Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Шапошников_Травматология_и_ортопедия_3_том

1.Шейно-грудной (или верхнегрудной).

2.Грудной.

3.Грудопоясничный (или нижнегрудной).

4.Поясничный.

5.Комбинированный, или S-образный, с двумя первичными ду­ гами искривления.

При определении типа сколиоза исходят из локализации пер­ вичной кривизны, для выявления которой используют следующие признаки: 1) первичность ее появления; 2) стабильность; 3) выра­ женность структурных изменений в позвонках данной кривизны; 4) величину деформации; 5) расположение компенсаторных противоискривлений выше и ниже основной кривизны.

Шейно - грудной, или в е р х н е г р у д н о й , сколиоз . Вер­ шина искривления позвоночника располагается на уровне Thn—Thvi. Это редкая форма сколиоза. В большинстве случаев причинами развития верхнегрудного сколиоза являются различные аномалии в строении позвоночника. В прогностическом плане верхнегрудной сколиоз малоблагоприятен в результате образования к концу периода роста позвоночника выраженной деформации, приводящей к грубым косметическим нарушениям со стороны грудной клетки, шеи, пле­ чевого пояса и даже лица.

Грудной сколиоз . Данный тип сколиоза относится к наи­ более злокачественным искривлениям как по течению, так и по прогнозу. Имеет тенденцию к быстрому прогрессированию, в боль­ шинстве случаев приводит в конце развития процесса к тяжелым деформациям на уровне Thvi—Thx. Грудной сколиоз является на­ иболее распространенным и занимает первое место среди других типов деформаций. При первичной грудной кривизне, которая, как правило, располагается справа, формируются две вторичные дуги — одна выше основного искривления, другая ниже, в поясничном отделе. Необходимо отметить, что выраженная деформация позво­ ночника и грудной клетки ведет к значительным изменениям фун­ кции внутренних органов, в частности органов дыхания и кровооб­ ращения, что в свою очередь усугубляет тяжесть заболевания.

Г р у д о п о я с н и ч н ы й , или н и ж н е г р у д н о й , с к о л и о з . Этот тип сколиоза занимает промежуточное положение между груд­ ным и поясничным типами искривления как по своей локализации, так и по течению и прогнозу. Эта деформация позвоночника с вершиной основного искривления на Thx—Thxii. Основное искрив­ ление позвоночника может располагаться слева, и в таких случаях деформация имеет благоприятное течение и лучший прогноз, при­ ближаясь к эволюции поясничных сколиозов. Течение правосторон­ них грудопоясничных сколиозов более неблагоприятно и приближа­ ется к эволюции грудного сколиоза.

П о я с н и ч н ы й сколиоз . Наиболее часто встречающийся тип сколиоза. Вершина деформации основного искривления располага­ ется на уровне La—Lm, чаще слева. Поясничный сколиоз в боль­ шинстве случаев не вызывает значительных изменений со стороны корпуса. Ось позвоночника нарушается мало, в связи с чем сохра-

159

няется вполне удовлетворительное положение тела. В отдельных случаях наклон таза может быть единственным клиническим про­ явлением, указывающим на наличие сколиоза.

К о м б и н и р о в а н н ы й , или S-образный, сколиоз . К данной группе сколиозов относятся деформации позвоночника с двумя равнозначными искривлениями, имеющими вершину грудной кривизны на уровне Thvii—Thvm и поясничной на уровне Li—Ln. При этом учитываются: 1) соотношение основных дуг искривления; 2) величина углов грудной и поясничной кривизны; 3) количество позвонков, входящих в ту или другую дугу искривления; 4) степень торсии позвонков и направление их ротации в выпуклую сторону каждого искривления; 5) стабильность грудной и поясничной кри­ визны.

