Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Шапошников_Травматология_и_ортопедия_3_том

этих ядер в пояснично-крестцовой области затягивается до 12—13 лет. Большая частота spina bifida posterior в этой области послужила осно­ ванием для некоторых авторов (С. А. Рейнберг, С. Ф. Мамойко и др.) рассматривать ее не как аномалию развития позвоночника, а как ва­ риант нормы.

Неполное заращение дуг Si наблюдается, по данным С. А. Рейнберга, в 30—35% случаев, а в 3—5% случаев крест­ цовый канал остается сзади открытым — spina bifida sacralis totalis (рис. 4.8).

О происхождении расщелин позвонка имеются различные точки зрения. Одна группа авторов полагает, что первичным в механизме возникновения spina bifida является порок развития медуллярной трубки, другие считают, что первичным является порок развития мезобласта или позвоночника в более позднем периоде развития зародыша. Вместе с тем генез spina bifida до сих пор остается неясным.

Передняя и задняя расщелины позвонка могут проходить по срединной линии, а также располагаться асимметрично. В ряде случаев щель располагается косо. Нередко концы незаращенной дуги вдавливаются в просвет позвоночного канала и вызывают ком­ прессию дурального мешка. В области незаращенных дуг позвонков отмечаются различные патологические образования в виде плотных фиброзных тяжей, хрящевой ткани, фибром, фиброзного изменения

149

паутинной оболочки, спаек между корешками. Указан­ ные образования могут явиться основой даже при spina bifida occulta для раз­ вития болевого синдрома, который протекает по типу пояснично-крестцового ра­ дикулита.

Р а х и ш и з и с — одно­ временное незаращение те­ ла и дуги позвонка. Эта па­ тология чаще всего встреча­ ется в поясничном отделе позвоночника и обычно комбинируется с другими аномалиями развития по­ звонков. Если расщепление позвонков происходит по срединной линии, то де­ формация позвоночника может быть незначительной или вовсе не выражена. Од­ нако при асимметричном и косом расположении щели в сочетании с другими анома­

лиями развития этих позвонков (например, односторонней микроспондилией половины позвонка, аномалией суставных отростков) разви­ вается выраженная деформация позвоночника (рис. 4.9).

4.3.5. Сакрализация и люмбализация (переходный пояснично-крестцовый позвонок)

Под сакрализацией понимают переход Lv в крестцовый отдел — спаяние его с крестцом, а под люмбализацией — переход (отделение) Si В поясничный отдел. Трудности определения принадлежности переходного позвонка к поясничному или крестцовому отделу по­ звоночника, что невозможно иногда решить даже на анатомических препаратах, послужили основанием к введению термина «переход­ ный пояснично-крестцовый позвонок» (С. А. Рейнберг, Д. Г. Рохлин, И. Л. Тагер). Однако этот термин до сих пор не получил достаточно широкого распространения.

Наличие сакрализации или люмбализации часто рассматривают как причину деформации позвоночника (в частности, сколиоза), а также как морфологический субстрат пояснично-крестцовых болей. Однако такая точка зрения отвергается многими исследователями (С. А. Рейнберг, А. Е. Халявин, И. С. Рыжов, И. А. Мовшович, O'Reilly, Fullenlove, Williams и др.).

Различают истинную полную сакрализацию, когда имеет место

150

Рис. 4.9. Рахишизис Ljv и Lv с микроспондилиеи левых половин их и аномалией суставных отростков у девочки 12 лет.

а — рентгенограмма; б — гипертрихоз в нижнепоясничном отделе.

костное слияние увеличенного поперечного отростка Lv с крестцом или синхондроз поперечного отростка его с подвздошной костью (рис. 4.10). Это довольно частая аномалия развития позвоночника: по Б.Г.Михайловскому, она встречается в 11% случаев, по Д. И. Фортушнову — в 10,77%, С. А. Рейнберг приводит несколько меньшие цифры (5—7%). Неполная сакрализация характеризуется увеличением поперечных отростков последнего поясничного позвонка.

В зависимости от соотношения переходного позвонка с крест­ цом — наличие костного спаяния (с одной или обеих сторон), формирование сочленения — переходный позвонок может быть по­ движным или неподвижным. Все виды такой аномалии развития позвоночника И. Л. Тагер сводит к следующей схеме.

