Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Шапошников_Травматология_и_ортопедия_3_том

лет. При спондилолизном спондилолистезе отмечается переднее смещение не только Lv, но и Lrv и, что очень редко, Lni. Спондилолизный спондилолистез на уровне Liv (Lin) выявляется позже, чем на уровне Lv, и является заболеванием зрелого возраста, т. е. у 30—45-летних больных. Имеются лишь единичные наблюдения со спондилолистезом Liv.

В отличие от предыдущей формы спондилолистеза рентгенологически видимые врожденные аномалии развития наблюдаются у значительно меньшего числа боль­ ных. Важно также отметить, что при этой форме выраженные аномалии позво­ ночника встречаются лишь изредка. Подавляющее число аномалий — spina bifida occulta Si при спондилолистезе Lv и сакрализация при спондилолистезе Lrv-

Однако и для развития спондилолизного спондилолистеза наличие аномалий, хотя и значительно менее выраженных, чем при диспластическом спондилолистезе, небезразлично. Так, у больных с аномалиями пояснично-крестцовой области спон­ дилолизный спондилолистез выявляется несколько раньше, чем у больных с этой же формой спондилолистеза, но без видимых аномалий.

При спондилолизном спондилолистезе не наблюдается столь значительного сме­ щения позвонка, как при диспластическом. Преобладает I степень смещения, реже II, причем только у взрослых больных.

Если при диспластическом спондилолистезе относительная стабильность позво­ ночника может наступить в раннем периоде зрелости, то при спондилолизном — лишь к 55—65 годам. Поэтому в таком возрасте спондилолизный спондилолистез практически уже не выявляется.

Спондилолизный спондилолистез на уровне Lv — болезнь, присущая в равной мере и мужчинам, и женщинам, чего никак нельзя сказать о спондилолистезе Liv: ЭТО преимущественно болезнь женщин. При этом следует добавить, что у мужчин со спондилолизным спондилолистезом чаще, чем у женщин, имеются признаки аномального развития пояснично-крестцовой области позвоночника, со­ ответственно 50 и 30%.

Характер травмы при спондилолизной форме заболевания иной, чем при диспластической. В анамнезе больных с диспластическим спондилолистезом не отражена легкая травма, тогда как при спондилолизном спондилолистезе больные, особенно взрослые, полученную травму — легкую или средней тяжести — считают первопричиной заболевания. В анамнезе у половины этих больных отмечается поднятие тяжести или падение на ягодицы. Меньшее значение травмы при спон­ дилолизном спондилолистезе еще раз подтверждает, что при этой форме заболе­ вания важны причины, которые влекут за собой медленное «вялое» смещение позвонка (дистрофические процессы, гормональные нарушения, изменение стати­ ческих условий и др.).

И н вол юти вн ый спондилолистез . Именуется спондилолистезом по той причине, что позвонок смещается без спондилолиза [Junghanns H., 1930]. При всех особенностях различных видов спондилолистеза имеется и много общего в этиологических факторах и патогенезе заболевания: патология межпозвоночного диска, тот или иной дефект межсуставной части дуги или суставных отростков, статико-динамические условия, связанные с ортостатическим положением человека, и др. Поэтому мы не видим оснований считать один дефект истинным, а другой ложным и называем псевдоспондилолистез инволютивным спондилолистезом, по­ скольку он встречается главным образом в инволютивном периоде. Термин «инволютивный» представляется нам более приемлемым, чем «дегенеративный спон­ дилолистез» [Newman P. H., 1955].

Инволютивный спондилолистез встречается гораздо реже, чем диспластический и спондилолизный. Главным образом это заболевание женщин, связанное с инволютивными процессами в организме, сопровождающимися выраженным остеопорозом. В основном это болезнь 50—70-летних, но заболевание обнаруживается и в более преклонном возрасте. В этой группе почти нет больных с аномальным развитием пояснично-крестцовой области. У большинства больных в анамнезе нет упоминаний о травме.

