Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Шапошников_Травматология_и_ортопедия_3_том

При увеличении в 3,5 раза хорошо видны небольшие артерии и вены, и при крово­ течении их можно легко коагулировать с помощью биполярного коагулятора. Исполь­ зование волоконной оптики для подсветки операционного поля также обеспечивает более успешное проведение операции.

Таким образом, микродискэктомия и чрескожная дискэктомия не могут широко применяться. Они требуют тщательного отбора больных.

4.6. СПИНАЛЬНЫЕ СТЕНОЗЫ

Большинство спинальных стенозов являются следствием дегенеративных изменений межпозвоночных дисков и суставных фасеток. При этом уменьшается пространство позвоночного канала и межпозвоночных отверстий. Проявление симптоматики ко­ варно. Больные жалуются на усталость, слабость, боли внизу спины, в нижних конечностях. Классическим симптомом спинального стеноза являются распростра­ ненные боли в нижних конечностях, усиливающиеся при ходьбе и стоянии и ос­ лабляющиеся при наклоне вперед или в положении сидя. Дифференциальную ди­ агностику болей внизу спины с болевым синдромом при реальном сдавлении корешков седалищного нерва следует проводить у лиц пожилого возраста. Следует исключать сосудистые поражения, которые могут сопутствовать изменениям на уровне дисков. У многих больных со спинальным стенозом имеется также патология со стороны межпозвоночного диска, т. е. его грыжа. Естественно, что в предоперационном периоде все эти нюансы должны быть выявлены и учтены.

При тяжелых спинальных стенозах при миелографии выявляют классическую кар­ тину в виде песочных часов или полную обструкцию, т. е. обрыв контрастного вещества. При КТ обнаруживают анатомическое сужение латерального кармана и гипертрофию суставных фасеток.

В большинстве случаев выраженного спинального стеноза с неврологической симп­ томатикой консервативное лечение оказывается безуспешным. Тем не менее покой, уп­ ражнения, ношение ортеза, физиотерапевтическое лечение, блокады можно применять для уменьшения интенсивности симптоматики. До операции важно выявить, какой из корешков находится в состоянии компрессии. Методы визуализации только подтверж­ дают клинические данные.

Оперативная техника. Гиперэкстензия поясничного отдела позвоночника на опера­ ционном столе достигается коленным положением. Производят задний срединный раз­ рез. Затем тщательно субпериостально параспинальные мышцы отсекают и отводят. Полуавтоматический расширитель раны, сдавливая мышцы, обеспечивает снижение кровопотери из раны. Прежде чем раскрыть позвоночный канал, необходимо убедиться в точной локализации ножки дуги. Нервный корешок проходит (выходит) из межпоз­ воночного отверстия прямо под ножкой дуги. Зона будущей декомпрессии должна быть тщательно идентифицирована. После того как желтая связка обнажена и очищена для дальнейших манипуляций, применяют маленькую кюретажную ложку. После обнаже­ ния нижнего края дуги используют кусачки Керризона или Лексела, чтобы резецировать собственно часть дуги. Марлевый шарик используют для отведения твердой оболочки спинного мозга от кости в том месте, где производят резекцию инструментом. Усилие, прикладываемое к инструменту, при резекции должно быть направлено в дорсальную сторону. Важно освободить спайки между передней поверхностью дуги и твердой обо­ лочкой спинного мозга в проксимальном направлении. Любое эпидуральное кровотече­ ние необходимо контролировать, используя биполярный электрокоагулятор. Зона де­ компрессии должна распространяться проксимальнее и дистальнее места стеноза. Также необходимо достичь уровня медиального края суставной фасетки.

