Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Шапошников_Травматология_и_ортопедия_3_том

Рис. 6.9. Реконструкция надацетабулярной области сустава (схемы). Объяснение в тексте.

а, б, в, г — варианты модификаций.

которого необходима деторсионно-варизирующая остеотомия бедра. Ряда этих недостатков лишена полукружная ацетабулопластика.

Операция осуществляется следующим образом. Разрезом от вер­ хней передней ости до большого вертела и вниз вдоль бедра послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, широкую фасцию бедра. Тупо выделяют промежуток между передней порцией средней ягодичной мышцы и напрягателем широкой фасции бедра. Поднадкостнично выделяют надацетабулярную область подвздошной кости на расстоянии 1—1,5 см от переднего верхнего края впадины до задних ее отделов, повторяя при этом конфигурацию впадины и углубляясь до Y-образного хряща под углом, соответствующим ско­ шенности крыши впадины, производят в перед незаднем и медиаль­ ном направлении специальным долотом неполную полукружную остеотомию таза. Затем выполняют межвертельную остеотомию бед­ ра с иссечением костного клина, который помещают в диастаз, образовавшийся после наклона свода впадины кпереди, латерально и вниз. Фиксации фрагментов не требуется.

При операции Пембертона остеотомию свода вертлужной впа­ дины производят ближе к суставной впадине (на 0,5 см выше прикрепления капсулы сустава) и обычным желобоватым долотом, при использовании которого происходит надлом свода впадины, и сама впадина уменьшается в объеме и принимает треугольную фор­ му. Чтобы исключить недостатки этой операции, дополнительно производят из того же доступа остеотомию лобковой кости. Тогда перегиб при наклоне впадины происходит за счет как вертикальной, так и горизонтальной ветвей Y-образного хряща. Операцию можно производить при значительной степени дисплазии вертлужной впа­ дины (41° и выше). У детей старшего возраста и подростков наряду с остеотомией свода впадины делают неполное расщепление крыла подвздошной кости и разворот его латеральной части кнутри с введением в образовавшийся диастаз треугольной формы трансплан­ тата, что ускоряет его перестройку и исключает рецидив деформации (рис. 6.9, в).

Оригинальным является использование для ацетабулопластики языкообразного лоскута (А. А. Корж и соавт.). Суть операции за­ ключается в обнажении супраацетабулярной области подвздошной кости и выкраивании с помощью желобоватого долота из наружного коркового слоя над капсулой сустава языкообразного лоскута, ос­ нованием обращенного дистально, который отгибают вниз и под­ шивают двумя—тремя швами к капсуле сустава. В образовавшийся дефект вводят фигурный костно-губчатый аллотрансплантат или керамический имплантат (рис. 6.9, г). Данная операция применима при любых формах дисплазии свода вертлужной впадины.

После всех видов ацетабулопластик на 1,5 мес накладывают полуторную тазобедренную гипсовую повязку и в последующем назначают восстановительное лечение.

Ацетабулопластики показаны в основном при скошенной крыше впадины свыше 30° у детей и подростков. У взрослых они не дают желаемого эффекта, так как свод впадины у них теряет эластичность

258

и происходят множественные надломы с кровоизлияниями в сустав, приводящие в последующем к ограничению движения в нем. Для взрослых в таких случаях больше показана остеотомия таза.

Остеотомия таза. Наиболее широко в лечении дисплазии вертлужной впадины применяют различные виды остеотомии таза: по Солтеру, Хопфу, Поздникину, Киари.

Остеотомию таза по Солтеру производят в основном у детей дошкольного возраста при дисплазии вертлужной впадины не более 30—35°. Сущность операции заключается в остеотомии подвздошной кости по безымянной линии с последующим наклоном впадины на головку бедра кпереди, латерально и вниз до полного ее перекрытия. В образовавшийся диастаз между костными фрагментами вводят трансплантат, взятый из крыла подвздошной или бедренной кости при корригирующей остеотомии бедра (рис. 6.10, а). Фрагменты и трансплантаты фиксируют спицами Киршнера, смещение дистального фрагмента при этом происходит за счет лобкового симфиза. Данная операция осуществляется из того же доступа, что и ацетабулопластика. Однако подвздошную кость выделяют несколько выше и со всех сторон. Через большую седалищную вырезку проводят пилу Джильи и производят ее пересечение по безымянной линии, а затем дистальный фрагмент с помощью однозубого крючка нака­ тывают на головку бедра, а в диастаз вводят костный клин, взятый при остеотомии бедра. Данная операция имеет ряд недостатков: способствует удлинению конечности, увеличению внутрисуставного давления, что приводит к некрозу головки в 20% случаев. Поэтому ее необходимо производить с корригирующей остеотомией бедра при умеренной скошенности крыши впадины (не более 30°) у детей дошкольного возраста, так как у детей более старшего возраста из-за ригидности лобкового симфиза не удается достаточно полно