Одной из особенностей этого вида спондилолистеза является часто встречаю­ щееся одновременное смещение сразу двух и даже трех позвонков. Локализация смещения, по нашим данным, в основном ограничивается уровнями Lrv и Lni,

189

реже Lv, очень редко Lfi. Следует, однако, заметить, что среди 200 больных с инволютивным спондилолистезом, наблюдавшихся N.J.Rosenberg (1975), у 159 был смещен Lv-

В инволютивном периоде под влиянием гормональных сдвигов и нарушения обменных процессов наступает остеопороз, разрушительное действие которого в совокупности с другими этиологическими факторами приводит к смещению по­ звонка. Вследствие остеопороза в позвоночнике усиливаются грудной кифоз и поясничный лордоз. Изменение статических взаимоотношений между различными отделами позвоночника вызывает перераспределение силовых воздействий также и в отдельных сегментах позвоночника. В вертикальном положении силовые воз­ действия приходятся на задние отделы Lrv и LinЗначительное давление испы­ тывают хрящевые поверхности дугоотростчатых суставов, не приспособленные к таким силовым воздействиям и в определенной мере лишенные в инволютивном периоде своих буферных свойств. В них постепенно развиваются дегенеративные процессы, приводящие к артрозным явлениям, иногда с синовитом в дугоотрост­ чатых суставах [Rosenberg N. J., 1975]. Деформация в суставных отростках может сопровождаться изменением формы пластинки дуги и стенозированием позвоночного канала.

При инволютивном спондилолистезе смещение не достигает значительной вы­ раженности, оставаясь обычно в пределах 1 степени. Процесс отличается относи­ тельной стабильностью, нет склонности к заметному прогрессированию смещения.

Т р а в м а т и ч е с к и й спондилолистез . Является редким видом спондилолистеза. Для смещения позвонка необходима весьма значительная по силе травма. Обычно она сопровождается и повреждением тазовых органов. Наиболее вероятным механизмом смещения является перелом межсуставной части дуги или суставных отростков с одновременным массивным повреждением межпозвоночного диска и связок. Кроме того, подобная травма обычно влечет за собой перелом поперечных отростков, что еще больше способствует смещению позвонка.

Заметно выраженная вначале нестабильность позвоночника с годами в той или иной мере уменьшается, но вполне возможно, что это происходит уже в стадии значительного смещения позвонка.

Клиника и диагностика. Нередко спондилолиз и спондилолистез протекают без субъективных симптомов и неожиданно выявляются при рентгенологическом исследовании по другому поводу.

Общая с и м п т о м а т и к а . Первые болевые признаки спондилолиза и спондилолистеза могут проявляться не сразу после возникновения патологии. Чаще всего заболевание дает о себе знать болями в пояснице, реже первые болевые ощущения могут локализоваться в нижних конечностях, в грудном отделе, в переходной области между грудным и поясничным отделами позвоночника. При этом заслуживает внимания некоторое различие в характере болевых проявлений. При спондилолистезе Lrv, присущем, как правило, взрослым больным, чаще всего боли начинаются в пояснице, тогда как при спондилолистезе Lv, особенно у детей и подростков, боли могут сначала появляться в ногах, причем для таких больных характерно более выраженное смещение позвонка.

Боли в пояснице наблюдаются у подавляющего большинства больных спонди­ лолистезом, но они носят различный характер. Иногда это нерезкие спорадические болевые проявления или тупые более или менее постоянные боли в виде хроничесхой люмбалгии. Подчас это быстро проходящие боли. В других случаях это острые боли, часто внезапно возникающие после травмы, резкого движения, подъ­ ема значительной тяжести. В течение нескольких дней они могут оставаться острыми, затем постепенно стихают в покое. Спустя некоторые время боли воз­ никают вновь и так же сравнительно быстро проходят, но со временем характер их меняется: боли становятся интенсивнее, беспокоят больного и в покое, и в вертикальном положении, и при передвижении, а при наклонах вперед и назад усиливаются. Работать, будучи в наклонном положении, становится все труднее; женщины, например, предпочитают стирать стоя. При подъеме даже небольшого груза возникают боли. Некоторые больные отмечают усиление болей в поясничном отделе позвоночника при затягивании ремня на уровне талии. Больные, не зани­ мающиеся физическим трудом и вынужденные по характеру своей работы подолгу сидеть за столом, не могут длительно находиться в одном положении, они часто встают, чтобы получить облегчение от ходьбы или «разминки». Иногда больной

190

вынужден прилечь. К концу дня у таких больных отмечается состояние крайнего переутомления, но подчас и утром они встают с большим трудом и лишь после физической зарядки могут принять вертикальное положение.