У больных с центральным спинальным стенозом в результате врожденной короткой ножки дуги рассечение по срединной линии оказывается достаточным. У большинства больных зона стеноза распространяется на боковой карман или межпозвоночное отвер­ стие, и поэтому необходима дальнейшая резекция. Кусачки Керризона с 45° углом ре­ жущей кромки используют для резекции верхней суставной фасетки. Инструмент, при­ меняемый для резекции, должен устанавливаться параллельно нервному корешку, что­ бы уменьшить вероятность травматизации его. Подрезание суставной фасетки позволяет достигнуть декомпрессии латерального кармана без увеличения риска нестабильности. Все это позволяет устранить большинство симптомов спинального стеноза у многих боль­ ных. Корешок нерва должен быть подвижен в пределах 1 см в медиальном и латеральном

179

направлении. Межпозвоночный диск необходимо исследовать, чтобы выявить грыжу диска. Фораминотомия или декомпрессия вне межпозвоночного отверстия должна быть предпринята, если нерв не был ранее освобожден. Суставную фасетку необходимо уда­ лять более латерально. Нерв может быть освобожден от компрессии путем иссечения вершины верхней фасетки или всего сустава.

Другой наиболее типичной причиной сдавления нервного корешка является лате­ ральное выпячивание фиброзного кольца или грыжи диска, прижимающий нерв к ножке дуги вышележащего позвонка. В такой ситуации декомпрессию осуществляют путем иссечения латерального фиброзного кольца. Нижнемедиальные участки ножки дуги позвонка могут быть резерцированы по показаниям.

Компрессия корешка нерва может произойти и в случае дегенеративного спондилолистеза. Наиболее часто при этом выявляют сдавление корешка нерва между телом Lv и нижней поверхностью фасетки дуги LrvОписан случай сдавления корешка сегмента Lv между поперечным отростком Lv и крестцовым крылом. Такая патология может встречаться у больных со сколиозом или спондилолистезом. Для достижения клиниче­ ского эффекта при оперативном лечении нужно освободить корешок как можно дальше. Кроме того, в таких случаях необходимы стабилизация и спондилодез.

Сдавление нервного корешка внутри дурального мешка — чрезвычайно редкое яв­ ление. При этом возникает необходимость в рассечении твердой оболочки спинного моз­ га.

Больных с клиникой динамического стеноза, выявляемого на рентгенограммах в положении сгибания и разгибания, очевидно, необходимо оперировать с целью деком­ прессии и последующего спондилодеза. Но остается неясным, следует ли применять транспедикулярную фиксацию и пластинки.

Интраоперационные и послеоперационные осложнения. Н е в р о л о г и ч е с к и е нарушения. Перфорация твердой оболочки спинного мозга с повреждением или без повреждения корешка нерва может привести к формированию псевдоменингоцеле, це­ реброспинальному свищу, менингиту. Частота повреждений твердой оболочки при пер­ вичных операциях составляет примерно 4%, а при повторных — 17,6%.

Разрыв твердой оболочки спинного мозга может произойти во время иссечения жел­ той связки, но чаще это случается при манипуляциях на дуральном мешке при отделении от спаек, особенно при сужении позвоночного канала. Нежное удержание дурального мешка при манипуляциях является хорошей профилактической мерой его разрыва. По­ вреждение в твердой оболочке спинного мозга должно быть ушито шелком 6/0 или неабсорбируемыми нитями, но так, чтобы не вызвать сдавления конского хвоста. Зону шва покрывают пластическим материалом из фасции или жировой ткани. Все последующие слои ушивают плотно и послойно. Дренирование раны при этом исключается. Потеря спинномозговой жидкости после операции является неблагоприятным фактором, в связи с чем больной должен соблюдать строгий постельный режим, получать антибиотикотерапию в течение нескольких дней. Если длительное время истекает спинномозговая жидкость, то требуется повторное вмешательство для ушивания твердой оболочки спин­ ного мозга.

Повреждение корешка нерва может привести к выпадению чувствительности, дви­ гательной функции или даже к нарушению функции сфинктера. Как указывалось выше, обнажение латерального края корешка нерва до манипулирования на нем является клю­ чевым моментом в профилактике неврологических осложнений. Избыточная ретракция металлическими инструментами может быть исключена, если пользоваться методикой отведения хорешка нерва с помощью подушечки из марли.

Неадекватная визуализация корешка нерва может привести к его разрыву. Распла­ стывание корешка нерва над выпячиванием диска, избыточная кровоточивость, неадек­ ватная экспозиция костных структур могут также затруднить идентификацию нерва.

