Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Шапошников_Травматология_и_ортопедия_3_том

От одного года до 2 лет впадина еще сохраняет прежнюю форму, но становится более глубокой, края ее, особенно верхний и задний, более развиты. В 2—4 года форма впадины приближается к округлой. Продольный диаметр становится больше поперечного, однако глу­ бина впадины возрастает, лимб увеличивается в ширину до 0,5 см. В возрасте 5—7 лет у детей впадина имеет полусферическую форму, продольный ее размер приближается к поперечному, глубина ее возрастает от 1,8 см до 2,2 см, ширина лимба — до 0,7 см. У детей 9—12 лет впадина полностью сформирована. Поперечный размер в отдельных случаях становится даже больше продольного, глубина ее достигает 3,6—4,6 см, ширина лимба — до 0,8 см. Радиус его свободного края меньше, чем у основания, благодаря чему он плотно охватывает головку бедра, которая на 2/з вмещается во впадине. Верхнезадний край становится костным, гиалиновый хрящ впадины принимает форму полумесяца. По мере роста ребенка впадина становится глубже и все более приобретает округлую форму, характерную для взрослого человека. Большое значение для фор­ мирования сустава имеет правильное положение головки во впадине.

Головка бедренной кости. У зародыша имеет эллипсоидную форму. По сравнению с величиной всего тела головка приблизи­ тельно в 2 раза больше, чем у взрослых. У новорожденных и детей первого года жизни она сплюснута в переднезаднем направлении. У девочек головка меньших размеров и больше сплюснута. То же относится и к левому суставу. С возрастом к 5—7 годам независимо от пола и стороны сустава головка имеет уже шаровидную форму, т. е. продольный диаметр становится равным поперечному; у детей 12 лет поперечный диаметр несколько больше продольного (на 1 мм). Ямка головки в большинстве случаев находится в задненижнем квадранте и располагается напротив ямки впадины.

Шейка бедренной кости. У зародыша короткая и массивная. У новорожденных и детей первого года жизни она еще сохраняет черты эмбрионального развития, сдавлена в переднезаднем направ­ лении и слегка сужена кверху. У мальчиков поперечный размер шейки несколько больше, чем у девочек.

При измерении продольных размеров верхний ее размер, как правило, меньше нижнего, а задний больше переднего. С возрастом разница постепенно сглаживается, что приводит к уменьшению ШДУ и угла антеверсии.

На продольном разрезе проксимального отдела бедра у детей первого года жизни зона оссификации имеет форму тупого угла, обращенного своими сторонами к головке и большому вертелу.

Кконцу года окостенение почти достигает основания головки.

Удетей от одного года до 2 лет шейка сохраняет сплюснутую в переднезаднем направлении форму и несколько сужена кверху. Зона окостенения продвигается кпереди, и обрисовывается внутрен­ няя часть эпифизарного промежуточного хряща между головкой и шейкой. От 2 до 4 лет форма шейки остается прежней. Однако разница в размерах верхних и нижних, передних и задних посте­ пенно уменьшается. У детей 5—7 лет шейка начинает расти вверху

237

несколько быстрее, чем внизу, и спереди — быстрее, чем сзади, хотя в абсолютных величинах нижний размер остается больше верхнего почти в 2 раза (1,95 см против 1 см). Это приводит к уменьшению углов шейки бедра. Толщина эпифизарного хряща между головкой и шейкой уменьшается почти в 2 раза.

В 9—12 лет шейка у детей приобретает характерную для взрослых цилиндрическую, слегка суженную кверху форму, поперечные раз­ меры ее становятся равными друг другу. Размеры шейки сверху и спереди продолжают оставаться меньшими по сравнению с таковыми снизу и сзади, однако прирост в относительных величинах последних больше, что способствует уменьшению угловых величин шейки бед­ ра. Костное ядро большого вертела уже окончательно сформировано, ядро окостенения головки превосходит ширину шейки, и появляется самостоятельное ядро окостенения малого вертела.