Известно, что основные дуги, образующие этот тип сколиоза, должны быть первичными. Появляясь одновременно, оба искривле­ ния развиваются параллельно, и только при значительно выражен­ ных деформациях грудное искривление может обогнать в своем развитии поясничное. S-образный сколиоз является уравновешенным типом, в связи с чем деформация позвоночника менее выражена, чем при грудном типе. Однако тенденция данного типа сколиоза к прогрессированию, особенно в пубертатный период, дает основание отнести эти сколиозы к неблагоприятным типам искривлений.

Прогнозирование развития сколиоза. Зная тип искривления и особенности его развития, можно более или менее точно судить о дальнейшей судьбе больного. Однако знание типа сколиоза не дает ответа на вопрос, будет ли искривление прогрессировать или же оно останется стабильным.

Несомненно то, что чем раньше появится деформация, тем более выраженной она может стать при прогрессировании сколиоза к концу роста скелета. Прогрессирование искривления находится в прямой зависимости от того, в каком возрасте выявлен сколиоз, или, точнее, от возраста, когда произошел первый «толчок» прогрессирования. Установлено, что прогрессирование деформации по­ звоночника связано с периодом усиленного роста ребенка — предпубертатным и пубертатным, когда происходит перестройка эндо­ кринной системы, нарушение метаболизма костной, хрящевой и соединительной ткани, который, как известно, контролируется эн­ докринной системой. Научными исследованиями Е. Н. Бахтиной и М. Г. Дудина (1993) доказано, что прогрессирование сколиоза про­ исходит на фоне гормонального дисбаланса, проявляющегося повы­ шением в сыворотке крови содержания андрогенных гормонов: дегидроэпиандростерона и в меньшей степени тестостерона и кортизола. Доказана прямая связь между характером течения сколиоза у детей и степенью выраженности дисбаланса, а также связь между остановкой прогрессировать и нормализацией гормонального про­ филя ребенка в позднем пубертате.

Таким образом, развитие сколиоза происходит одновременно с ростом позвоночника, поэтому тщательное наблюдение за ростом ребенка весьма важно при лечении сколиоза. Наиболее опасным

160

возрастом для развития сколиоза является 12—13 лет. Risser пред­ ложил судить об окончании роста позвоночника по состоянию апо­ физа подвздошной кости. Апофиз подвздошной кости становится видным на рентгенограммах с появлением ядра оссификации, ко­ торое обычно возникает в области верхних передних подвздошных остей, а затем процессы оссификации распространяются по направ­ лению к задним остям. Разные степени покрытия подзвдошных костей ядрами окостенения (тест Риссера) обозначаются римскими цифрами: I — появление ядер; II — их развитие до середины крыла подвздошной кости; III — полное покрытие крыла подвздошной кости; IV — полное спаяние ядер с основной костью.

Тест Риссера указывает, что время, в течение которого возможно прогрессирование деформации, весьма индивидуально и подвержено большим колебаниям. Необходимо обратить внимание на то, что этот тест указывает на возможность прогрессирования или же на то, что процесс прогрессирования закончился, но не указывает на обязательность прогрессирования. Заслуживают внимания и прогно­ стические признаки, непосредственно отражающие состояние раз­ личных тканей позвоночника, предложенные И. И. Коном и И. А. Мовшовичем.

Признак Кона — расширение межпозвоночных щелей. Автор на основании изучения рентгенограмм детей дошкольного и младшего школьного возраста со сколиозом выявил на вогнутой стороне ис­ кривления не сужение межпозвоночных щелей, как это бывает обычно, а, наоборот, расширение. Одновременно выявлены и оваль­ ные закругления тел позвонков в сторону вогнутости. Дальнейшее наблюдение за детьми с наличием данного признака Кона показало резкое прогрессирование искривления у всех этих больных на про­ тяжении всего периода. Рассматриваемый рентгенологический сим­ птом наблюдается в самом начальном периоде болезни и, будучи более ярко выраженным у маленьких детей, почти полностью ис­ чезает к 12 годам. При наличии симптома расширения межпозво­ ночных щелей деформация позвоночника будет прогрессировать и больной нуждается в упорном ортопедическом лечении.

