательной железы или иногда – семенных пузырьков. К уменьшению объема спермы приводит снижение секреции предстательной железы и семенных пузырьков. Снижение объема эякулята характерно для азооспермии – отсутствие сперматозоидов в эякуляте, которое наблюдается

413

при атрофии яичек или облитерации обоих семявыбрасывающих протоков.

Полиспермия – увеличение объема эякулята более 6 мл. Полиспермия не влияет на фертильность. В то же время фертильность снижается, а иногда и отсутствует, при сочетании полиспермии и олигозооспермии.

Реакция (рН). Реакция спермы в норме слабощелочная или щелочная,

рН 7,2-8,0. Определяется рН сразу после разжижения спермы. Щелочную реакцию сперме придает секрет бульбо-уретральных желез. Слабощелочная реакция среды обеспечивает активную подвижность сперматозоидов и частично компенсирует кислую среду влагалища (рН 4,0-4,2) до их проникновения в цервикальную слизь. Резко щелочная реакция спермы (рН

9,0-10,0) свидетельствует о патологии предстательной железы. Низкие значения рН (ниже 7,2) являются, как правило, косвенным признаком различных состояний или патологий (длительная мастурбация, хронические воспалительные процессы в простато-везикулярном комплексе). Кислая реакция спермы (рН 6,0 - 6,8) на фоне азооспермии отмечается при закупорке семявыносящих протоков обоих семенных пузырьков или двустороннего врожденного отсутствия семявыносящих протоков.

Биохимическое исследование спермы. Поддержание функциональной активности сперматозоидов осуществляется спермоплазмой, в которой содержатся белки и ферменты, микроэлементы, фруктоза, лимонная кислота,

карнитин и другие метаболиты. Спермоплазма представляет собой смесь секретов добавочных половых желез. Нормальная деятельность этих желез обеспечивается андрогенными гормонами. Тестостерон стимулирует накопление фруктозы в семенных пузырьках, лимонной кислоты и микроэлементов в предстательной железе, карнитина в придатках яичка,

поэтому уровень этих метаболитов в спермоплазме может косвенно свидетельствовать об андрогенной насыщенности организма и функциональном состоянии желез мужской половой системы.

Секреция фруктозы считается наиболее важной функцией семенных пузырьков, так как это вещество обеспечивает поддержание обмена веществ

414

и подвижности сперматозоидов. Нормальная концентрация фруктозы в спермоплазме: 10-60 ммоль/л. Снижение жизнеспособности сперматозоидов сопровождается повышением уровня фруктозы в спермоплазме.

Концентрация лимонной кислоты отражает функциональное состояние предстательной железы и эндокринной функции яичек. В норме ее более

20 ммоль/л.

Существенное влияние на подвижность сперматозоидов и оплодотворяющие свойства эякулята оказывают такие микроэлементы, как

Fe, Mg, Mn, Zn. Их секреция осуществляется в основном предстательной железой.

Спермоплазма содержит большое количество белков, которые секретируются в основном предстательной железой и семенными пузырьками. В норме концентрация общего белка составляет 40-45 г/л.

Ключевые ферменты процесса оплодотворения – сериновая протеиназа

(акрозин) и гиалуронидаза, участвующие в акросомальной реакции. Их активность находится в прямой зависимости от концентрации сперматозоидов. Исследование активности акрозина используется для оценки фертильности при подготовке к искусственному оплодотворению.

Содержание гиалуpонидазы находится в пpямой зависимости от количества сперматозоидов. С увеличением числа спеpматозоидов ее концентрация в эякуляте возpастает.

Микроскопическое исследование спермы. Микроскопическое исследование эякулята следует проводить в 2 этапа. На 1 этапе на неокрашенных мазках оценивается концентрация, подвижность и агглютинация сперматозоидов, а также наличие других клеточных элементов. На 2 этапе исследование проводится на окрашенных препаратах,

оценивается жизнеспособность сперматозоидов, определяется их концентрация, проводится морфологическая классификация сперматозоидов и выявляется наличие антиспермальных антител.

Концентрация сперматозоидов:

415

Нормозооспермия. У здорового мужчины в эякуляте в 1 мл

содержится более 20 млн сперматотозоидов. Общее количество сперматозоидов в эякуляте > 40 млн

Полизооспермия. Количества сперматозоидов в 1 мл эякулята

превышает 150 млн.