Соотношение размеров головки бедренной кости и вертлужной впадины. У детей после рождения вертлужная впадина растет более интенсивно, чем головка бедра. У детей 1-го года жизни, особенно в первые месяцы, как у плодов и новорожденных отмечается не­ достаточное внедрение головки бедра во впадину, особенно у девочек. Отношение глубины впадины к высоте находится в пределах от 0,42 до 0,85. При сравнении продольных и поперечных размеров выявляется, что у детей первого года жизни головка продолжает расти более интенсивно, чем впадина. При этом у некоторых детей, главным образом в возрасте до 6 мес, эти размеры головки бедра превышают таковые впадины, покрытие головки бедра ею меньше чем наполовину. Такое непропорциональное развитие головки бедра по сравнению со впадиной указывает на плохую адаптацию сустав­ ных поверхностей у новорожденных. В последующем это несоот­ ветствие уменьшается, так как впадина начинает увеличиваться в размерах более интенсивно, чем головка. Так, у детей от одного года до 2 лет отношение глубины впадины к высоте головки со­ ставляет уже от 0,53 до 0,76, т. е. отмечается лучшее внедрение головки бедра во впадину, а степень покрытия ее составляет более половины. Продольные и поперечные размеры впадины больше со­ ответствующих размеров головки, и их соотношение составляет соответственно от 0,86 до 0,96 и от 0,88 до 0,96.

Удетей от 2 до 4 лет отмечается дальнейшее улучшение внед­ рения головки бедра во впадину. Отношение высоты головки к глубине впадины составляет уже от 0,65 до 0,78. Головка бедра более чем наполовину перекрывается впадиной. Продольные и по­ перечные размеры впадины больше таковых головки, и их соотно­ шения составляют соответственно от 0,86 до 0,97 и от 0,9 до 0,97; суставные поверхности приобретают шаровидную форму.

Удетей от 5 до 7 лет степень покрытия головки бедра еще более возрастает и составляет 2/з и более. Отношение глубины впадины

квысоте головки колеблется от 0,79 до 0,88, продольный и попе­ речный размеры впадины больше таковых головки. Их соотношение составляет соответственно от 0,94 до 0,99 и от 0,97 до 0,98, т. е. сохраняется шаровидность суставных поверхностей.

238

В возрасте от 9 до 12 лет головка бедра более чем на 2/з покрыта впадиной. Отношение глубины впадины к высоте головки у них составляет от 0,67 до 0,87. Отношения продольных и поперечных размеров головки бедра к таковым впадины составляют соответст­ венно от 0,94 до 0,98 и от 0,96 до 0,99, т. е. суставная поверхность и головка бедра имеют шаровидную форму при наибольшей адап­ тации.

Таким образом, недостаточная стабильность головки бедра во впадине у новорожденных и детей первых месяцев жизни вызвана более интенсивным ростом у плодов всех размеров головки бедра по сравнению с теми же размерами впадины.

Сопоставление индексов стабильности и пропорций хрящевой основы тазобедренного сустава у них показывает, что элементы, образующие этот сустав, на отдельных этапах развиваются нерав­ номерно и непропорционально. Отсюда правомерна точка зрения, объясняющая анатомическое несоответствие между головкой и впа­ диной в определенные периоды филогенетически незавершенным развитием человеческого тазобедренного сустава.

У детей, начавших ходить, при различных вариантах нормального анатомического строения тазобедренного сустава индексы стабиль­ ности всегда в пределах средних величин. Это, во-первых, связано с тем, что для нормально развивающегося сустава характерна вза­ имная компенсация крайних вариантов угловых и линейных вели­ чин, в результате чего индексы стабильности остаются в пределах возрастной нормы, а во-вторых, функция ходьбы способствует фор­ мированию выносливого к нагрузке, устойчивого, шаровидного та­ зобедренного сустава.

6.1.3. Особенности строения диспластических тазобедренных суставов

Особенности строения и развития тазобедренного сустава при раз­ личных формах дисплазии (предвывих, подвывих и вывих бедра) изучен довольно полно как при оперативных вмешательствах, так

ина патологоанатомическом материале.

Уплодов и новорожденных вывих, подвывих и предвывих без смещения головки выявляются в соотношении 1:2:8. При вывихах бедра капсула сустава утолщена, связка головки гипертрофирована, головка и впадина уменьшены в размерах, резко деформированы, хрящевая губа неправильной формы. Вертлужная впадина нередко имеет вид ушной раковины за счет завернутого внутрь впадины гипертрофированного лимбуса, местами сращенного со впадиной, вход в которую значительно сужен. Нередко наблюдается недораз­ витие ягодичной мускулатуры. Углы шейки увеличены незначи­ тельно, угол антеверсии не превышает 18°, а средняя величина ШДУ в среднем составляет около 146°. Шейка у плодов короткая, у новорожденных и детей 1-го года жизни она удлиняется за счет нижнего контура. При этом угол антеверсии увеличивается до 36°, а ШДУ — до 152°. Угол вертикального соответствия составляет от

239

35 до 70° и уменьшается в основном за счет скошенности крыши. Суставная впадина, как правило, располагается более фронтально (35—40°), чем в норме (20—22°). Выявляется торможение оссификации подвздошной и в еще большей степени седалищной точки окостенения впадины.