I.Симметричный переходный позвонок:

а) двусторонний синостоз с крестцом (неподвижен); б) двустороннее сочленение (подвижен).

II. Асимметричный переходный позвонок:

а) односторонний синостоз (неподвижен); б) одностороннее сочленение (подвижен);

в) односторонний синостоз при наличии сочленения с противоположной стороны (неподвижен).

От истинной односторонней сакрализации следует отличать лож­ ную сакрализацию, возникающую при пояснично-крестцовом ско-

151

однако связь сколиоза с этой аномалией развития не может счи­ таться установленной.

Что касается пояснично-крестцовых болей, наблюдающихся иног­ да при переходном поясничном или крестцовом позвонке, то они возникают не в результате костной компрессии корешков в меж­ позвоночном отверстии Lv—Si, а вследствие других при­ чин. Ch. G. Schmorl и И. С. Рыжков доказали, что при переходных позвонках не происходит сужения межпозвоночного отверстия. Мало того, даже при сужении межпозвоночных отверстий, что всегда имеет место при сколиозе на вогнутой стороне искривления позвоночника, сдавления спинномозговых нервов костью не проис­ ходит (И. А. Мовшович). И тем не менее нередко при переходном пояснично-крестцовом позвонке отмечаются поясничные боли. Ос­ новным моментом, определяющим связь синдрома поясничной боли

спереходным позвонком, И. Л. Тагер считает наличие подвижности

ваномальном сочленении, в котором развиваются, на что указал еще Р. Р. Вреден, явления спондилоартроза. Помимо того, боль мо­ жет быть связана с межпозвоночным остеохондрозом, развиваю­ щимся в диске аномального позвонка, в частности с дегенеративными разрастаниями в сторону позвоночного канала.

Немалое значение также имеет развивающийся стаз в межпоз­ воночных венах и венах позвоночного канала.

152

Лечение поясничных болей, связанных с переходным пояснич- но-крестцовым позвонком, исходя из изложенного, в основном ана­ логично лечению, применяемому при межпозвоночном остеохонд­ розе.

4.3.6. Аномалии суставных отростков

.

Большую главу врожденных аномалий развития позвоночника со­ ставляют аномалии суставных отростков пояснично-крестцовой об­ ласти. И. Л. Тагер и В. Ф. Куприянов приводят следующие разно­ видности их: 1) аномалии положения фасеток по отношению к сагиттальной плоскости тела («аномалия тропизма» по Putti); 2) по­ ворот длинной оси фасетки к длинной оси тела; 3) аномалия ве­ личины отростка или только фасетки; 4) сочленения верхушки су­ ставного отростка с дугой соседнего позвонка; 5) отсутствие сус­ тавных отростков и др.

Авторы полагают, что аномальные суставные отростки в силу своей функциональной неполноценности механически или рефлекторно могут вызывать нарушение статического равновесия позво­ ночника. Аналогичная мысль высказывается и рядом других авторов, которые связывают аномалии суставных отростков с развитием ско­ лиоза (Kienbock, Miiller, Riickensteiner и др.). Однако наблюдения показывают, что аномалии суставных отростков не могут считаться безусловной причиной деформации позвоночника.

Аномалии развития суставных отростков, так же как и другие аномалии пояснично-крестцовой области, часто ставят в связь с появляющимися поясничными болями. Такая связь действительно логична, поскольку неправильное врожденное соотношение сустав­ ных фасеток способствует развитию явлений деформирующего спондилоартроза в более ранний период, чем это может иметь место при нормальных суставных отростках. И совершенно справедливо поэтому замечание С. А. Рейнберга о том, что для возникновения пояснично-крестцовых болей важна не анатомия сама по себе, т. е. не анатомия должна оцениваться как непосредственная причина возникновения болей, а осложнение аномалии приобретенным вто­ ричным патологическим процессом, чаще всего деформирующим спондилоартрозом.

4.3.7. Sacrum acutum

Sacrum acutum — «острый крестец» — выявляется довольно часто при исследовании больных с поясничными болями. Это тоже своего рода аномалия развития позвоночника. Обычно «острый крестец» сочетается с уплощением поясничного лордоза. В результате амор­ тизационные свойства поясничного отдела значительно падают и основная нагрузка концентрируется в области Lv—Si.