Олигозооспермия. В 1 мл эякулята содержится менее 20 млн сперматозоидов. Количество сперматозоидов между 10 и 20 млн/мл обозначается как олигозооспермия I степени, количество сперматозоидов

менее 10 млн/мл – как олигозооспермия II степени.

Азооспермия – сперматозоиды при микроскопическом исследовании в нативном препарате и в осадке эякулята, полученного после его

центрифугирования, не обнаружены. Могут присутствовать клетки

сперматогенеза.

Аспермия – нет эякулята Для определения при олигозооспермии истинного числа

сперматозоидов необходимо произвести 2-3 контрольных подсчета с интервалом 3-4 недели.

Транзиторная и старческая олигоспермия. У одного и того же мужчины число сперматозоидов подвержено большим физиологическим колебаниям. У стариков олигозооспермия связана с процессом инволюции половых желез.

Истинная олигозооспермия – причины:

Обструкция семявыносящих путей – разделяется на врожденную и приобретенную. Предположить наличие обструкции можно, если после центрифугирования спермы в осадке отсутствуют не только сперматозоиды,

но и клетки сперматогенеза. К приобретенной обструкции семявыносящих путей приводят хронические воспалительные процессы в верхних отделах мочеполового тракта, вызванные гонококками, хламидиями, микобактериями туберкулеза.

416

Муковисцедоз – у таких больных сперма может не содержать сперматозоидов и клеток сперматогенеза, а рН - ниже 7,0 (кислая реакция).

Патология связана с нарушением функции семявыносящих путей, причем у этих пациентов также может быть обнаружена атрезия эпидидимиса и семенных пузырьков.

Тестикулярная дисфункция может привести к нарушению сперматогенеза. При непосредственном поражении яичек возникает первичный гипогонадизм. При нарушении гипоталамо-гипофизарной регуляции сперматогенеза развивается вторичный гипогонадизм.

Приобретенный первичный гипогонадизм развивается при травматических или инфекционных орхитах, синдроме сдавления,

варикоцеле, новообразованиях половых органов, лейкемии, злокачественной лимфоме, повреждении спинного мозга, при печеночной и почечной недостаточности, после облучения, при действии токсических препаратов,

психологических стрессов и у людей пожилого возраста. Диагностика приобретенного гипогонадизма складывается из изучения анамнестических данных, гормонального статуса и общеклинических исследований.

Вторичный гипогонадизм вызывается нарушением регуляторной функции гипоталамо-гипофизарной системы. В крови у этих пациентов снижено содержание гонадотропных гормонов (гипогонадотропный гипогонадизм). Дефицит гонадотропинов может быть вызван как первичной патологией гипофиза, так и нарушением секреции гонадотропин-рилизин-

факторов гипоталамуса (GnRH). У этих пациентов снижен в крови уровень тестостерона (идиопатический гипогонадизм).

Кинезиограмма. Оценка подвижности сперматозоидов и разделение их по группам – субъективный фактор. Подвижность каждого сперматозоида классифицируется по категориям «а», «b», «c» и «d», при этом используются следующие критерии:

417

«а» – быстрое поступательное движение (т.е. 25 мкм/сек при 37оС и

20мкм/сек при 20оС. 25 мкм приблизительно соответствуют длине 5

головок или половине длины хвоста нормального сперматозоида);

«b» – медленное, вялое поступательное движение;

«с» – непоступательное (колебательное или маятникообразное,

манежное), скорость движения менее 5 мкм/сек; «d» – неподвижные сперматозоиды.

Нормальная подвижность сперматоцитов считается если:

50 % сперматоцитов относится по подвижности к категории a + b

или 25 % сперматоцитов относится по подвижности к быстрым с поступательным движением (категория a)

Дискинезия – маятникообразное или манежное движение сперматозоидов – в норме составляет 2 %.

При комнатной температуре сперматозоиды сохраняют подвижность

12-24 часа, при этом в первые 2 часа подвижность не снижается, к концу 5

часа уменьшается примерно в 2 раза.

Астенозооспермия – снижение подвижности сперматозоидов ниже нормы. Астенозооспермия отмечается примерно у 50% пациентов с нарушением фертильности. Заключение о незначительной степени астенозооспермии можно делать, если количество активно- и

малоподвижных сперматозоидов с поступательным движением в сумме составляют менее 50%, но более 30%.