При подвывихах у плодов, новорожденных и детей 1-го года жизни капсула, как правило, резко растянута, выявляются аномалии расположения мышц. Вертлужная впадина приобретает овальную форму с плохо развитыми наружными и задним краями. Лимб во всех случаях гипертрофирован и отдавлен кзади вверх, что придает впадине форму раструба. У более зрелых плодов головка больше, чем суставная впадина, и имеет конусовидную либо вытянутую форму. Угол наклона крыши впадины находится в пределах от 30 до 45°, впадина наклонена в горизонтальной плоскости на 60—70° (при норме 60°).

Дисплазия тазобедренного сустава без смещения проявляется целым рядом анатомических признаков. В одних случаях проявления дисплазии связаны с увеличением антеверсии шейки бедра — более 35° и отклонения вертлужной впадины кпереди от сагиттальной плоскости также более чем на 35°, что приводит к уменьшению угла горизонтального соответствия до 20—10° (при норме 40—30°) и нарушению центрации головки в горизонтальной плоскости. У части суставов наряду с увеличением антеверсии (свыше 40°) и ШДУ нарушения углов соответствия не отмечается. В других случаях дисплазия выражается увеличенным ШДУ (свыше 150°) и углом вертикального наклона впадины (более чем на 60°), что приводит к уменьшению угла вертикального соответствия до 50° (в норме он не менее 65°) и нарушению центрации головки во впадине.

В ряде случаев при дисплазии имеются мелкая неглубокая впа­ дина и несоответствие размеров впадины и головки, погружение которой составляет */з ее высоты (в норме не менее V2), у части суставов дисплазия выражается в скошенности крыши впадины свы­ ше 40° и повышении растяжимости капсулы. Наряду с указанными изменениями обнаруживаются мягкотканные нарушения (увеличе­ ние жировой подушки, удлинение связки головки, аномалии лимбуса, асимметрия расположения мышц). Гистологически в этих су­ ставах выявляются отклонения в оссификации точек окостенения впадины и метадиафиза бедра, асимметричный рост хрящевой шей­ ки; нарушение распределения кислых гликозаминогликанов в ос­ новном веществе хряща. Степень их прямо пропорциональна име­ ющейся патологии.

Во время операций по поводу вправления врожденного вывиха бедра и при артротомиях по поводу подвывихов у детей от одного года до 15 лет установлено, что патологическая анатомия диспластического сустава складывается из первичных аномалий, возраст­ ных изменений и изменений, связанных с предшествующим бес­ кровным или оперативным вправлением.

Как известно, врожденный вывих бедра характеризуется при­ знаками недоразвития всех элементов, участвующих в образовании

240

сустава, так называемой регионарной дисплазией. Явления недо­ развития выражаются отставанием в росте, атрофией всех тканей, задержкой окостенения хрящевых элементов, пониженной способ­ ностью их к оссификации, длительным сохранением эмбрионального характера строения сустава. Головка бедра сохраняет близкую к норме форму в 25% случаев и в том же проценте скошена в медиальном отделе при достаточно сохраненном хрящевом покрове, в /г случаев имеет неправильную форму с буграми, бороздами, дефектом хряща, а в остальных случаях резко деформирована с изъязвлением суставного хряща.

Лимб в половине случаев при вывихах подвернут внутрь, за­ крывая вход во впадину наподобие «диафрагмы». Это обусловлено еще смещением кверху поперечной связки, образующей вместе с лимбом плотное фиброзное кольцо, которое может служить препят­ ствием для закрытого вправления.

При подвздошном вывихе бедра, помимо высокого расположения головки, значительной антеверсии (в среднем до 48°), имеются утолщение капсулы в головчатой части, наличие перешейка, отсут­ ствие связки головки в 2/з случаев, подвернутый внутрь и гипер­ трофированный лимб, в части случаев он приращен к полулунному хрящу и закрывает вход во впадину, образуя со смещенной кверху поперечной связкой подобие фиброзного кольца. Кроме того, впадина заполнена уплотненной, фиброзно-перерожденной жировой подуш­ кой и в 1/з случаев — гипертрофированной связкой головки. Сус­ тавная впадина мелкая, края ее недостаточно развиты, дно бугристое, утолщенное, головка бедра небольших размеров, мышцы гипотрофичны, точки их прикрепления имеют горизонтальное направление.

