Аляутдин большой

●блокирует калиевые каналы, что ведет к пролонгированию реполяризации и увеличению ЭРП;

●блокирует β-адренорецепторы, тем самым угнетая автоматизм синоатриального узла, снижает автоматизм и проводимость в атриовентрикулярном соединении и в других отделах проводящей системы.

Поскольку соталол оказывает влияние на все отделы сердца, он эффективен как при желудочковых, так и при наджелудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии. Вводят внутрь и внутривенно. Хорошо всасывается из ЖКТ — биодоступность составляет 90–100%; однако она снижается при приеме препарата вместе с молочными продуктами. Действие препарата начинается через 1 ч после приема внутрь и продолжается в течение 24 ч. Соталол не связывается белками плазмы крови, экскретируется почками в неизмененном виде. Период полуэлиминации составляет 7–12 ч. Побочные эффекты соталола связаны с неселективной β-адреноблокирующей активностью (см. раздел «Адреноблокаторы»).

Бретилия тозилат (Орнид♠) — четвертичное аммониевое соединение, обладающее симпатолитическими свойствами. Увеличивает продолжительность потенциала действия и удлиняет ЭРП. Применяют при желудочковых аритмиях, рефрактерных к другим антиаритмическим средствам. Поскольку препарат плохо всасывается из ЖКТ, его вводят внутривенно или внутримышечно. Экскретируется преимущественно почками в неизмененном виде. Период полуэлиминации составляет 6–10 ч. Из побочных эффектов отмечают связанную с симпатолитическим действием препарата артериальную гипотензию (возможна ортостатическая гипотензия).

Блокаторы калиевых каналов более избирательного действия — ибутилид (корверт♠) и нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (нибентан♠). Однако оба препарата оказались эффективными только при наджелудочковых тахиаритмиях. Это объясняют морфофункциональной особенностью волокон атриовентрикулярного пучка: их мембраны содержат большое количество калиевых каналов, поэтому фаза 3 потенциала действия значительно короче, чем в других отделах. Короткий период рефрактерности кардиомиоцитов пучка Гиса определяет высокий уровень проводимости. Избирательная блокада калиевых каналов ибутилидом или нибентаном♠ в первую очередь увеличивает ЭРП атриовентрикулярного пучка, и внеочередные импульсы с предсердий перестают проходить на желудочки.

Необходимо отметить, что, по некоторым данным, ибутилид обладает также способностью блокировать натриевые каналы, что также ведет к снижению проводимости за счет увеличения фазы 0.

Оба препарата вводят внутривенно с целью купирования пароксизмов суправентрикулярных тахиаритмий (мерцание и трепетание предсердий). Дозы подбирают индивидуально с учетом массы тела пациента. Существенным недостатком обоих средств считают их высокую аритмогенную активность. В связи с этим данные препараты применяют только в условиях стационара при обязательном постоянном контроле ЭКГ.

18.4. КЛАСС IV — БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Эта группа препаратов очень неоднородна, поскольку существует несколько типов кальциевых каналов (L, T и др.). В сердце и кровеносных сосудах локализованы преимущественно кальциевые каналы L-типа. Их чувствительность к веществам разного химического строения неодинакова. Поэтому блокаторы кальциевых каналов классифицируют на следующие группы:

●селективные блокаторы кальциевых каналов I класса (фенилалкиламины — верапамил). Эти препараты в большей степени блокируют кальциевые каналы L-типа кардиомиоцитов;

●селективные блокаторы кальциевых каналов II класса (дигидропиридины — нифедипин, амлодипин, лацидипин). Эти препараты в основном блокируют кальциевые каналы L-типа гладкомышечных клеток сосудов;

●селективные блокаторы кальциевых каналов III класса (бензотиазепин — дилтиазем). Они в равной степени блокируют кальциевые каналы L-типа в сердце и сосудах;

●блокаторы кальциевых каналов IV класса с преимущественным влиянием на сосуды головного мозга (циннаризин);

●блокаторы кальциевых каналов V класса (фенилалкиламин — прениламин);

●блокаторы кальциевых каналов VI класса (мибефрадил). Эти препараты блокируют преимущественно кальциевые каналы Т-типа.

В качестве противоаритмических средств применяют верапамил, реже — дилтиазем.

Препараты этой группы эффективны только при наджелудочковых аритмиях. Это связано с тем, что водители ритма генерируют кальциевые потенциалы действия, поэтому блокада этих каналов приводит к снижению уровня автоматизма и проводимости преимущественно в узлах проводящей системы. Блокада же кальциевых каналов кардиомиоцитов желудочков вызывает уменьшение сократимости, что считают побочным эффектом данных препаратов. Кроме того, представители этой группы

18.5. ДРУГИЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ТАХИАРИТМИЯХ И ЭКСТРАСИСТОЛИИ

18.5.1. Аденозин

Аденозин — естественный нуклеозид, агонист аденозиновых А1-рецеп- торов (рис. 18.13). Быстро захватывается эритроцитами (специфический нуклеозидный транспортер) и быстро разрушается энзимами люминальных мембран эндотелиоцитов, поэтому обладает чрезвычайно коротким периодом полуэлиминации (t½ 10 с) и невысокой продолжительностью действия (около 1 мин). Вводят внутривенно болюсно. В качестве противоаритмического средства применяется только при наджелудочковых тахиаритмиях (например, при синдроме преждевременного возбуждения желудочков). Антиаритмическое действие обусловлено способностью аденозина вызывать кратковременную атриовентрикулярную блокаду, приводящую к пре-

18.5.2. Сердечные гликозиды

Противоаритмическим действием обладает препарат наперстянки дигоксин. Его назначают в основном при тахисистолической форме мерцательной аритмии.