Особенно тяжелое положение у больных, которые выполняют физическую работу, поднимают тяжести, длительно находятся в одном положении. Некоторым из них приходится даже менять профессию или оставлять работу. Боли в области поясницы наблюдаются почти у всех больных, независимо от уровня смещения позвонка (95%). Дети и подростки жаловались на поясничные боли реже (78,3%). Острые боли в пояснице чаще можно констатировать у взрослых больных (25%) [Митбрейт И. М., 1978].

Боли в крестце и копчике встречаются гораздо реже, чем на уровне поясничного отдела. Особенно редки они в молодом возрасте. У большинства больных, жалу­ ющихся на боли в крестце и копчике, отмечаются выраженные явления межпоз­ воночного остеохондроза. При нестабильном спондилолистезе боли являются след­ ствием изменения положения корешка Si и пластинки дуги Lv при стоянии, сидении или сгибании туловища. Что касается кокцигодинии, то неправильная трактовка ее причин может привести к ошибочному диагнозу и тактике лечения.

Боли в грудном, нижнегрудном и верхнепоясничном отделах позвоночника — в некоторых случаях единственное проявление заболевания, заставляющее больного обратиться к врачу.

Боли в области шеи и верхних конечностей — сравнительно нечастая лока­ лизация. Причиной болей в области шеи является шейный остеохондроз — след­ ствие нарушений статических взаимоотношений позвоночника при спондилолистезе.

Боли в нижних конечностях — частый признак спондилолистеза. В наших наблюдениях иррадиирующие боли в ноги (одну или обе) отмечались у 80% больных. Иногда они возникают значительно раньше, чем в пояснице, и являются первым сигналом неблагополучия. Особенно часто боли этой локализации встре­ чаются в подростковом и юношеском возрасте со значительным смещением LvСреди взрослых больных этот симптом наблюдается у 75% больных. Симптом болей в нижних конечностях чаще всего выявляется и усиливается при стоянии и ходьбе. Некоторые больные не могут пройти даже небольшие расстояния, не останавливаясь или не присаживаясь. У большинства больных боли носят характер поверхностных иррадиации, иногда больные жалуются на так называемые внут­ ренние боли: в суставах, где-то внутри конечностей (чаще голеней).

Следует подчеркнуть различие в характере болевых проявлений спондилолистеза у больных детей, подростков и у взрослых. Боли в пояснице чаще беспокоят взрослых больных. У них же нередки боли в грудном и шейном отделах позво­ ночника, в области крестцово-подвздошных суставов. У детей и подростков чаще наблюдаются боли в ногах.

Одним из признаков спондилолистеза является признак уступа — углубление над остистым отростком сместившегося позвонка. Этот уступ — следствие смещения вперед тела позвонка с вышерасположенным сегментом позвоночника, в то время как задние элементы сместившегося вперед позвонка — остистый отросток, пла­ стинка дуги, дистальная часть межсуставного отдела дуги и соединенный с ними нижний суставной отросток позвонка — остаются на прежнем месте.

Углубленный поясничный лордоз — следствие смещения вперед одного из нижних поясничных позвонков. Особенно это заметно в начальном периоде забо­ левания, когда таз больного занимает обычное положение или даже повернут вперед. Тогда поясничный лордоз обычно захватывает весь поясничный отдел позвоночника. Но часто можно наблюдать усиление лишь нижнепоясничного лор­ доза. Наоборот, при значительном смещении позвонка, особенно при наличии анталгической позы, может возникнуть углубление лордоза не только в поясничном, но и в грудном отделе позвоночника. Углубленный поясничный лордоз — следствие не только смещения вперед одного из нижних поясничных позвонков, но и рефлекторного напряжения мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Усиленный грудной кифоз [Турнер Г. И., 1925] является результатом увели­ чения поясничного лордоза. Чаще всего кифоз захватывает грудной отдел позво­ ночника. Но при наличии лишь нижнепоясничного лордоза наблюдается компен­ саторный кифоз и грудного, и верхнепоясничного отделов позвоночника.