Двойную остеотомию (Ю. И. Поздникин) производят при более скошенной крыше впадины (свыше 35°) у детей при незакрывшемся седалищно-лобковом синхондрозе. В сущности это остеотомия таза по Солтеру с дополнительной остеотомией лобковой кости. Остео­ томию лобковой кости осуществляют с помощью долота из того же доступа, что и при операции Солтера. Ротацию ацетабулярного фрагмента осуществляют в лобково-седалищном синхондрозе с по­ мощью однозубого крючка (рис. 6.10, б). У детей старшего возраста, подростков и взрослых применяют тройную остеотомию таза по Хопфу (рис. 6.10, в). Показанием к ней является достаточная кон­ груэнтность суставных поверхностей при отсутствии грубых дефор­ маций со стороны головки бедра и впадины. Эта операция в ори­ гинальной технике исполнения вызывает литерализацию сустава, что приводит к мышечной компрессии его и ухудшает действие ягодичных мышц. В связи с этим ее применяют в некоторой моди­ фикации (Е. С. Тихоненков и В. П. Мельников). Операцию выпол-

няют из того же доступа, что и остеотомию таза по Солтеру. Далее производят поднадкостничное выделение ветви седалищной кости в непосредственной близости от перехода ее в массив, образующий впадину, и пересекают ее долотом. Предварительно выделенный седалищный нерв подвергают новокаиновой блокаде. С помощью однозубых крючков производят дислокацию впадины кпереди, латерально и вниз с последующим смещением всего сустава внутрь. Фрагменты подвздошной кости фиксируют двумя—тремя толстыми спицами Киршнера. До остеотомии таза или вместе с ней из того же разреза осуществляют и коррекцию бедренного компонента су­ става. После операции накладывают на 1,5—2 мес полуторную тазобедренную гипсовую повязку, в последующем назначают вос­ становительное лечение.

Данные виды остеотомии таза создают условия для прерывания явлений артроза, так как улучшается степень покрытия головки бедра впадиной, контактирующие суставные поверхности имеют гиалиновый хрящ, устраняются мышечная компрессия и латерализация сустава за счет его медиализации и корригирующей остео­ томии бедра.

Однако при грубых деформациях и инкогруэнтности суставных поверхностей данная операция не дает желаемого эффекта. В этих случаях более успешной является надвертлужная остеотомия таза по Киари. Операцию применяют у подростков и взрослых с дефор­ мирующим коксартрозом, при скошенности крыши впадины более 35—40° и степени покрытия головки бедра впадиной менее 2/з. Используют передний доступ. Поднадкостнично выделяют со всех сторон тело подвздошной кости. Через большую седалищную вырезку с помощью зажима Федорова проводят пилу Джильи и выполняют дугообразную остеотомию подвздошной кости по месту прикрепления капсулы сустава. Отведением и внутренней ротацией конечности добиваются смещения дистального фрагмента вместе с тазобедрен­ ным суставом внутрь до перекрытия головки бедра остеотомированной частью проксимального фрагмента таза (рис. 6.10, г). Если головку не удается полностью перекрыть из-за гипоплазии тела подвздошной кости, то этот недостаток ликвидируют с помощью трансплантата, расположенного между фрагментами и взятого с вогнутой внутренней части крыла подвздошной кости. Трансплантат и фрагменты таза фиксируют спицами Киршнера. На 2 мес накла­ дывают полуторную тазобедренную гипсовую повязку с последую­ щим назначением восстановительного лечения. Операция Киари, несмотря на положительные ее стороны (создается прочный упор для головки бедра, образуется прокладка из капсулы сустава, медиализируется сустав, ликвидируется мышечная компрессия), имеет довольно много и отрицательных моментов (уменьшается размер входа в малый таз, увеличивается нестабильность противоположного сустава, сохраняется в течение длительного времени хромота). По­ этому данную операцию применяют лишь при тяжелых анатоми­ ческих изменениях в суставе с выраженными клиническими при­ знаками коксартроза. Как правило, после этих операций больные

261

на длительное время избавляются от болей, однако хромота остается в течение 2—3, а иногда 5 лет.