Признак Мовшовича — остеопороз тел позвонков. При изучении рентгенограмм больных сколиозом было отмечено, что на некоторых из них на выпуклой стороне дуги искривления наблюдается отно­ сительный остеопороз нижнебоковых сегментов позвонков. На ос­ новании детального анализа динамики рентгенограмм больных ско­ лиозом с наличием данного признака автор сделал вывод, что при наличии этого признака деформация позвоночника неуклонно про­ грессирует.

Определение величины деформации. Для решения вопроса о методах лечения и для прогноза заболевания, кроме этиологии сколиоза и типа искривления, большое значение имеет величина деформации, или ее степень. Сколиоз не возникает сразу в виде грубой деформации, а в подавляющем большинстве случаев разви­ вается из подвижных нефиксированных искривлений. Стабильность деформации объясняется как развитием контрактуры мышц и связок

позвоночника, так и изменением формы позвонков. Появление ос­ новного искривления сразу ведет к развитию компенсаторных иск­ ривлений. Первичное искривление быстро приобретает свойство структурной деформации, тогда как вторичное еще некоторое время может сохранить свойство функционального искривления. Струк­ турные изменения в позвонках выражаются в виде скручивания — торсии последних и образования клиновидной формы тел позвонков. Развитие структурных изменений закрепляет деформацию позво­ ночника и делает невозможным исправление ее консервативными методами. Применение того или иного метода лечения во многом зависит от величины деформации и ее стабильности.

Для оценки эффективности применяемого метода лечения необхо­ дима единая и достаточно объективная оценка величины деформации. Угол искривления определяют на рентгенограммах позвононика, вы­ полненных в положении стоя и лежа с тем, чтобы сразу получить пред­ ставление о подвижности деформированного позвоночника и о возмож­ ности коррекции. Для измерения угла деформации и определения ее тяжести и степени на рентгенограммах во фронтальной плоскости по­ сле определений нейтральных и вершинных позвонков используют ме­ тод Кобба или Ферпоссона. По методу Ферпоссона линии проводят между центральными точками тел вершинного и нейтральных позвон­ ков верхней и нижней полудуг деформации. Пересечение линий на вершине деформации и дает угол искривления. По методу Кобба с пло­ щадок нейтральных позвонков восстанавливают перпендикуляры. Их пересечение и составляет искомый угол.

Для определения наклона поясничного отдела по методу Фер­ поссона проводят линию между наивысшими точками гребней под­ вздошных костей и линию, соединяющую центральную точку тела нейтрального позвоночника с серединой основания Lv. Пересечение этих двух линий и дает угол наклона поясничного отдела позво­ ночника, и он всегда меньше 90°.

По методике Кобба угол наклона определяют по пересечению линий, проведенных между наивысшими точками гребней подвздош­ ных костей, и перпендикуляром, восстановленным с площадки тела нейтрального позвонка.

Е. А. Абальмасова (1965) предложила измерять угол сколиоза по сумме углов, образованных клиновидными телами позвонков и меж­ позвоночных щелей.

Предложены различные классификации определения степени де­ формации. Наиболее удачной, получившей признание у ортопедов, является классификация В. Д. Чаклина (1958), которая учитывает истинный угол основной кривизны:

I степень — 180—175°

II степень — 174—155° Ш степень — 154—100° IV степень — 90° и менее.

Вопрос о стабильности деформации при сколиозе имеет не только теоретический, но и большой практический интерес, поскольку ле­ чение больных с подвижными или стабильными деформациями тре-

162

бует дифференцированного подхода. То же самое можно сказать и об оценке результатов лечения.

A. И. Казьмин (1961) предложил использовать для определения степени стабильности индекс стабильности, который рассчитывают по следующей формуле:

•- ••

Индекс стабильности - }яп~* *

leu—ai

где а —величина искривления в градусах в положении больного лежа, ai — величина того же угла в положении стоя.