В суставах, подвергшихся закрытому вправлению, наблюдаются различной степени дистрофически-дегенеративные изменения, вплоть до резкого обезображивания головки бедра с явлениями дедифференцировки гиалинового хряща в волокнистой с очагами некроза и некробиоза и пролиферациями хряща. В субхондральной кости отмечаются истончения костных балок, расширение костно­ мозговых пространств, заполнение их васкуляризованным жировым костным мозгом, разрастание фиброретикулярной ткани и краевая резорбция костных балок. Зона энхондрального роста при тяжелых степенях дистрофического процесса замещается соединительной тканью или пролиферирующим хрящом.

Таким образом, изменения в диспластическом тазобедренном суставе при врожденном вывихе бедра и остаточном подвывихе зависят от первичной аномалии, вида предшествующего лечения и возрастных особенностей. Первичные дефекты сустава при его ос­ таточной нестабильности — несоответствие размеров головки бедра и впадины, нарушение пространственного положения проксималь­ ного отдела бедра и впадины, скошенность крыши, деформация лимба и другие изменения, усугубленные предшествующим вправ­ лением и длительной иммобилизацией конечности в нефизиологи­ ческом положении, с возрастом становятся более выраженными вследствие нарушения соотношений и порочной нагрузки.

241

6.1.4. Клиника и диагностика врожденного вывиха бедра

При обследовании ребенка в первый год жизни можно различить три формы дисплазии тазобедренного сустава — предвывих, под­ вывих и вывих.

При предвывихе тазобедренного сустава единственным достовер­ ным признаком, выявляемым только рентгенологическим путем, являются недоразвитие крыши суставной впадины к моменту рож­ дения ребенка и отставание ее оссификации в последующем. Степень ее скошенности составляет больше 30°. Ядро головки бедра окосте­ невает поздно, линия Шентона не нарушается.

Клиника при дисплазии скудная: можно отметить ограничение разведения бедер и наличие асимметрии кожных складок на стороне поражения.

При подвывихах рентгенологически определяется задержка око­ стенения ядра головки, которая сдвинута вверх. Крыша впадины скошена в большей степени, чем при дисплазии. Линия Шентона нарушена. Клинически определяются ограничение разведения бедер, наличие асимметрии кожных складок, едва заметное укорочение конечности на стороне поражения.

Вывих бедра проявляется наиболее выраженной клинической картиной, которую уже распознают сами родители. Основными кли­ ническими симптомами являются: 1) ограничение разведения бедер, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах; 2) симптом «соскальзывания» в тазобедренном суставе; 3) асиммет­ рия расположения кожных складок на бедрах: на стороне поражения их больше и они глубже; 4) наличие укорочения конечности на стороне вывиха; 5) положение конечности в наружной ротации.

На рентгенограммах тазобедренных суставов ранние рентгено­ логические признаки врожденного вывиха бедра определяются по схеме Хильгенрейнера (рис. 6.3), которая позволяет определить недоразвитие тазобедренного сустава и расположение головки бедра относительно суставной впадины до появления окостенения ее ядра, где В — угол крыши впадины, образованный пересечением линии, проведенной через Y-образные хрящи, и касательной, проходящей по верхнему краю суставной впадины (у детей с нормальным раз­ витием тазобедренных суставов он равен в среднем 20°); h — расстояние от горизонтальной линии до наивысшей точки прокси­ мального конца бедренной кости (в норме оно не превышает 1 см и должно быть с обеих сторон одинаковым); d — расстояние от дна суставной впадины до вертикальной линии, соединяющей горизон­ тальную линию с наивысшей точкой проксимального конца бедра (в норме оно не должно превышать 1,5 см).

Линия Шентона образуется при соединении дистального контура шейки с нижней частью горизонтальной ветви лобковой кости. В норме эта линия образует правильную дугу. Даже легкая степень смещения головки бедра приводит к нарушению контуров этой линии. Особенно это выражено при вывихе головки бедра. Наряду

242

Рис 6.3.

с изменениями этих показателей при вывихе бедра, как при под­ вывихах и предвывихах, отмечаются задержка появления ядра око­ стенения и отставание его развития на стороне поражения (в норме оно появляется между 3—5 мес жизни ребенка).