Так как остеотомии таза имеют ряд отрицательных моментов и не во всех случаях применимы (они травматичны, могут при­ вести к тяжелым осложнениям вследствие того, что производят их вблизи проходящих крупных сосудов и нервов, в настоящее время находят широкое применение различные виды с о ч е т а н и й

положительные стороны остеотомии таза и ацетабулопластик. Их можно применять при любых степенях дисплазии вертлужнои впадины и у детей более старшего возраста. Они менее травма­ тичны и более безопасны.

При одной из них сечение доходит спереди только до входа в малый таз и сзади не достигает 1 см до большой седалищной вырезки с последующим надломом по силовой линии нижнего фрагмента до Y-образного хряща и ротацией впадины на головку бедра за счет Y-образного хряща и лобкового симфиза (рис. 6.11, а). Другие со­ четают в себе наклон свода вертлужнои впадины и остеотомию таза (рис. 6.11, б, в).

У детей старшего возраста и подростков, взрослых широко при­ меняют различные виды ацетабулопластических упоров (В. Л. Ан­ дрианов, А. А. Корж и др.). Эти операции исключают отрицательные стороны остеотомии таза и менее травматичны. Применяют их при тяжелых дисплазиях вертлужнои впадины и выраженном артрозе у подростков и взрослых.

Сущность операции Андрианова заключается в создании Г-образ- ной формы костно-мышечного лоскута, который образует прочный упор над головкой бедра (рис. 6.12, а). Доступ передний, как при опе­ рации Киари. Выделяют и отсекают верхнюю переднюю подвздошную ость с прикрепляющимися к ней мышцами. Поднадкостнично выделя­ ют внутреннюю поверхность передних отделов крыла и тела подвздош­ ной кости, снаружи проделывают узкий поднадкостничный канал на уровне верхнего края впадины. Широким долотом производят надвертлужное сечение на глубину ее переднезаднего размера. Параллельно первому сечению и выше его на 3—4 см производят сечение внутренней кортикальной пластинки. Оба сечения соединяют вертикальной сквоз­ ной остеотомией. Затем производят продольное рассечение крыла под­ вздошной кости на 5—6 см от места последнего сечения. После этого наружную кортикальную пластинку с телом подвздошной кости сме­ щают латерально и кпереди до перекрытия головки бедра. В образо­ вавшийся в крыше диастаз вводят верхнюю переднюю подвздошную ость и фиксируют лавсановым швом. Накладывают на 1,5—2 мес пол­ уторную тазобедренную гипсовую повязку, затем назначают восста­ новительное лечение.

Реконструкция надвертлужной области по Коржу—Мителевой (рис. 6.12, б,в) заключается в выкраивании из наружного отдела тела и крыла подвздошной кости костного лоскута и отгибании его на головку бедра с внедрением в расщеп между отогнутыми сег-

262

перпендикулярно к подвздошной кости, а затем наклонив его под углом 45°) производят глубокую (до 3—4 см) полукружную остео­ томию надвертлужной области и образовавшийся сегмент наклоняют над головкой бедра, что одновременно вызывает ее смещение в каудальном направлении и кнутри. Над местом остеотомии долотом иссекают пластинку трапециевидной формы из наружного коркового слоя крыла подвздошной кости и в образовавшийся между отогнутым сегментом и подвздошной костью расщеп внедряют ее таким образом, чтобы корковым слоем и вогнутостью она была обращена к капсуле и полностью перекрывала отогнутый сегмент и головку бедренной кости. Затем из консервированной кости вырубают пирамидной формы трансплантат, которым заклинивают смещенную кортикаль-

263

Рис. 6.12. Реконструктивные операции в надацетабулярной области по созданию ацетабулопластических упоров для головки бед­ ренной кости (схемы).