Наклоненный вперед таз и выпячивающиеся назад ягодицы при спондилолистезе наблюдаются не так уж часто в начальной фазе заболевания, которая может не

191

сопровождаться болями. Этот симптом легче обнаруживается у детей и связан, по-видимому, с контрактурой поясничных мышц, которая возникает в связи с необходимостью создать стабильность на уровне начинающегося процесса смещения позвонка. При этом несомненную роль играет рефлекторное напряжение мышцы, выпрямляющей позвоночних.

Повернутый назад таз встречается чаще, чем наклоненный вперед. Как правило, уже при II степени смещения Lv наблюдается, что верхние передняя и задняя подвздошные ости находятся на одном уровне. В дальнейшем, по мере смещения позвонка, верхняя передняя подвздошная ость располагается выше задней.

Признак повернутого назад таза, на который в свое время обращали внимание многие исследователи спондилолистеза, и в особенности Г. И. Турнер, связан с рядом других признаков: «горделивого лобка», вертикального крестца, поперечной складки живота и др.

Признак «горделивого лобка» (по определению Г. И. Турнера, 1926) служит симптомом выраженного спондилолистеза и почти никогда не выявляется в на­ чальном периоде заболевания. Особенность его состоит в том, что лобковые кости занимают не наклонное вперед положение, а располагаются вертикально. Кроме того, в силу асимметричного роста костей таза лобок не только повернут кверху, но и выдается вперед. Внешне это выражается в том, что в вертикальном положении у женщины отчетливо видна половая щель, а у мужчин выдается кпереди половой член. Волосистая часть этой области имеет вид очерченного треугольника и при­ ближена к пупку.

Признак вертикального крестца, так же как и предыдущий, является симптомом выраженного спондилолистеза. Он связан с изменением положения крестца, про­ исходящим по мере поворота назад всего таза.

При осмотре больного, в частности при выявлении симптома вертикального крестца, внимание может привлечь другой непосредственно связанный с ним признак — удлиненный крестец как следствие интенсивного роста крестцовых и копчиковых позвонков. Удлинение позвонков происходит из-за отсутствия нагрузки на крестец вышерасположенных отделов туловища при значительном смещении позвонка, наступившем задолго до окончания периода интенсивного роста.

Увеличение расстояния между подвздошными гребнями в сравнении с рассто­ янием между большими вертелами [Нейгебауэр Ф. Л., 1882] встречается при вы­ раженном спондилолистезе Lv-

Признак укороченного туловища (признак «телескопа», по определению Г. И. Турнера, 1926) — один из патогномоничных и широко известных симптомов спондилолистеза; встречается при значительном смещении позвонка. Ему чаще всего сопутствуют признак поясничных складок и признак поперечной складки живота [ТурнерГ. И., 1923, 1926). На фоне укороченного туловища часто может быть выявлен признак относительного удлинения верхних и нижних конечностей.

Признак линии Шумахера [Митбрейт И. М., 1978] заключается в следующем. Если соединить вершину большого вертела с верхней передней подвздошной остью и мысленно продлить эту линию вперед, то в начальной стадии спондилолистеза пупок будет либо на линии Шумахера, либо чаще всего немного ниже нее. При выраженных степенях смещения позвонка пупок оказывается на 10—12 см ниже линии Шумахера.

Контрактура мышц, выпрямляющих позвоночник (признак «вожжей», по Г. И. Турнеру, 1926), — один из признаков, наиболее присущих спондилолистезу.

Асимметрия ромба Михаэлиса, образуемого линиями, соединяющими остистый отросток Lv. верхние задние подвздошные ости и место перехода крестца в копчик, — признак спондилолистеза: вертикаль ромба укорачивается [Нейгебауэр Ф. Л., 1883].

Признак плоской спины [Маркелов М. Е., 1929; Глазырин Д. И., 1966, и др.] выявляется при наклоне больного вперед, наблюдается при значительном смещении Lv либо в случае значительных вторичных изменений в позвоночном канале, наступивших в результате относительно небольшого смещения позвонка.

Атрофия ягодичных мышц, или, по Ф. Л. Нейгебауэру (1884), «сердцевидные ягодицы» — признак выраженного спондилолистеза Lv. Дряблость мышц заметна на ощупь, область ягодичных мышц уплощена, ягодичные складки опущены.