У детей старше года, как правило, выявляются подвывих и вывих бедра, так как дисплазия без смещения головки устраняется при лечении или самостоятельно.

Подвывих бедра, как правило, редко переходит в вывих. На рентгенограммах определяется неполное покрытие головки бедра впадиной, скошенность крыши, увеличение углов шейки бедра и вертлужной впадины, нарушение линии Шентона. Клинически оп­ ределяются ограничение разведения бедер, наличие незначительного укорочения конечности, в ряде случаев головка выступает кпереди и прощупывается в виде бугра, иногда при ходьбе появляются перемежающаяся хромота, положительный симптом Дюшена (при стоянии на больной конечности таз приподнят, а туловище наклонено в здоровую сторону).

При маргинальных вывихах бедра рентгенологически головка определяется непосредственно над впадиной (спереди или сбоку, либо сзади). Крыша резко скошена. Антеверсия и ШДУ в большин­ стве случаев увеличены, имеются патологическое изменение углов инклинации и деклинации впадины, нарушение линии Шентона. С возрастом на месте расположения головки образуется новая впа­ дина. При данной форме вывиха клинически отмечаются умеренное укорочение конечности, ограничение разведения бедер, положитель­ ный симптом Тренделенбурга (при стоянии на больной конечности отмечаются опускание ягодичной складки на стороне здоровой ноги, согнутой под прямым углом в тазобедренном суставе), хромота, выступание головки бедра кпереди (при переднебоковом вывихе).

При подвздошном вывихе головка находится вне впадины. Впа­ дина недоразвита, головка уменьшена в размерах. Клинически оп-

243

ределяются хромота, при двустороннем вывихе — «утиная» походка, укорочение конечности значительное, положительный симптом Тренд ел енбурга, ограничение разведения бедер. Головка прощупы­ вается сзади в области крыла подвздошной кости. Следует отметить, что не во всех случаях симптомы могут сопровождать ту или иную степень дисплазии сустава. Так, асимметрия кожных складок при вывихе бедра наблюдается в 67% случаев, наружная ротация — в 46 %, ограничение разведения — до 98 %. Симптом «соскальзывания» (при попытке разведения бедер в положении сгибания в коленных и тазобедренных суставах до 90° к горизонтальной плоскости опре­ деляется щелчок) обнаруживается почти во всех случаях в первые 3 мес, затем он постепенно исчезает, и с 6 мес жизни ребенка его можно определить лишь в редких случаях. Для врожденного вывиха бедра характерны также нарушение линии Розер—Нелатона (боль­ шой вертел находится выше линии, проведенной от седалищного бугра до верхней переднеподвздошной ости), западение скарповского треугольника, отсутствие пульсации бедренной артерии при паль­ пации паховой области и др. Следует дифференцировать врожденный вывих бедра от варусной деформации шейки бедра и патологического вывиха, так как большинство клинических симптомов при этих заболеваниях совпадает. Поэтому уточнение диагноза дает рентге­ нограмма тазобедренного сустава.

6.1.5. Профилактика врожденного вывиха бедра

Известно, что у новорожденных и детей первых месяцев жизни при определенных условиях, например при нахождении в положении разведения ножек, исключении приведения их при пеленании и других положениях, обеспечивающих функциональность и подвиж­ ность суставов, происходит самопроизвольное вправление головки бедра во впадину. Частота таких вправлений зависит и от возраста ребенка: чем ребенок младше, тем чаще происходит самовправление, которое можно наблюдать в 60% случаев. Однако, несмотря на это, сустав остается диспластическим и в какой-то степени недоразвитым, что дает о себе знать у взрослых в виде так называемого диспластического коксартроза. Наблюдая самовправление вывихов в ряде случаев при определенных положениях ребенка, а также тот факт, что причину врожденного вывиха пока полностью установить не удается, всем новорожденным целесообразно проводить свободное пеленание.

При рождении ребенка движения в тазобедренных суставах, как правило, свободные, и только затем развивается ограничение отве­ дения. Поэтому сразу после рождения ребенка необходимо произ­ водить систематические абдукционно-круговые движения и этим предупредить возникновение приводящей контрактуры бедер. Сво­ бодное пеленание и лечебная гимнастика у большинства детей с легкими степенями дисплазии (без смещения или с незначительным смещением головки бедра) завершается формированием вертлужной впадины.

244

Успешное решение проблемы лечения врожденного вывиха бедра в широких масштабах может быть обеспечено лишь при правильной организации работы по раннему выявлению и лечению детей с различной степенью этого порока развития тазобедренного сустава.