Выражения 180—а, 180—ai представляют собой величину смеж­ ного угла, по которому в настоящее время определяют величину искривления почти все ортопеды мира. Полученные результаты будут колебаться от 1 при самых стабильных сколиозах до 0 в случае совершенно мобильных сколиозов. Индекс стабильности у больных с одинаковым углом искривления может быть различным. Чем менее стабильна деформация, тем легче исправить ее опера­ тивным путем и затем удержать в исправленном состоянии.

Лечение сколиоза. Это актуальная проблема ортопедии. Большинство ортопедов, ссылаясь на Гиппократа, считают, что первые упоминания о лечении сколиоза принадлежат ему. Трактуя возникновение сколиоза как нарушение мышечного рав­ новесия, он пытался исправить деформацию позвоночника с помощью двойного вытяжения туловища больного путем удержания надплечий и нижних конечностей с одновременным давлением на уровне горба. Метод Гиппократа получил широкое распространение в древности и просуществовал без изменений до начала XVI в. В I в. н. э. Цельс при лечении сколиоза применил специальную лечебную гимнастику

иводные процедуры. В XVI в. Амбруаз Паре предложил для лечения использовать корсет собственной конструкции. В дальнейшем были предложены различные вари­ анты корсетов, в основе действия которых положены два принципа: коррекция деформации путем тракции туловища по оси и фиксация достигнутой коррекции. В настоящее время широкое распространение получил корсет Мильвоки, в нашей стране широко распространены корсеты ленинградского типа и типа ЦНИИПП — ЦИТО. Необходимо отметить, что в настоящее время большинство ортопедов реко­ мендуют использовать корсеты в комплексе консервативной терапии или после операций. Ведущее значение при лечении сколиоза придавалось и придается лечебной физкультуре. В начале XX в. наибольшее распространение получила гимнастика Клаппа, целью которой было воздействие только на позвоночник и окружающие его мышцы для увеличения мобильности позвоночника.

B.Н. Мошков, А. Ф. Каптелин, А. М. Рейзман и Ф. И. Багров предложили целе­ направленную систематическую дозированную тренировку при сколиозе, которая воздействует не только на позвоночник, а на весь организм в целом, улучшает функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Mechele и одновременно с ним И. И. Кон предложили специальный комплекс упражнений, направленных на тре­ нировку подвздошно-поясничной мышцы на вогнутой стороне искривления при грудопоясничном типе сколиоза (при данном типе авторы выявили контрактуру этой мышцы). Отечественным ученым принадлежит идея укрепления мышц туловища на выпуклой стороне искривления с помощью электростимуляции с целью стабилизации

иостановки прогрессирования деформации. Я. М. Коцем, В. А. Хавилоном, Г. Г. Андриановой и другими установлено, что при электростимуляции можно получить гораздо быстрее прирост мышечной массы и силы, чем при обычной гимнастике. Метод электростимуляции получил широкое распространение в клиниках нашей страны. Axelgaard применил электростимуляцию паравертебральных мышц в течение 8—10 ч во время ночного сна и отметил хороший результат. Однако большинство ортопедов считают эффективной электростимуляцию при начальных степенях ско­ лиоза.

В настоящее время большинство ортопедов полагают, что лечение сколиоза должно быть комплексным и включать в себя:

1) общеукрепляющее лечение, улучшающее общее самочувствие, функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем;

2)лечебную гимнастику, позволяющую укрепить мышечный корсет и способствующую коррекции и стабилизации деформации;

3)массаж мышц туловища, укрепляющий мышцы и улучшаю­ щий их трофику;

4)водные процедуры, которые способствуют разгрузке позво­ ночника и улучшают функции органов дыхания;

5)электростимуляцию паравертебральных мышц на выпуклой стороне искривления, позволяющую избирательно воздействовать на определенные мышечные группы;

6)занятия спортом (волейбол, баскетбол, лыжи, стрельба из лука, плавание);

7)разгрузку позвоночника (вытяжение, специальные укладки, сон в гипсовой кроватке, школьные занятия в положении лежа, ношение ортопедических корсетов).