Контрактура сгибателей голени возникает уже в начале смещения позвонка, обнаруживается при тщательном обследовании больного. Признак становится от-

192

сопровождаться болями. Этот симптом легче обнаруживается у детей и связан, по-видимому, с контрактурой поясничных мышц, которая возникает в связи с необходимостью создать стабильность на уровне начинающегося процесса смещения позвонка. При этом несомненную роль играет рефлекторное напряжение мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Повернутый назад таз встречается чаще, чем наклоненный вперед. Как правило, уже при II степени смещения Lv наблюдается, что верхние передняя и задняя подвздошные ости находятся на одном уровне. В дальнейшем, по мере смещения позвонка, верхняя передняя подвздошная ость располагается выше задней.

Признак повернутого назад таза, на который в свое время обращали внимание многие исследователи спондилолистеза, и в особенности Г. И. Турнер, связан с рядом других признаков: «горделивого лобка», вертикального крестца, поперечной складки живота и др.

Признак «горделивого лобка» (по определению Г. И. Турнера, 1926) служит симптомом выраженного спондилолистеза и почти никогда не выявляется в на­ чальном периоде заболевания. Особенность его состоит в том, что лобковые кости занимают не наклонное вперед положение, а располагаются вертикально. Кроме того, в силу асимметричного роста костей таза лобок не только повернут кверху, но и выдается вперед. Внешне это выражается в том, что в вертикальном положении у женщины отчетливо видна половая щель, а у мужчин выдается кпереди половой член. Волосистая часть этой области имеет вид очерченного треугольника и при­ ближена к пупку.

Признак вертикального крестца, так же как и предыдущий, является симптомом выраженного спондилолистеза. Он связан с изменением положения крестца, про­ исходящим по мере поворота назад всего таза.

При осмотре больного, в частности при выявлении симптома вертикального крестца, внимание может привлечь другой непосредственно связанный с ним признак — удлиненный крестец как следствие интенсивного роста крестцовых и копчиковых позвонков. Удлинение позвонков происходит из-за отсутствия нагрузки на крестец вышерасположенных отделов туловища при значительном смещении позвонка, наступившем задолго до окончания периода интенсивного роста.

Увеличение расстояния между подвздошными гребнями в сравнении с рассто­ янием между большими вертелами [Нейгебауэр Ф. Л., 1882] встречается при вы­ раженном спондилолистезе Lv-

Признак укороченного туловища (признак «телескопа», по определению Г. И. Турнера, 1926) — один из патогномоничных и широко известных симптомов спондилолистеза; встречается при значительном смещении позвонка. Ему чаще всего сопутствуют признак поясничных складок и признак поперечной складки живота [ТурнерГ. И., 1923, 1926]. На фоне укороченного туловища часто может быть выявлен признак относительного удлинения верхних и нижних конечностей.

Признак линии Шумахера [Митбрейт И. М., 1978] заключается в следующем. Если соединить вершину большого вертела с верхней передней подвздошной остью и мысленно продлить эту линию вперед, то в начальной стадии спондилолистеза пупок будет либо на линии Шумахера, либо чаще всего немного ниже нее. При выраженных степенях смещения позвонка пупок оказывается на 10—12 см ниже линии Шумахера.

Контрактура мышц, выпрямляющих позвоночник (признак «вожжей», по Г. И. Турнеру, 1926), — один из признаков, наиболее присущих спондилолистезу.

Асимметрия ромба Михаэлиса, образуемого линиями, соединяющими остистый отросток Lv, верхние задние подвздошные ости и место перехода крестца в копчик, — признак спондилолистеза: вертикаль ромба укорачивается [Нейгебауэр Ф. Л., 1883].

Признак плоской спины [Маркелов М. Е., 1929; Глазырин Д. И., 1966, и др.] выявляется при наклоне больного вперед, наблюдается при значительном смещении Lv либо в случае значительных вторичных изменений в позвоночном канале, наступивших в результате относительно небольшого смещения позвонка.

Атрофия ягодичных мышц, или, по Ф. Л. Нейгебауэру (1884), «сердцевидные ягодицы» — признак выраженного спондилолистеза Lv. Дряблость мышц заметна на ощупь, область ягодичных мышц уплощена, ягодичные складки опущены.