Sacrum acutum — это проявление дисплазии позвоночника, обыч-

153

но сочетается с другими диспластическими изменениями, например аномалией суставных отростков, когда, с одной стороны, плоскость дугоотростчатого сустава располагается сагиттально (и поэтому хо­ рошо видна на прямой рентгенограмме), а с другой — фронтально (и на прямой рентгенограмме щель не видна); как правило, при этом наблюдается spina bifida sacralis.

Какой угол наклона крестца следует считать нормальным? Прежде всего, этот угол индивидуален. Однако многочисленные измерения пояснично-крестцового угла по боковым рентгенограм­ мам, сделанным при положении пациента на боку в средней позиции, позволяют определить усредненную величину угла. Ко­ нечно, наиболее точные данные можно было бы получить при изучении боковых рентгенограмм, сделанных в положении чело­ века стоя, однако наиболее распространена рентгенография в по­ ложении больного лежа, и поэтому для ортопеда важно знать величину угла, измеренного именно по рентгенограмме, сделанной в положении лежа.

Поскольку при «остром крестце» вместе с отклонением кзади крестца обычно наклоняется кпереди также и Lv, линию отсчета (вертикаль) проводят по передней поверхности тела LIV. Вторую линию проводят по передней поверхности двух верхних крестцовых позвонков (ниже этого уровня крестец изгибается кпереди). Пере­ сечение указанных линий и определяет пояснично-крестцовый угол, который равен 120—130° (рис. 4.11). При «остром крестце» он может достигать иногда 90°.

До тех пор пока не начали проявлять себя дегенеративные из­ менения в пояснично-крестцовом сегменте (а это происходит обычно в возрасте 40 лет и старше), такая патология остается в основном бессимптомной. Отмечаются лишь более быстрая утомляемость по­ звоночника, стремление пациента занять при этом определенную облегчающую «неудобство» позу.

Однако в дальнейшем появляются боли в пояснично-крестцовой области, которые уменьшаются или исчезают, когда пациент, на­ пример, сгибает позвоночник. Затем по мере развития дегенератив­ ного процесса в дугоотростчатых суставах, межпозвоночных дисках боли нарастают и принимают характер люмбаго или типичного болевого корешкового синдрома — радикулита.

К особенностям «острого крестца» следует отнести развитие дегенеративного процесса в межостистых связках нижнепояснич- но-крестцового сегмента позвоночника в результате смыкания ос­ тистых отростков (Rissanen определяет такую картину как «це­ лующиеся» остистые отростки — «kissing spine»), что ведет к постепенному разрушению связок. Эта патология известна под названием болезни Бааструпа. Лечение ее сводится к комплексу консервативных методов, применяемых при радикулите, а в ряде случаев ставятся показания к операции — иссечению пораженной связки и пластическому восстановлению связочного аппарата по­ яснично-крестцового сегмента позвоночника.

154

4.4. СКОЛИОЗ

Сколиоз относится к числу наиболее сложных проблем ортопедии. Под сколиозом, или сколиотической деформацией позвоночного стол­ ба, в литературе понимается боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости.

О чистом боковом искривлении позвоночника приходится гово­ рить только на ранних стадиях развития заболевания. По мере прогрессирования болезни и увеличения степени деформации во фронтальной плоскости возникает и второй вид искривления позво­ ночника в сагиттальной плоскости (кифоз). Помимо искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, происходит скручивание позвоночника вокруг вертикальной оси (в горизонтальной плоско­ сти). Такая сложная многоосевая деформация позвоночника неиз­ бежно приводит к деформации ребер и грудной клетки в целом, изменению ее формы и нарушению нормального взаиморасположе­ ния органов грудной клетки и систем человеческого организма. У больных сколиозом развивается физическая неполноценность, нарушается сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, возникают глубокие психические страдания вследствие больших кос­ метических дефектов. Несмотря на большие успехи, достигнутые в лечении данного заболевания, еще много неясного в этиологии и патогенезе сколиоза. А это значит, что вопросы профилактики и

155

лечения детей, страдающих сколиозом, будут совершенствоваться по мере развития многих моментов этиопатогенеза заболевания.