В 1964 г. по инициативе ЦИТО в Москве была создана специ­ ализированная школа-интернат санаторного типа для детей со ско­ лиозом. В последующем данные учреждения были созданы во многих районах страны.

Однако многие ортопеды считают, что даже комплексное кон­ сервативное лечение эффективно лишь при начальных степенях сколиоза. При тяжелых прогрессирующих формах сколиоза основ­ ным методом является хирургическое.

Несмотря на то что первые операции при сколиозе были выпол­ нены в середине XIX в., хирургическое лечение сколиоза актуально и в настоящее время. Ортопедами было предложено несколько де­ сятков операций, однако и до сегодняшнего дня не существует идеального метода хирургической коррекции сколиотической дефор­ мации, что обусловливает поиск новых и разнообразных методов оперативной коррекции сколиоза. Все существующие операции при сколиозе условно можно разделить на пять групп.

1.Операции на мышцах и связочном аппарате.

2.Операции, направленные на реконструкцию грудной клетки.

3.Операции, направленные на фиксацию позвоночника.

4.Операции на телах и межпозвоночных дисках.

5.Операции, направленные на коррекцию и фиксацию сколио­ тической деформации с помощью металлоконструкций.

Первыми операциями при сколиозе являлись операции на мышцах и связочном аппарате, которые были направлены на ликвидацию действия измененных мышц. Так, Cuerin и Malgaine применили миотомию паравертебральных мышц, однако ближайшие результаты этой операции оказались неудовлетворительными. Krukenberg пересекал подвздошно-поясничную мышцу при грудопоясничных сколиозах с вогнутой стороны деформации, но и эта операция оказалась недостаточно эффективной. Loffler предложил пересечение мышцы, выпрямляющей позвоночник, на вогнутой стороне искривления с последующей коррекцией деформации гипсовым корсетом. В нашей стране операции на мышцах при сколиозе произвели Т. С. Зацепин и Е. Э. Абарбанель в 1926 г. и отметили их неудовлетворительные результаты. В настоящее время эти

164

операции как самостоятельный метод лечения сколиоза не используют, однако идея мобилизации позвоночника как этапа оперативного лечения сколиотической дефор­ мации нашла свое воплощение в операции по Muer и тенолигаментокапсулотомии по Шулутко. Данные операции в настоящее время используют в сочетании с другими методами лечения. Необходимо также отметить операции, связанные с пересадкой мышц, которые выполнялись при паралитических сколиозах. Однако отдаленные результаты оказались неэффективными, и эти операции не нашли широкого при­ менения.

Одним из первых хирургов, выполнивших операции, направленные на реконст­ рукцию грудной клетки, является Volkman, который в 1886 г. произвел поднадкостничную резекцию деформированных ребер с выпуклой стороны деформации у 2 больных. У одного из них он резецировал три ребра, у другого семь ребер. Hoffa произвел, помимо резекции ребер, еще вычленение их головок и резекцию высту­ пающих поперечных отростков. Авторы сообщали о хороших результатах данных операций только в ближайшем послеоперационном периоде.

В1920 г. Р. Р. Вреден предложил производить торакопластику с обеих сторон.

Впоследующем он иссекал ребра только на выпуклой стороне искривления, на

большом протяжении, от задней подмышечной линии до шейки ребра, а иногда и до головки ребра.

В1935 г. М. И. Куслик предложил после резекции ребер фиксировать между собой их концы. Благодаря этому восстанавливалась жесткость реберного каркаса, создавались форма грудной клетки во время операции. В зависимости от формы реберного горба М. И. Кусликом предложено два вида соединения ребер: транспозиция при остроконечных реберных горбах и суперпозиция при пологих.