Контрактура сгибателей голени возникает уже в начале смещения позвонка, обнаруживается при тщательном обследовании больного. Признак становится от-

192

Расстройства чувствительности в виде гипестезии, гиперестезии или дизестезии наблюдаются у 12% больных.

Расстройства рефлекторной функции отмечаются в 20%. При этом наиболее заметны изменения в области ахилловых рефлексов: они в основном понижены, редко выпадают. В то же время у некоторых больных наблюдается повышение рефлекса. Изменения коленных рефлексов чаще выявляются в виде их оживления и редко — снижения. Отмечаются такие изменения в брюшных рефлексах, кремастерных и анальных.

Симптомы натяжения — наиболее частый (50,4%) признак неврологических нарушений, чаще он двусторонний, но может быть и односторонним. При зна­ чительном смещении Lv симптом Ласега наблюдается у 80% больных. При об­ следовании таких больных подчас не удается даже слегка приподнять вытянутую ногу. Симптом Ласега сравнительно редко можно выявить у детей и подростков с I степенью смещения позвонка; обычно он выражен незначительно, изредка умеренно. Однако среди взрослых больных с I и II степенью смещения позвонка симптом Ласега при спондилолистезе как Lv, так и Lrv почти всегда выражен незначительно.

Симптом Вассермана встречается нечасто у больных спондилолистезом (у 19%), преобладают больные со смещением на уровне Lrv-

Оболочечные симптомы отмечаются всего у 14% больных спондилолистезом Lrv, у которых на фоне смещения позвонка развились перидурит, менингит, слипчивый арахноидит с образованием арахноидальных кист.

Нередко больные жалуются на повышенную чувствительность к охлаждению одной или обеих стоп. При обследовании можно заметить, что кожа стопы и нижней трети голени бледная и влажная или сухая и холодная. Такие явления наблюдаются, когда, помимо спондилолистеза, имеется грыжа межпозвоночного диска или стенозирование позвоночного канала. Грыжа или пролапс диска при спондилолистезе обычно наблюдаются выше уровня смещения.

Симптомы нарушения функции мочеиспускания могут быть у ряда больных со спондилолистезом.

Некоторые больные жалуются на нарушение половой потенции. Часто это осложнение встречается у больных среднего возраста с нестабильным спондило­ листезом на фоне резко выраженного остеохондроза. При этом наблюдаются зна­ чительные изменения в позвоночном канале и его конфигурации со сдавлением дурального мешка, нарушением венозного кровотока и др. Некоторые больные обращаются к врачу именно по поводу импотенции, и лишь после неэффективности назначенной терапии врач-уролог или венеролог в поисках первопричины ослож­ нения направляет таких больных к ортопеду.

Генез нарушения половой потенции при спондилолистезе во многом неясен.

Вялый парез или паралич мышц при спондилолистезе встречается крайне редко. Единичные наблюдения подобного осложненного течения спондилолистеза описаны. Помимо ослабления функции мышц, некоторые авторы отмечали дизурические и другие явления. У 3 наблюдавшихся нами больных было отмечено ослабление функции отдельных мышц нижних конечностей вплоть до пареза или паралича. Вялый парез может быть вызван нарушением кровоснабжения спинно­ мозговых корешков при их растяжении или сдавлении. В наших наблюдениях вялый парез сочетался с нарушением мочеиспускания и дефекации, т. е. имел место синдром конского хвоста.

Преходящая слабость в ногах, синдром миелогенной перемежающейся хромоты наблюдается у некоторых больных со спондилолистезом. Они не могут пройти более 10—15 м без остановки из-за ощущения слабости в одной или обеих ногах. Иногда при беге у больного внезапно наступает резкая слабость в ногах и он падает, как подкошенный. В условиях покоя больному достаточно присесть или постоять, чтобы сила в ногах восстановилась. Причина этого явления связана со стенозированием позвоночного канала, которое наблюдается при некоторых видах спондилолистеза, или с выраженной нестабильностью вследствие спондилолистеза.

Генез преходящей слабости в ногах связан с внезапно наступающей и быстро прекращающейся ишемией спинного мозга.

Синдром спастического нижнего пареза обусловлен поражением спинного мозга выше пояснично-крестцового утолщения. В специальной литературе о неврологи­ ческих проявлениях при спондилолистезе этот аспект разбираемой проблемы за-

194

тронул Я. Л. Цивьян (1970). Ишемические явления в спинном мозге связаны со сдавлением артерии Адамкевича, входящей в позвоночный канал на уровне Thxii— 1А И снабжающей кровью поясничное утолщение спинного мозга.