Этиопатогенез. Сколиоз представляет собой полиэтиологичное заболевание. В некоторых случаях причина развития сколиоза пред­ ставляется совершенно явной, а в других ее можно лишь предпо­ лагать.

Все существующие формы сколиоза могут быть разделены на две основные группы: врожденные и приобретенные [Зацепин Т. С, 1949; Чаклин В. Д., 1957; Games, 1967, и др.]. В основе врожденных сколиозов лежат аномалии развития позвоночника онтогенетическо­ го значения (по классификации В. А. Дьяченко, 1949). К ним должны быть отнесены сколиозы на почве клиновидных позвонков, доба­ вочных клиновидных позвонков, асимметричный сколиоз тел по­ звонков, сколиоз вследствие синостоза поперечных отростков, дуг, ребер и др.

В основе возникновения и развития приобретенных форм сколиоза лежат различные заболевания, перенесенные больными ранее.

Наиболее спорной группой являются так называемые идиопатические сколиозы, или сколиозы с невыясненной причиной. По ряду клинических признаков идиопатические сколиозы представляют от­ дельную группу, отличающуюся временем появления деформации, особенностями прогрессирования, а главное, развитием определен­ ных типов искривлений, не свойственных приобретенным сколиозам. Все это дает право выделить идиопатические сколиозы в отдельную нозологическую группу. По чисто клиническим признакам к ним близки так называемые диспластические сколиозы, т. е. сколиозы,

воснове которых лежат те или иные особенности строения, главным образом пояснично-крестцового отдела позвоночника. Выделение диспластических сколиозов из группы идиопатических было пред­ ложено А. А. Козловским и получило дальнейшее развитие в работах ряда отечественных ортопедов.

Впоисках причин возникновения идиопатического сколиоза мно­ гие авторы отдавали предпочтение роли рахита. Однако при под­ робном анализе развития рахита и сколиоза установлены сущест­ венные несоответствия. Рахит — это заболевание в основном раннего детского возраста, в то время как сколиоз появляется позже, когда обычно деформации, обусловленные рахитом, исчезают. Известно, что рахитические деформации легко исправляются с ростом ребенка,

вто время как сколиоз такой особенностью не обладает.

Одной из теорий развития идиопатического сколиоза, привлекшей многочисленных сторонников, является теория нарушения мышеч­ ного равновесия. Она была выдвинута Н. Андри и в последующем получила развитие в работах Volkmann (1882), Schulthess (1902), Hoffa (1902), P. P. Вредена (1927), M. И. Куслика (1952). Особенно много сделали для утверждения теории мышечного равновесия пред­ ставители школы польского ученого Gruca. Сторонники этой теории усматривают причину возникновения сколиотической болезни в не­ достаточности и слабости мышечно-связочного аппарата позвоноч­ ника вследствие врожденной гипотонии мышц, очень быстрого роста

156

скелета в определенных периодах развития, перегрузках и некоторых заболеваниях. В доказательство своей теории авторы указывают на слабость мышечной системы у больных со сколиозом. Однако при подробном анализе результатов исследования мышц можно обосно­ ванно утверждать, что обнаруженные изменения носят вторичный характер. Так, А. С. Янковская (1961) доказала, что после успешного лечения сколиоза биоэлектрическая асимметрия мышц со временем исчезала и нормализовалась. Определенный интерес представляют и данные, полученные Т. И. Черкасовой, которая показала, что изменения нервно-мышечного аппарата не носят локального харак­ тера, а выходят за пределы уровня деформации позвоночника. Она установила, что эти изменения локализуются не на перифе­ рии, т. е. в мышцах, и не в периферических нервах, а в клетках спинного мозга.

Многие авторы считают, что идиопатический сколиоз может быть следствием скрыто протекающего полиомиелита. Однако успешная профилактика полиомиелита не уменьшила числа больных сколи­ озом.

Известны сколиозы, возникающие на почве сирингомиелии и нейрофиброматоза. Многие авторы объясняют возникновение ско­ лиоза нарушением нервной трофики в дисках и позвонках. Е. А. Абальмасова и соавт. (1968) пришли к заключению, что причиной возникновения сколиоза у большинства больных является врожден­ ная спинномозговая патология, дизрафический статус.