Имеющаяся аномалия в зоне корешков нервов может послужить причиной неожи­ данного повреждения. Используя биполярный электрокоагулятор для гемостаза, следует смотреть за положением нервного корешка, чтобы исключить перегрев его и не допустить термическую травму.

Синдром конского хвоста встречается довольно редко при операциях в этой зоне: примерно 2 на 1000 операций. Безусловно, после выявления такого осложнения после операции необходимо предпринимать срочные меры по декомпрессии элементов кон­ ского хвоста.

Формирование рубцовой ткани вокруг твердой оболочки спинного мозга может вы­ звать рецидив симптоматики поражения седалищного нерва. В связи с тем что нет на-

180

дежных средств лечения эпидурального фиброза, профилактика его является важным делом. Тщательный гемостаз и нежное обращение с невральными элементами снижают вероятность формирования рубцов. Укутывание твердой оболочки спинного мозга транс­ плантатом жировой ткани предпочтительнее использовать по сравнению с другими ма­ териалами. Толщина трансплантата должна быть не более 5 мм.

Адгезивный арахноидит является неспецифическим воспалительным процессом, приводящим к рубцеванию и припаиванию корешков нервов. Применение пантопака для миелографии в прошлом приводило к арахноидитам. Оперативное вмешательство в таких ситуациях бессмысленно. Физиотерапия, реабилитация при хроническом болевом синдроме, нейростимуляция могут дать положительный эффект у некоторых из этих больных.

Повреждение верхнего подчревного сплетения, иннервирующего урогенитальную зону, может привести к бесплодию мужчин и ретроградной эякуляции. Такие осложне­ ния редки, так как передний доступ при операциях на диске поясничного отдела при­ меняют редко.

Сосудистые и в и с ц е р а л ь н ы е повреждения . Повреждения чаще всего обусловлены тем, что в зоне оперативного вмешательства находятся жизненно важные структуры. Бифуркация аорты расположена на уровне диска Lrv—Lv; правая общая подвздошная артерия пересекает переднюю поверхность межпозвоночного диска на этом же уровне и фиксирует левую общую подвздошную вену над позвоночником. Латеральнее сосудов лежит мочеточник, а терминальный отдел подвздошной кишки расположен кпереди от названных сосудов. Повреждение внутрибрюшинных структур при чрескожной дискэктомии является катастрофой. При коленном положении на операционном столе кишечник отходит кпереди, подальше от позвоночника. Нельзя переусердствовать при удалении остатков студенистого ядра диска. Нельзя продвигать вперед инструмент для удаления диска, превышая резистентность фиброзного кольца. Необходимо чувст­ вовать, что инструментом работают в пределах ядра диска. Хирургу легче манипулиро­ вать в дисковом пространстве, если он все время ориентируется на замыкательную пла­ стинку . Также помогает в ориентировке тщательное изучение на боковой рентгенограм­ ме диска.

При повреждении крупных сосудов (аорта, нижняя полая вена, подвздошные сосу­ ды) наступают шок и клиническая смерть раньше, чем хирург сориентируется в диагнозе и предпримет лечебные меры. Смертность в таких ситуациях, по данным литературы, превышает 50%. При частичном повреждении стенки сосудов возможно позднее разви­ тие кровотечения, ложной аневризмы, артериовенозного свища.

При артериовенозном шунте отмечаются увеличение пульсового давления, тахикар­ дия, диспноэ, увеличение сердца. Эти симптомы выявляются через месяцы и даже годы после ранее выполненной операции на позвоночнике. В подобных ситуациях требуется восстановление поврежденных сосудов.

При ранении петли кишки важно рано диагностировать повреждения и предпринять срочное вмешательство.

Ранение мочеточника также является серьезным осложнением.

И н ф е к ц и о н н ы е осложнения . После ламинэктомии частота их достигает 3%. Профилактические меры способствуют снижению уровня этого осложнения. Если инфекция раны очевидна на фоне проводившейся антибактериальной терапии, то боль­ ной должен быть немедленно взят в операционную, где выполняют полную ревизию раны, тщательно удаляя некротизированные ткани и проводя орошение. Затем обычно рану ведут открыто, с частой сменой повязок.