Мерцание предсердий обусловлено повышением их автоматизма и беспорядочной циркуляцией возбуждения (см. рис. 18.5в). Частота их сокращений достигает 300 в минуту. При этом естественная проводимость атриовентрикулярного соединения позволяет пропустить только каждый 2-й или каждый 4-й импульс. Частота сокращения желудочков в такой ситуации составляет 150 (тахисистолическая форма

мерцательной аритмии) или 75 (нормосистолическая форма) ударов в минуту соответственно.

Дигоксин снижает атриовентрикулярную проводимость — обладает отрицательным дромотропным эффектом. При этом даже неполная блокада (переход от тахисистолической формы мерцательной аритмии к нормосистолической) способна нормализовать частоту сокращения желудочков. В случае если дигоксин вызывает полную поперечную блокаду, мерцание предсердий переходит в трепетание, а желудочки начинают сокращаться в автономном (идиовентрикулярном) ритме. Роль водителя такого ритма берет на себя группа кардиомиоцитов пучка Гиса, генерирующая импульсы с частотой 40–60 в мин. Сокращения желудочков урежаются, однако при этом становятся более скоординированными, что положительно сказывается на гемодинамике.

18.5.3. Препараты калия и магния

Калия хлорид, наиболее эффективный в виде поляризующих смесей, а также калия и магния аспарагинат (панангин♠ и аспаркам♠) используют только при тахиаритмиях и экстрасистолии, обусловленных сниженной концентрацией этих ионов в крови. Препарат вводят внутрь или внутривенно.

Побочные эффекты:

●парестезии;

●диспепсия;

●атриовентрикулярный блок.

Магния сульфат применяют для купирования мультиформной желудочковой тахикардии (аритмии типа «пируэт»). Вводят внутривенно.

Вопросы и задания для самоконтроля

1.При экстрасистолии и тахиаритмиях применяют: а) блокаторы натриевых каналов; б) β-адреноблокаторы; в) блокаторы кальциевых каналов; г) М-холиноблокаторы;

д) блокаторы калиевых каналов.

2.Только при наджелудочковых тахиаритмиях применяют: а) пропранолол; б) верапамил;

в) лаппаконитин; г) нибентан; д) аденозин.

3.Только при желудочковых экстрасистолиях применяют: а) амиодарон; б) мексилетин; в) лидокаин;

г) лаппаконитин; д) фенитоин.

4.Блокирует калиевые каналы, увеличивает эффективный рефрактерный период. В некоторой степени блокирует натриевые и кальциевые каналы, а также β-адренорецепторы. Применяется при желудочковых и наджелудочковых нарушениях ритма, стенокардии. В качестве побочных эффектов вызывает брадикардию, нарушение атриовентрикулярной проводимости, нарушение функций щитовидной железы, отложение кристаллов в роговице:

а) верапамил; б) амиодарон; в) пропранолол;

г) лаппаконитин; д) дизопирамид.

5.Обладает противоаритмической и противосудорожной активностью. Существенно не влияет на сократимость миокарда и уровень артериального давления. Является препаратом выбора при аритмиях, вызванных передозировкой сердечных гликозидов:

а) лидокаин; б) лаппаконитин; в) фенитоин;

г) прокаинамид; д) амиодарон.

Глава 19

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Недостаточность коронарного кровообращения (коронарная недостаточность) возникает в результате сужения просвета коронарных сосудов (окклюзия атеросклеротическими бляшками, тромбообразование в области бляшек в коронарных сосудах) или в результате коронароспазма (что выявляют гораздо реже). Патологическое состояние, обусловленное коронарной недостаточностью, обозначают термином «ишемическая болезнь сердца». Ее основные клинические формы:

●хроническая (проявляется стенокардией);

●острая (проявляется инфарктом миокарда).

Кровоснабжение миокарда происходит через коронарные (венечные) артерии. Их устья расположены в аорте непосредственно над створками аортального клапана. Каждая из коронарных артерий делится на две ветви — субэндокардиальную (проходит между эндокардом и миокардом) и субэпикардиальную (проходит между эпикардом и миокардом) (рис. 19.1). Обе системы (субэпикардиальная и субэндокардиальная) сообщаются друг с другом через коллатеральные сосуды. Такое коллатеральное сообщение служит для локального перераспределения коронарного кровотока и способно (до некоторой степени) компенсировать возникающую ишемию. Коронарный кровоток возможен в период диастолы. Во время систолы он невозможен, поскольку устья коронарных артерий закрыты створками аортального клапана, а сами коронарные сосуды сдавлены сокращающимся миокардом.