После различных видов резекций ребер с выпуклой стороны искривления у некоторых больных отмечалось выступанне угла лопатки кзади. В связи с этим была разработана резекция нижнего угла лопатки с целью устранения косметического дефекта. По сообщению Я. С. Юсевича, данная операции не нарушает функции верхней конечности.

Ккатегории оригинальных операций можно отнести дестернализацию, которую произвел Jaboubu с целью воздействия на грудную клетку. Однако в дальнейшем это оперативное вмешательство никто не выполнял.

При наблюдении за больными, которым в связи с туберкулезом легких произ­ водилась односторонняя резекция ребер, было отмечено развитие сколиотической деформации с выпуклостью в сторону резецированных ребер. В связи с этим Wenger произвел трансверзэктомию и резекцию вертебральных концов ребер с вогнутой стороны искривления. Radulesku резецировал небольшие участки ребер с вогнутой стороны, после подтягивал и фиксировал к остистым отросткам дистальные концы ребер. А. А. Карпушин предложил производить сегментарную остеотомию ребер с вогнутой стороны искривления и применять скелетное вытяжение за фрагменты ребер, добиваясь улучшения формы грудной клетки.

Коперации, уменьшающей западение грудной клетки с вогнутой стороны иск­ ривления и создающей надежный костный блок позвоночник—трансплантат—ребра, относится реконструкция грудной клетки по Коржу—Шевченко. При данной операции

свогнутой стороны искривления производят пересечение ребер в области шеек. После этого на задние элементы позвонков с вогнутой стороны на всем протяжении иск­ ривления укладывают аллотрансплантат. Сторона аллотрансплантата, обращенная к позвоночнику, имеет полукруглую форму, сторона, обращенная к ребрам, — прямую. Дистальные концы ребер приподнимают и укладывают поверх трансплантата.

Необходимо отметить также и операции, направленные на изменение формы грудной клетки путем воздействия на реберный горб и ребра на вогнутой стороне искривления.

Так, Sauerbruch вставлял резецированные на выпуклой стороне искривления ребра в дефекты ребер с вогнутой стороны искривления после их остео­ томии. В результате ребра с вогнутой стороны удлинялись и улучшали форму грудной клетки. Fellix видоизменил эту методику: он иссекал части ребер на выпуклой стороне искривления, помещал резецированные участки ребер в межреберные промежутки вогнутой стороны искривления, тем самым расширяя их. Концы ребер с выпуклой стороны стягивал шелковой лигатурой. В результате происходила коррекция сколи­ отической деформации и улучшалась форма грудной клетки. Однако уже через 2—3 мес полученная коррекция деформации полностью утрачивалась.

165

Говоря в целом об операциях, направленных на реконструкцию грудной клетки, необходимо отметить, что они не позволяют воз­ действовать на основное звено сколиотической деформации — ис­ кривленный позвоночник, а следовательно, не могут рассматриваться как самостоятельные; данные операции можно выполнять только как один из этапов хирургического лечения сколиоза.

К операциям, которые должны были, по мнению авторов, ста­ билизировать деформированный позвоночник, относят передний и задний спондилодез.

Впервые задний спондилодез был выполнен русским хирургом А. А. Бобровым, который применил костный аутотрансплантат на мышечной ножке из подвздошного гребня для закрытия дефекта при spina bifida. Применение заднего спондилодеза при сколиозе связано с именем Hibbs, который в 1911 г. предложил расщеплять остистые отростки, а образовавшиеся костные лоскуты поворачивать

иукладывать на дуги соседних позвонков. В том же году Albee произвел расщепление остистых отростков до основания, а затем в расщеп поместил аутотрансплантат из большеберцовой кости. Henle

инезависимо от него Whitman укладывали два трансплантата с обеих стороны от остистых отростков на задние элементы позво­ ночника. Р. Р. Вреден в 1912 г. предложил отсекать остистые отро­ стки у их основания и на их мест помещать костный трансплантат.