Получила распространение также и теория, объясняющая раз­ витие сколиоза первичным нарушением роста отдельных элементов позвоночного столба. Эта теория обоснована фактом развития при сколиозе структурных изменений в позвонках, таких как скручи­ вание позвонков, или торсия, клиновидная форма тел позвонков и др., и базируется на известном законе Гюнтера — Фолькманна, согласно которому рост костной ткани, находящейся под большой нагрузкой, замедляется и структура ее уплотняется, и, наоборот, те части, которые менее нагружены, имеют возможность более быстрого роста.

Bisgord и Musselmann (1940) считают, что причина идиопатического сколиоза заключается в односторонней задержке роста одного или нескольких позвонков, возникающей вследствие эпидистрофии или врожденной аномалии.

Обменная теория была представлена в работах I. Ponsetti (1960), который показал, что в основе идиопатического сколиоза лежат врожденные расстройства обмена соединительной ткани. Автор ус­ тановил общие признаки у больных с идиопатическим сколиозом и болезнью Марфана. В эксперименте подобная картина наблюдалась при кормлении животных, в частности кроликов, мукой из бобов душистого горошка. Это состояние определяется как остеолатеризм и характеризуется изменениями в обмене соединительной ткани с ослаблением связи между эпифизарными пластинками и костью, следствием чего является эпифизеолиз и, как правило, грудной сколиоз. I. Ponsetti объяснил, что ротация позвонков при сколиозе

157

зависит от слабости фиброзного кольца и увеличения внутридискового давления, обусловленных в свою очередь изменениями в гликозаминогликанах коллагена межпозвоночных дисков в период юно­ шеского роста.

А. И. Казьмин, занимавшийся более 30 лет вопросами этиопатогенеза сколиоза, придавал основное значение в развитии заболевания изменениям в межпозвоночном диске. А. И. Казьминым совместно с учениками [Фишенко В. Я., 1967, 1973; Плотникова И. И., 1971; Мицкевич В. А., 1983; НазадзеТ. И., 1985; Черкашов А. М., 1989] накоплены факты, обосновывающие собственную патогенетическую теорию развития сколиоза. Суть состоит в следующем: нарушенный обмен соединительной ткани приводит к эпифизеолизу, но к раз­ витию сколиоза приводит не сам эпифизеолиз, а связанное с ним смещение студенистого ядра в выпуклую сторону. Децентрированное ядро нарушает нормальную подвижность позвоночника и предоп­ ределяет развитие деформации. Все это происходит в начале фор­ мирования последней. В дальнейшем включаются мышечная систе­ ма, все механизмы равновесия и сохранения устойчивой позы, все процессы компенсации и, наконец, нарушение роста. А. И. Казьмин подчеркивал, что не исключает важного значения состояния нерв­ но-мышечного аппарата и нарушения процессов роста, поскольку они играют важную роль в развитии деформации. Но в то же время он подчеркивал, что первичным является смещение студенистого ядра вследствие эпифизеолиза, а все остальные факторы — вторич­ ные.

Другим важным шагом в изучении этиопатогенеза сколиоза яв­ ляется комплексное исследование диспластического синдрома уче­ ными ЦИТО им. Н. Н. Приорова. Главная задача исследований состояла в том, чтобы провести корреляцию между изменениями нервной системы, нервно-мышечного аппарата, клинической и рент­ генологической картин и изменениями обмена соединительной ткани у больных со сколиозом различного происхождения. Было установ­ лено, что имеются одинаковые изменения у больных с врожденным, диспластическим и идиопатическим сколиозами. Разница заключа­ лась лишь в разной степени выраженности изменений. Поскольку клинические, неврологические, электрофизиологические и биохи­ мические изменения во всех группах были идентичными, есть все основания считать, что этиология врожденного, диспластического и идиопатического сколиозов одинакова. В связи с этим в дальнейшем вместо термина «идиопатический» стали применять «диспластический».

Типы сколиозов. При появлении сколиотической деформации позвоночника важное значение имеет локализация первичной кри­ визны, т. е. тип сколиоза. От уровня расположения основной дуги бокового искривления позвоночника зависят течение и прогноз бо­ лезни. В нашей стране получила распространение классификация, предложенная W. Schulthess (1905—1907) и дополненная на осно­ вании исследований И. И. Плотниковой (1971). Авторы выделяют пять типов бокового искривления позвоночника.

158