Анталгическая поза наблюдается при смещении позвонка и сужении позво­ ночного канала или межпозвоночных отверстий. Реже эта поза встречается и при грыжевом выпячивании диска, обычно выше уровня смещения.

Д и а г н о с т и к а вторичных и з м е н е н и й в позвоночном к а н а л е . Если диагноз спондилолистеза может быть установлен по клиническим и рентге­ нологическим данным сравнительно рано, а выраженный спондилолистез бывает настолько типичен, что диагноз несомненен и без рентгенологического исследования, то диагностика причины вторичных неврологических проявлений спондилолистеза без объективных методов исследования затруднена.

В связи с этим возникает потребность в объективных методах исследования состояния позвоночного канала в нижнепоясничной области и проходимости подпаутинного пространства.

Наиболее объективным методом исследования является контрастная миелография с помощью водорастворимых контрастных веществ. Эти препараты быстро выводятся из подпаутинного пространства.

D. Miiller и R. Lehmann (1963) применяли пневмомиелографию у больных спондилолистезом; контрастной эпидуральной миелографией пользовался Д. И. Глазырин (1964); пневмоперидурографию делали Я. К. Асе (1971), Б. М. Церлюк и соавт. (1976) и др. Хорошо зарекомендовала себя у больных спондилолистезом флебоспондилография [Митбрейт И. М., 1971], гамма-миелография воздушно-ксеноновой смесью [Митбрейт И. М., Лясс Ф. М., 1966]. По показаниям можно проводить ликворологические и ликвородинамические исследования. Поэтажные исследования ликвородинамики позволяют определить уровень механического блока. Дискогра­ фия — весьма перспективный метод исследования состояния межпозвоночных ди­ сков у больных спондилолистезом. С помощью этого метода можно также получить определенные данные о состоянии позвоночного канала.

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а . С помощью современных методов рентгенологи­ ческого исследования диагноз спондилолиза может быть установлен с полной достоверностью. Рентгенологическая диагностика спондилолиза основывается на изучении рентгенограмм, выполненных в четырех проекциях: прямой, боковой и двух косых. Снимки, выполненные в косых проекциях, у большинства больных являются основными в диагностике спондилолиза. Для выявления спондилолиза на уровне Lv больного укладывают на бок, противоположный предполагаемому дефекту дуги, располагая туловище под углом 15—30° к столу рентгеновского аппарата, а при дефекте в дуге на уровне Lrv и Lnj — под углом 45°.

Для спондилолиза считается патогномоничным выявление на рентгеновском снимке выраженной щели в дуге позвонка.

При изучении правильно выполненной рентгенограммы в прямой проекции выявляют на снимке ряд прямых признаков. Чаще всего видна полоса просветления в 1—2 мм [Маркелов М. С., 1929], проходящая под основанием или через овал контура дуги. Обычно полоса просветления имеет направление, противоположное дугоотростчатому суставу; наиболее часто ее можно выявить при смещении на уровне Liv и LHI. На рентгенограммах в прямой проекции могут быть обнаружены менее достоверные, косвенные признаки спондилолиза. Одним из таких важных признаков является сужение межпозвоночного промежутка.

Рентгеновский снимок в боковой проекции, как, впрочем, и в прямой проекции, не является основным в диагностике спондилолиза. Это объясняется обычно рас­ положением щели в межсуставной части дуги не строго во фронтальной плоскости, а под некоторым углом к ней. Вследствие этого щель в дуге перекрывается вентральным и дорсальным сегментами самой дуги. Однако в некоторых наблю­ дениях щель видна и на боковом снимке. Это бывает, во-первых, при сочетании спондилолиза с достаточно выраженным передним смещением позвонка, во-вторых, при наличии поперечной щели, обнаруживающейся в межсуставной части дуги переходного пояснично-крестцового позвонка, и, в-третьих, при ретросоматическои щели, расположенной в ножке дуги фронтально. Широкая спондилолизная щель более отчетливо проецируется при функциональной боковой рентгенографии, ко­ торая применяется с целью выявления стабильности смещения позвонка.