Оригинальный способ заднего спондилодеза предложил в 1957 г. В. Д. Чаклин, который при комбинированных сколиозах ре­ зецировал остистый отросток переходного позвонка и укладывал один массивный трансплантат по вогнутойчтюверхности обеих дуг искривления. В. Д. Чаклин придавал большое значение артродезированию дугоотростчатых суставов.

Однако задний спондилодез, по данным многих авторов, не пред­ отвращает прогрессирование деформаций, поэтому его в настоящее время используют как один из этапов оперативной фиксации иск­ ривления позвоночника.

Неэффективность заднего спондилодеза послужила причиной раз­ вития переднего спондилодеза. Передний спондилодез прежде всего связан с именем В. Д. Чаклина, который впервые в 1931 г. произвел фиксацию поясничного отдела позвоночника в переднем отделе. Большой вклад в разработку переднего спондилодеза при лечении сколиоза внес Я. Л. Цивьян. Однако данные операции чреваты боль­ шими осложнениями как во время их выполнения, так и в после­ операционном периоде. Описаны такие осложнения, как резорбция, пенетрация трансплантата в позвоночный канал, перелом транс­ плантата.

Операции, выполняемые на телах и межпозвоночных дисках, являются наиболее патогенетически обоснованными, так как воз­ действуют на основное звено сколиоза — деформированный позво­ ночник. Roaf одним из первых выполнил клиновидную резекцию позвонков на вершине искривления. Он резецировал с выпуклой стороны искривления поперечные отростки, суставные отростки и часть дуги до остистого отростка. Из тела позвонка иссекал клин,

166

составляющий 2/з его объема. Gruca несколько видоизменил эту операцию. В отличие от Roaf он в большем объеме резецировал дуги и полностью остистые отростки, тела резецировал примерно в том же объеме. В нашей стране клиновидная резекция впервые была выполнена в 1957 г. В. А. Штурмом и А. И. Казьминым. Однако

впослеоперационном периоде после клиновидной резекции по Рофу А. И. Казьмин отметил развитие у больных кифотической дефор­ мации. В связи сэтим он в 1958 г. предложил собственный вариант клиновидной резекции. С целью предотвращения развития кифоза

впослеоперационном периоде А. И. Казьмин уменьшил объем ре­ зекции тела позвонка таким образом, чтобы вершина резецируемого клина доходила до передней поверхности тела позвонка, но в то же время увеличивался объем резекции задних элементов позвонка. Клиновидную резекцию А. И. Казьмин сочетал с задним спондилодезом. Клиновидная резекция по Казьмину не утратила своего зна­ чения и до настоящего времени, особенно при ригидных формах деформации. Я. Л. Цивьян предложил, помимо клиновидной резек­ ции, производить полное пересечение диска.

Коперациям, выполняемым на межпозвоночных дисках, отно­ сятся такие, как дискотомия, энуклеация, открытая папаинизация.