При «достаточном» коронарном кровотоке доставка кислорода к сердцу всегда адекватна потребности миокарда в кислороде. Потребность сердца в кислороде — вариабельный параметр (так, при физической или психоэмоциональной нагрузке она возрастает, в состоянии покоя и положении лежа она снижается). Адекватность доставки кислорода потребностям миокарда обусловлена взаимосвязанной регуляцией ра-

Рис. 19.1. Схема коронарного кровообращения (пояснения в тексте)

боты сердца и тонуса коронарных сосудов. При увеличении работы сердца интенсифицируется метаболизм АТФ. Если оксигенация кардиомиоцитов достаточна, происходит ресинтез АТФ. Если кровоток недостаточен, вместо ресинтеза АТФ происходит дальнейший метаболизм циклических аденозиновых нуклеотидов до аденозиндифосфата (АДФ), аденозинмонофосфата и аденозина. Продукты распада АТФ накапливаются в миокарде (особенно в зоне ишемии) и за счет стимуляции пуриновых рецепторов расширяют коронарные сосуды, что приводит к восстановлению адекватной доставки кислорода (кроме того, за счет стимуляции А1-рецепторов аденозин снижает сократимость миокарда и проводимость). Таким образом, в норме доставка кислорода всегда адекватна потребности, поскольку вещества, регулирующие как потребность, так и доставку, — последовательные звенья одной и той же метаболической цепи и вырабатываются в эквивалентных количествах.

При коронарной недостаточности (например, при стенозирующем атеросклерозе) просвет коронарного сосуда сужен атеросклеротической бляшкой (рис. 19.2).

Доставка кислорода к тканям ниже места окклюзии затруднена. В результате локальной ишемии ниже атеросклеротической бляшки накапливаются метаболиты АТФ (аденозин и АДФ), расширяющие коронарные

Глава 19. Средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения 451

Рис. 19.2. Нарушение коронарного кровотока при стенозирующем атеросклерозе

сосуды. Таким образом, ниже места окклюзии в условиях гипоксии коронарные сосуды расширены максимально, а доставка кислорода к миокарду недостаточна (ввиду механического препятствия). В результате при физической нагрузке за счет дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и доставкой кислорода к миокарду может возникнуть приступ стенокардии напряжения. Ишемическая боль возникает в результате локальной стимуляции ванилоидных рецепторов протонами, образующимися при гипоксии.

19.1. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СТЕНОКАРДИИ (АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА)

Стенокардия (или angina pectoris — грудная жаба) проявляется приступами загрудинных болей сжимающего характера, локализованных за грудиной и иррадиирующих в левую лопатку и руку. Болевой синдром представляет собой приступ ишемической боли и возникает как следствие дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и доставкой кислорода к миокарду. В соответствии с причинами дисбаланса выделяют следующие формы стенокардии.

●Стенокардия напряжения (стабильная стенокардия, классическая стенокардия). Недостаточное поступление кислорода к тканям сердца обусловлено стенозирующим атеросклерозом коронарных сосудов (см. рис. 19.2). Приступы стенокардии возникают во время физического или эмоционального напряжения, когда повышается потребность миокарда в кислороде, а пораженные атеросклерозом сосуды не могут адекватно расшириться и обеспечить необходимую доставку кислорода. При этой форме стенокардии целесообразно применение веществ, уменьшающих потребность миокарда в кислороде.

●Вазоспастическая стенокардия (вариантная стенокардия, стенокардия Принцметала). Дисбаланс между потребностью и доставкой обусловлен спазмом коронарных артерий. Коронароспазм (и, соответственно, приступ стенокардии) возникает спонтанно, без очевидных провоцирующих факторов (при обычной физической нагрузке, в покое и даже во сне). Возможной причиной коронароспазма считают снижение синтеза эндотелиального релаксирующего фактора. Вазоспастическая стенокардия встречается реже, чем стенокардия напряжения (не более 1% случаев стенокардии). При этой форме стенокардии целесообразно применение средств, расширяющих коронарные сосуды.

●Нестабильная стенокардия. Нарушения трофики обусловлены мас-

сированным тромбообразованием в коронарных сосудах. Приступ стенокардитической боли возникает в покое и плохо купируется антиангинальными препаратами. Нестабильную стенокардию расценивают как прединфарктное состояние, которое требует назначения средств, препятствующих тромбообразованию (антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитики — см. гл. «Средства, влияющие на гемостаз и тромбообразование»).

ЛС, применяемые при стенокардии, обозначают термином антиангинальные средства (от angina pectoris) и классифицируют в соответствии

смеханизмом их влияния на дисбаланс потребности и доставки.

●Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода к миокарду:

—органические нитраты;

—блокаторы кальциевых каналов;

—активаторы калиевых каналов;

—разные средства.

●Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде:

—β-адреноблокаторы;

—брадикардитические средства.