Наиболее распространена диагностика спондилолиза по рентгеновским снимкам

в косых проекциях. Наличие щели в межсуставной части дуги является абсолютным признаком спондилолиза. По рентгеновским снимкам в косых проекциях можно получить представление о величине и характере спондилолизной щели, примерной давности ее и вторичных изменениях в прилежащих суставных отростков позвонков и дуге.

Рентгенодиагностика выраженных форм спондилолистеза не представляет зна­ чительных трудностей, хотя и до сих пор встречаются диагностические ошибки. Сложнее установить диагноз в начальной стадии патологическогого процесса, а своевременное выявление его у детей и подростков имеет решающее значение. Принято считать, что для спондилолистеза характерен ряд прямых рентгенологи­ ческих симптомов, по которым может быть безошибочно диагностировано заболе­ вание.

Симптом «открытой межпозвонковой щели» на уровне Lv —Si, обусловленный отклонением дуги и остистого отростка Lv в краниальном направлении, — один из важных признаков спондилолистеза; он патогномоничен для III—V степени смещения позвонка, но может отсутствовать у больных с начальной степенью заболевания.

Симптом «козырька кепи» [Турнер Т. И., 1925], или «шапки жандарма» [Desfosses, Collen, 1925], или «перевернутой шляпы Наполеона» [Brailsford J. F., 1927], — след тени Lv позвонка, наслаивающейся на крестец. Симптом «козырька кепи» наблюдается у всех больных с III степенью смещения позвонка. Характер выраженности этого симптома у больных со спондилолистезом IV и V степени смещения (при этом тень на крестце действительно больше напоминает «шапку жандарма») различен и меняется по мере смещения Lv; при V степени спонди­ лолистеза купол «шапки жандарма» доходит до SHI.

Так называемая линия Брейлсфорда в сущности является наслаивающейся на крестец контурной линией, получаемой в результате обведения снизу тени тела поперечных отростков LvПри IV—V степени смещения Lv симптом «линии Брейлсфорда» можно выявить почти у всех больных.

Помимо названных прямых симптомов, на рентгенограмме в прямой проекции могут быть обнаружены косвенные признаки спондилолистеза. К ним относится уплотнение костной ткани в области ножек дуги и дугоотростчатых суставов (встречается практически у всех больных, начиная со II степени смещения Lv). Реже выявляется такой косвенный признак, как сколиоз. Наконец, имеется наиболее важный признак спондилолистеза: врожденные аномалии развития пояснично-кре- стцовой области позвоночника (незаращение пластинки дуги Lrv, Lv, Si, частичное или полное незарастание задней стенки крестцового канала, переходный пояснич- но-крестцовый позвонок).

Рентгенограммы в боковой проекции являются основными в диагностике спон­ дилолистеза. Их следует выполнять, как правило, в положении сгибания и раз­ гибания туловища.

Прямым признаком спондилолистеза является симптом переднего смещения тела позвонка, его следует выявлять, как правило, по задним контурам тел по­ звонков. По боковым рентгеновским снимкам обычно определяют степень смещения позвонка по одному из имеющихся способов. Выполнение функциональных боковых рентгеновских снимков дает возможность судить о степени стабильности на уровне смещения позвонка.

Вторым важным симптомом спондилолистеза, выявленным по снимкам в бо­ ковой проекции, служит сближение остистых отростков.

Хотя в рентгенодиагностике спондилолистеза по снимкам в боковой проекции косвенные признаки имеют не столь большое значение, как на рентгенограммах, выполненных в прямой проекции, все же в ряде случаев они могут быть полезны, особенно при недостаточно качественном рентгеновском снимке. К ним относятся сужение межпозвоночного промежутка, снижение сзади высоты тела Lv, изменение формы и длины дуги в ее межсуставной части, изменение формы межпозвоночных отверстий (в норме они имеют форму ушной раковины, при спондилолистезе межпозвоночное отверстие расположено удлиненной частью не продольно, а по­ перечно), деформация суставных отростков на уровне смещения позвонка. Наиболее важным косвенным признаком спондилолистеза, определяющимся на снимках в боковой проекции, является поясничный остеохондроз. Правда, он почти никогда не встречается у детей и подростков со спондилолистезом Lv 1 степени. Но среди

196