Послеоперационное инфицирование межпозвоночного пространства является ре­ дким осложнением, составляя 0,75% в большой серии оперативных вмешательств. По­ стоянные боли в течение нескольких недель после удаления диска являются признаком послеоперационного дисцита. У большинства таких больных выявляется увеличение СОЭ. В диагностике помогают ЯМР, радионуклидное исследование. Посевы микрофло­ ры бывают положительными примерно в 50% случаев дисцитов. Чаще высевается ста­ филококк. При этом очень важно рано начать антибактериальное лечение. Инфекци­ онные осложнения могут привести к поясничному эпидуральному абсцессу, парезу и даже параличу. В таких ситуациях показана немедленная декомпрессивная ламинэктомия.

Нестабильность . Частота постдекомпрессионного спондилолистеза составляет 2—10%. При дегенеративных формах спондилита декомпрессия сопровождается еще более высоким уровнем нестабильности. Отягощающими факторами являются возраст

181

более 40 лет, расширенная ламинэктомия. Сопутствующая дискэктомия при декомпрессивной ламинэктомии является дополнительным дестабилизирующим фактором. То­ тальная ламинэктомия и удаление суставных отростков делают позвоночник нестабиль­ ным. При рутинных спинальных стенозах частичная резекция верхнего суставного от­ ростка не приводит к нестабильности позвоночника на уровне оперативного вмешатель­ ства. И это является лучшей профилактикой спондилолистеза.

Осложнения , с в я з а н н ы е со спонд ил од езом. Выполнение этой опера­ ции без строгих показаний и ограничений приводит к многочисленным нежелательным последствиям в послеоперационном периоде. Потенциальный операционный риск спондилодезирования включает в себя кровотечение, повреждение нервного корешка, забрюшинное повреждение висцеральных органов. Следует помнить также о вероятности по­ вреждений, связанных с установкой транспедикулярных винтов и фиксацией специаль­ ными пластинками. Забор костных аутотрансплантатов сопряжен с тривиальным боле­ вым синдромом в зоне разреза кожных покровов до потенциально опасного кровотечения в связи с повреждением ягодичной артерии.

Осложнением технического порядка является псевдоартроз. Частота его зависит от числа артродезируемых сегментов, применяемой техники и сопутствующих заболева­ ний.

Для предотвращения псевдоартроза необходимо тщательно выполнить декортика­ цию и применить большой костный трансплантат, что обеспечит массивный спондилодез. Крестцовое крыло должно быть хорошо обнажено и декортицировано для обеспе­ чения успеха, хотя формирование псевдоартроза может и не снизить клинический эф­ фект самого вмешательства на грыже диска. Псевдоартроз обеспечивает стабилизацию за счет фиброзной ткани. Показания к повторной операции поэтому должны быть тща­ тельно сформулированы и оправданы.

Подвижные сегменты, прилежащие к зоне спондилодеза, быстро подвергаются де­ генеративным изменениям. Вследствие этого процесса новая симптоматика может раз­ виться в среднем через 8 лет после спондилодеза. Это обусловлено дегенеративными изменениями вышележащего диска и гипертрофией суставной фасетки.

Спондилолиз и спондилолистез также могут проявиться после спондилодеза в пояс­ ничном отделе примерно в 2,5% случаев.

Исходы операций. Успех лечения обычно зависит от тщательности отбора больных для оперативного лечения. При этом следует учитывать три диагностических фактора: наличие симптомов раздражения оболочек — симптомов натяжения локального невро­ логического дефицита и рентгенологическую симптоматику на этом же уровне.

Наиболее частой ошибкой, приводящей к плохим исходам, является неправильное определение уровня компрессий корешка и, следовательно, неадекватное оперативное вмешательство.

Причиной продолжающегося сдавления нервного корешка может служить секвест­ рированный диск. Поэтому оперативное вмешательство нельзя завершать до тех пор, пока хирург не убедится в свободном положении корешка нерва. Если по ходу операции выявляется нестабильность сегмента, то должны быть предприняты меры по его стаби­ лизации.