а — по Андрианову; б, в — по Коржу—Мите- левой.

ную пластинку подвздошной кости (см. рис. 6.12, б). Другой модифи­ кацией операции является разделе­ ние трапециевидного аутотрансплантата на два или более отдельных трансплантата и введение их в рас­ щеп, образование полусферическо­ го навеса и закрепление их двумя трапециевидной формы аллотрансплантатами в виде стропил (см. рис. 6.12, в). Предложенные способы об­ разования полусферического наве­

са, полностью перекрывающего отогнутый недоразвитый свод вертлужной впадины и головку бедра, способствуют появлению замыкательной пластинки впадины, ускорению репаративных процессов в области формирования свода и «материнской» тазовой кости. После операции накладывают на 2—3 мес полуторную тазобедренную

264

гипсовую повязку и в последующем назначают восстановительное лечение.

Применяют и другие виды реконструкций свода впадины. Однако все они недостаточно эффективны, так как в большинстве случаев для формирования свода используют свободные костные трансплан­ таты, которые требуют длительной перестройки, нередко подверга­ ются резорбции.

Предложен ряд реконструктивных вмешательств, где используют мигрирующие костно-мышечные комплексы тканей, не требующие перестройки и растущие вместе с ребенком. Сущность операции заключается во взятии костного трансплантата из крыла подвздош­ ной кости вместе с апофизом и верхней передней подвздошной остью и прикрепляющейся к ней портняжной мышцей, во введении его в отогнутый свод впадины ростковой зоны, обращенной латерально и кпереди либо книзу (рис. 6.13, а). У взрослых при под­ вывихах и вывихах бедра над головкой вырубают костный паз или два паза, куда вводят целый костно-мышечный лоскут (рис. 6.13, б) либо в виде створки (рис. 6.13, в). Иногда дополнительно расщепляют крыло подвздошной кости и туда вводят в качестве распорки тре­ угольной формы аллотрансплантат (рис. 6.13, г). При костно-мы- шечных навесах трансплантат фиксируют двумя—тремя спицами Киршнера. Как обычно, на 1,5—2 мес накладывают тазобедренную гипсовую повязку или сапожок со стабилизатором, фиксируя ко­ нечность в среднем положении, и затем проводят восстановительное лечение.

Применение при реконструкции диспластического тазобедренного сустава у детей трансплантата на питающей мышечной ножке с ростковой зоной позволяет в одних случаях увеличить протяженность крыши впадины, в других — степень наклона ее книзу, сократить сроки лечения, ликвидировать дистрофический процесс в суставе, исключить рецидив деформации и отдалить время появления коксартроза за счет сохранения центрации сустава и улучшения его кровоснабжения. Создание упора над головкой бедра и его приме­ нение у подростков и взрослых способствуют улучшению крово­ снабжения сустава и питания суставного хряща, восстанавливают его структуру, прерывают на определенный период явления коксартроза, избавляют больных от инвалидности, делают их трудоспо­ собными в повседневной жизни.

Открытое вправление при врожденном вывихе бедра. Результаты открытого вправления при врожденном вывихе бедра даже у детей дошкольного возраста не всегда утешительны. Основными причинами неудач являются отсутствие необходимой центрации головки бедра во впадине, приводящей к возникновению суб- и релюксаций, уг­ лубление впадины с нарушением хрящевого покрова, приводящее к ограничению подвижности и развитию дистрофического процесса в суставе.

Показанием к открытому вправлению является наличие вывиха бедра, не вправимого консервативным путем, а также изменения в суставе, заведомо исключающие успех закрытого вправления (пол-

265

Рис. 6.13. Использование растущего костно-мышечного лоскута из крыла подвздошной кости (схемы).

а — при ацетабулопластиках; б, в, г — при ацетабулопластических навесах.

ная облитерация впадины Рубцовыми тканями, узкий перешеек при значительных размерах головки бедра).

Открытое вправление путем артротомии с удалением мягкотканных препятствий производят у детей младшего возраста (до 1,5 лет) при низких вывихах, удовлетворительно развитой впадине и близких

266