Причины астенозооспермии – генетические нарушения строения жгутика, хронические воспалительные заболевания, бактериоспермия,

экзогенные токсические факторы.

Агглютинация и агрегация. Агглютинация – это склеивание подвижных сперматозоидов между собой головками, хвостами или головок с хвостами. В

норме агглютинации сперматозоидов нет. Агглютинация позволяет

418

предположить наличие иммунологического фактора бесплодия, однако ее нельзя считать доказательством последнего.

Агрегация (псевдоагглютинация) – хаотическое скопление неподвижных сперматозоидов, нагромождение их на комочки или тяжи слизи, клеточные элементы и детрит. Агрегация и агглютинация оцениваются как отдельные показатели.

Сперматограмма. Сперматограмма - совокупность количественного и качественного исследования морфологии сперматозоидов в окрашенных препаратах. При выполнении спермограммы проводят последовательный подсчет, по крайней мере, 200 сперматозоидов.

Нормальные зрелые сперматозоиды человека имеют овальную головку,

шейку и хвост. Длина головки сперматозоида составляет 4,0-5,5 мкм, ширина

2,5-3,5 мкм. Большую часть головки занимает ядро, прикрытое акросомой.

Акросома или ядерная шапочка на переднем конце ядра головки сперматозоида – это просветление в верхней части головки, занимающее 40-

70% ее площади. Акросома имеет наружную и внутреннюю мембраны,

между которыми находятся протеаза акрозин и гиалуронидаза. Ферменты акросомы способствуют проникновению сперматозоидов через оболочку яйцеклетки. Шейка и тело сперматозоида, должны быть тонкими, менее

1 мкм в ширину, составлять 1,5 длины головки сперматозоида и прикрепляться к головке вдоль ее оси. Хвост должен быть прямым,

одинаковой толщины на всем протяжении и несколько уже в средней части,

не закрученным и иметь длину около 45 мкм. Только полноценные сперматозоиды проникают в верхний отдел цервикального канала женщины.

В то же время даже у здоровых мужчин сперматозоиды обладают выраженной гетерогенностью и отличаются размерами и строением головки,

шейки и хвоста (жгутика).

Нормальной считается сперматограмма, в которой 30 % нормальных сперматозоидов. В руководстве ВОЗ указывается, что in vitro со снижением

419

частоты оплодотворения ассоциируется снижение морфологически нормальных сперматозоидов ниже 15 %.

Тератозооспермия – увеличение количества патологических форм сперматозоидов выше референтных значений. Выраженная тератозооспермия резко снижает шансы оплодотворения и увеличивает вероятность пороков развития у плода, если оплодотворение произошло. Тератозооспермия обычно сочетается с олигозооспермией и астенозооспермией.

Сперматозоиды, у которых головка заключена в цитоплазматическую каплю (космонавты) и те, у которых цитоплазматическая капля расположена на шейке в виде шарфа, и по отношению к размеру головки составляет более

1/2, выделяются как незрелые или юные. В нормальной спермограмме они составляют около 1%. Увеличение содержания незрелых сперматозоидов указывает на частые половые акты и отмечается при варикоцеле.

Увеличение относительного количества сперматозоидов с двумя головками и двумя хвостами связывают с поражением сперматозоидов вирусом. Удлиненные головки и макроголовки и множественные хвосты обнаруживаются у мужчин, у которых статистически достоверно повышено количество полиплоидных и анеуплоидных сперматозоидов.

Иммунологическое исследование спермы:

Антитела к сперматозоидам. Антитела к сперматозоидам относятся почти исключительно к двум классам иммуноглобулинов: IgA и IgG. Исходя из того, что IgA функционируют в большей степени на поверхности,

определяя барьерный иммунитет, а сперматоциты в тестикулах отделены от остального организма гемато-тестикулярным барьером, считается, что антитела класса IgA имеют большее клиническое значение, чем антитела класса IgG. Антитела класса IgМ в эякуляте выявляют очень редко из-за большого размера их молекул.

Скрининг на наличие антител. Определение наличия антител к сперматозоидам проводят в нативном эякуляте. При этом используют либо тест с иммунными шариками, либо тест на смешанную антиглобулиновую

420