Рецидив симптоматики в 60% случаев связан с компрессией корешков нерва на том же уровне и с той же стороны, а в 40% — со сдавлением на противоположной стороне или же может быть обусловлен грыжей диска на другом уровне. Такую ситуацию пред­ сказать практически невозможно. Часто трудно отличить во время повторной операции грыжу диска от развившихся послеоперационных рубцов. Тщательное обследование с помощью ЯМР позволяет в некоторых случаях дифференцировать эти состояния. При повторных вмешательствах возрастает риск осложнений, особенно это относится к раз­ рывам твердой оболочки спинного мозга.

4.7. СПОНДИЛОЛИЗ И СПОНДИЛОЛИСТЕЗ

На спондилолистез первым обратил внимание бельгийский исследователь G. Herbinieaux в 1782 г. Однако еще в 1741 г. N. Andry описал поясничный лордоз, характерный для больных спондилолистезом. К середине следующего столетия были опубликованы единичные наблюдения морфологических находок спондилолистеза [Rokitansky С, 1836; Kiwisch F. А., 1851; Seyffert В., 1853]. Но лишь после публикации венского врача Н. F. Kilian, давшего в 1853 г. определение этого заболевания, врачи

182

(в основном гинекологи) стали выявлять у больных спондилолистез. Наиболее за­ метный след в дальнейшей разработке проблемы спондилолистеза оставили Д. Ф. Лямбль и Ф. Л. Нейгебауэр. A. Codivilla (1908) первым стал диагностировать спондилолистез по рентгеновскому снимку. Большой вклад в учение о спондилолистезе внесли Г. И. Турнер, Р. Р. Вреден, М. И. Ситенко, В. Д. Чаклин, Н. W. Meyerding.

После публикации Д. ф. Лямблем в 1895 г. монографии «Самовывих позво­ ночника» следующие появились лишь во второй половине 30-х годов — P. Glorieux и С. Roederer (Бельгия и Франция, 1937), S. Friberg (Швеция, 1939). В 50-е годы вышли в свет монографии P. Manque (Бельгия, 1951), J. E. W. Brocher (Швейцария, 1956), W. Taillard (Швейцария, 1957). Бурный расцвет исследований спондилоли­ стеза — 60-е годы. Публикуется множество сообщений, посвященных оперативному лечению спондилолистеза, в том числе с применением метода переднего спондилодеза [Осна А. И., 1962; Митбрейт И. М., 1963; Корж А. А., 1965; ЦивьянЯ. Л., 1965; Казьмин А. И. и др., 1971]. Выходят в свет монографии G. Brunelli (Италия, 1964), И. Л. Тагера и И. С. Мазо (1968). В 70-е и 80-е годы интенсивно решается проблема редукции сместившегося позвонка и осложненного развития спондило­ листеза.

Общие вопросы. Определение и к л а с с и ф и к а ц и я . Под спондилолистезом понимают смещение позвонка с нижерасположенного. Наблюдается переднее, заднее и боковое смещение позвонка. Соответственно этому различают передний, задний. и боковой спондилолистез. В настоящем разделе описывается наиболее распространенный вид — передний спондилолистез.

Термин «спондилолистез» ввел в 1853 г. Н. F. Kilian, а термин «спондилолиз» — в 1856 г. Д. Ф. Лямбль.

Наибольшее распространение получила четырехстепенная классификация спон­

до полного смещения позвонка. Однако эта классификация не отражает истинной

считают, что первые две степени классификации Меиердинга удовлетворительно характеризуют выраженность смещения позвонка. Однако в некоторых случаях III и, безусловно, IV степени не отражают картины смещения позвонка, так как в этом периоде патологического процесса наблюдаются значительный поворот тела позвонка книзу и деформация передневерхнего края нижерасположенного позвонка. Поэтому линейное выражение смещения позвонка не дает возможности адекватно отразить суть патологического процесса. Более полно характеризует перестройку позвоночника и таза при спондилолистезе не линейная величина смещения, а угол смещения сползающего позвонка (с), т. е. угол между вертикалью и линией, соединяющей центры Lv и Si. Выбрав в качестве критерия выраженности спон­ дилолистеза угол смещения сползающего позвонка, авторы установили пять сте­ пеней смещения (табл. 7) для Lv и две — для Lrv-

Для определения I и II степени смещения можно пользоваться как предло­ женной классификацией, так и классификацией Меиердинга. Для определения степени более выраженного смещения измеряют угол с на рентгенограмме, вы­ полненной в вертикальном положении больного. Третья степень спондилолистеза соответствует смещению позвонка, при котором угол е равен 76—90°, IV степень — 91—105°, V степень — 106—120° и более. Так как уже при IV степени смеща­ ющийся позвонок практически почти не связан с нижерасположенным, можно считать синонимами IV и V степени смещения позвонка — спондилоптоз I и II степени.