Система организации раннего выявления детей с врожденным вывихом бедра предусматривает осуществление целого ряда мероп­ риятий: подготовку кадров, организацию специальных ортопедиче­ ских кабинетов, издание и широкое распространение литературы по данному вопросу и санитарно-просветительную работу.

В связи с тем что клинические признаки могут обнаруживаться не сразу, необходимо всех детей осматривать повторно в 3 мес. Система двойного обследования (в родильном доме и в 3-месячном возрасте) позволяет обеспечить выявление патологии тазобедренного сустава в первые месяцы жизни у подавляющего большинства.

При врожденном вывихе бедра имеется весь комплекс клиниче­ ских симптомов, а при подвывихах и дисплазиях — некоторые из них. Для более точного диагноза в этих случаях у детей до 3 мес необходимо производить УЗИ, а у более старших — рентгенологи­ ческое исследование. Ранние рентгенологические признаки врож­ денного вывиха бедра определяются по схеме Хильгенрейнера, ко­ торая позволяет установить недоразвитие тазобедренного сустава и расположение головки бедра по отношению к суставной впадине. В большинстве случаев рентгенологические данные в сочетании с клиническими достаточны для установления правильного диагноза.

6.1.6. Консервативное лечение у детей до 3 лет

Для лечения дисплазии тазобедренного сустава без смещения и со смещением головки бедра предложены различные виды подушек, штанишек, стремян, шин, аппаратов и других приспособлений. Все они рассчитаны на то, чтобы удержать в положении разведения ножки ребенка и обеспечить им функцию.

У детей первых 2—3 мес при подозрении на дисплазию тазо­ бедренного сустава или наличии клинических симптомов вывиха не требуется рентгенологического подтверждения диагноза, ибо в любом случае необходимо применять одни и те же лечебно-профилакти­ ческие меры — разведение ножек с помощью мягких прокладок (широкое пеленание, подушка Фрейка и др.), гимнастику с приме­ нением отводяще-круговых движений в суставе, массаж ягодичных мышц. Для лечения детей с дисплазией способом разведения ножек пригодны пеленки, «штанишки» Бекера, подушки Фрейка, стремена Павлика, эластичные шины (рис. 6.4). В этом возрасте совершенно недопустимо применение жестких конструкций, т. е. шин, препят­ ствующих движениям конечностей, совершаемым младенцем. Со­ четание же оптимального положения со свободой движений — луч­ ший принцип лечения детей с дисплазией, подвывихом и вывихом бедра. Ребенок должен пребывать в отводящей подушечке круглые сутки до полного исчезновения аддукционной контрактуры (2—3 нед). Затем ребенка временами несколько раз в день освобождают

245

Рис. 6.4. Виды приспособлений для раннего лечения различных форм дисплазии тазобедренного сустава.

а — стремена Павлика; б — шина ЦИТО .

от нее, увеличивают время пребывания ребенка без повязки, и к 3—4 мес указанное приспособление надевается на время сна. Кон­ трольная рентгенограмма решает вопрос об окончании или продол­ жении лечения.

При наличии вывиха для его долечивания рекомендуют ис­ пользовать наиболее функционально адекватные методы — стре­ мена Павлика, аппарат Гневковского, шину Мирзоевой и прочие приспособления еще несколько месяцев. Если к 5—6 мес репозиция не достигнута, переходят к лечению в стационаре, где вправление вывиха проводят методом постоянного вытяжения. Такую же так­ тику применяют и при запоздалом выявлении врожденного вывиха бедра (от конца первого полугодия жизни до 2—2,5 лет). Пред­ варительное вытяжение за кожу производят с помощью клеевых повязок (цинк-желатиновая паста) или лейкопластыря. Ребенка укладывают поперек кровати на щит. К кровати крепят продольно дугообразной формы раму, снабженную блоками. Вытяжение про­ изводят в течение 10—20 дней вертикально (так называемый метод overhead) с грузом 2—3 кг. Если спонтанной репозиции в этих случаях не происходит, то ее выполняют ручным способом, не прибегая к наркозу. При отсутствии эффекта от дальнейшего консервативного лечения отказываются. После вправления обычно накладывают гипсовую повязку на 1,5—2 мес без фиксации ко­ ленных суставов в положении Лоренца I (положение сгибания в тазобедренных суставах под углом 90° и полного разведения бедер).

246