В1963 г. А. И. Казьмин предложил дискотомию. Суть данной опе­ рации заключается в рассечении дисков на одном—трех уровнях с вог­ нутой стороны на вершине деформации. Данную операцию автор вы­ полнял при угле искривления не более 120°. При более выраженной деформации доступ к межпозвоночным дискам с вогнутой сторону представляет значительные технические трудности. Поэтому при ско­ лиозах с углом искривления более 120° выполнялась дискэпифизэктомия. Суть данной операции заключается в том, что после косттрансверзэктомии на вершине деформации с выпуклой стороны с помощью долота производят иссечение межпозвоночного диска вместе со студе­ нистым ядром и эпифизарными пластинками. В 1966 г. А. И. Казьмин исоавт. с В. Я. Фищенко разработал энуклеацию межпозвоночного ди­ ска. Данная операция заключается в том, что на вершине искривления после косттрансверзэктомии с выпуклой стороны деформации из меж­ позвоночного диска удаляется студенистое ядро (которое смещается в выпуклую стороны и действует как распорка). В отделении патологии позвоночника в 1976 г. выполняют открытую папаинизацию. Придан­ ной операции, как и при других операциях на межпозвоночных дисках, производят косттрансверзэктомию, после чего диск пунктируют и в него вводят протеолитический фермент папаин (лекозим), который вызывает растворение смещенного в выпуклую сторону студенистого ядра и последующий фиброз межпозвоночного диска. Необходимо от­ метить, что после клиновидной резекции позвоночника и операций, выполняемых на межпозвоночных дисках, больным в послеопераци­ онном периоде накладывают гипсовый корсет, в котором производится редрессация.

Вотдельную группу операций, применяемых при лечении ско­ лиоза, необходимо вынести операции с применением металлокон­ струкций.

167

Впервые металлофиксацию позвоночника в 1900 г. применил Chipault, используя серебряную проволоку. Р. Р. Вреден сообщил о применении пластинки Лена у 15 больных. Автор фиксировал пла­ стинкой деформированный позвоночник. Результаты данной опера­ ции оказались неудовлетворительными. С. Marino-Zuco и М. Lange сочетали фиксацию позвоночника пластиной с вогнутой стороны искривления с задним спондилодезом и резекцией ребер. Roaf пред­ ложил применять пластину с крючками для устранения ротации позвонков. А. П. Скоблин, А. Ф. Грабова применили пластины в со­ четании с эпифизиодезом и задним спондилодезом. Общим для всех этих операций является сочетание фиксации позвоночника жесткими металлическими пластинами с задним спондилодезом. Естественно, что данные операции способствовали фиксации позвоночника, но не коррекции. Поэтому они в дальнейшем не нашли широкого применения.

Gruca в 1958 г. предложил для исправления деформированного позвоночника стальные пружины, которые он помещал на выпуклой стороне искривления, фиксируя их за поперечные отростки, а затем за основания дуг. Применение данных пружин позволило получить коррекцию. Ближайшие результаты их применения были хорошими, однако в дальнейшем происходила потеря коррекции из-за поломки пружин, а также в результате образования рубцовой ткани вокруг них.

А. И. Казьмин в 1959 г. предложил дистрактор, предназначенный для коррекции поясничного отдела позвоночника. Основанием к созданию дистрактора послужило наблюдение за больными, у ко­ торых после выполнения клиновидной резекции позвоночника в грудном отделе развивалась декомпенсация сколиотической дефор­ мации в поясничном отделе. В связи с этим А. И. Казьмин предложил на первом этапе производить коррекцию противоискривления дистрактором собственной конструкции, а на втором — коррекцию основного искривления. Данный метод лечения получил название двухэтапного оперативного лечения сколиоза по Казьмину. Однако при многолетнем наблюдении установлено, что данный метод у пациентов с завершенным либо с завершающимся ростом в конечном итоге приводит лишь к остановке прогрессирования деформации, а у больных с большим потенциалом роста не позволяет предотвратить дальнейшее развитие сколиотической деформации.

В 1962 г. Harrington предложил конструкцию, которая состояла из металлического стержня, на верхнем полюсе которого имеется храповой механизм, и перемещающихся по нему крючков, которые крепились к задним элементам позвоночника под дугами. Данная конструкция устанавливается с вогнутой стороны деформации. Пу­ тем перемещения верхнего крючка по храповому механизму осу­ ществляется коррекция деформации. Дистрактор Харрингтона по­ лучил широкое распространение во многих странах мира и в кли­ никах нашей страны. Armstrong предложил устанавливать два ди­ страктора Харрингтона на протяжении основной дуги (с выпуклой и вогнутой стороны искривления) и производить коррекцию одно-

168