Различают нестабильный и стабильный спондилолистез [Митбрейт И. М., 1978]. При нестабильном спондилолистезе взаимоотношения между сместившимся и ни­ жерасположенным позвонком меняются с изменением позы больного, а при ста­ бильном спондилолистезе этого не происходит.

Спондилолистез характеризует не только степень смещения позвонка — ли­ нейная или угловая. В не меньшей степени определяют спондилолистез его при­ чины, характер течения, вид смещения. По этому поводу предложен ряд класси-

183

Таблица 7. Степень спонд и лолистеза по углу смещения позвонка (И. М. Митбрейт, В. Е. Беленький)

II — спондилолизный спондилолистез, возникновение которого связано с де­ фектом в межсуставной части дуги. Последний может быть трех видов: а) медленно возникающий перелом типа перелома от усталости; б) постепенно возникающий дефект в удлиненной межсуставной части дуги; в) остро возникающий дефект.

III — дегенеративный спондилолистез, зависящий от межпозвоночной неста­ бильности; при этой форме нет дефекта в межсуставной части дуги.

IV — травматический спондилолистез, связанный с переломом суставных от­ ростков или межсуставной части дуги.

V — патологический спондилолистез, который может возникнуть при общих заболеваниях, проявляющихся в том числе в патологии опорно-двигательного аппа­ рата. Это болезнь Альберс—Шенберга, артрогрипоз, болезнь Педжета и др. В эту же группу авторы относят спондилолиз и спондилолистез, возникающий выше уровня фиксации позвоночника.

И. М. Митбрейт (1978) считает возможным выделить по крайней мере четыре основных вида спондилолистеза: диспластический, спондилолизный, инволютивный и травматический. Под диспластическим спондилолистезом понимают смещение позвонка, достигающее до периода зрелости больного значительной степени выра­ женности (III—V). Наличие спондилолиза при этой форме необязательно. Под спонд ил олизным спондилолистезом следует понимать вялотекущую форму спонди­ лолистеза. Она возникает как у детей, так и у подростков и взрослых, причем смещение в детском и подростковом возрасте не превышает I, а у взрослых — II степени. Чаще эта форма спондилолистеза сочетается с выраженным спондилолизом. Понятие «инволютивный» спондилолистез соответствует «псевдоспондилолистезу» [JunghaimsH., 1930], «дегенеративному» спондилолистезу [Newman P. H., 1955, 1963], спондилолистезу «с цельной дужкой» [MacnabJ., 1950]. Этот вид спондилолистеза чаще всего возникает в инволютивном периоде развития человека и характеризуется отсутствием дефекта в межсуставном участке дуги позвонка; смещение отмечается обычно в пределах I степени. Под травматическим спонди­ лолистезом понимают такое переднее смещение позвонка, когда основным и ре­ шающим фактором является травма.

Ч а с т о т а . Спондилолиз встречается у 4—7% людей. С возрастом частота его увеличивается. Двусторонний спондилолиз встречается значительно чаще, чем односторонний. При одностороннем спондилолизе правая сторона поражается в 8 раз чаще, чем левая [Willis Т. А., 1931; Brocher J. E. W., 1956].

Далеко не всегда спондилолиз сочетается со смещением позвонка. Частота спондилолистеза, по данным литературы, колеблется в пределах 2—4% [Meshan J., 1945; MoretonR. D. et al., 1958]. Среди больных с пояснично-крестцовыми болями

184

частота спондилолистеза достигает 7—10% [МазоИ. С, 1964; Brocher J. E. W., 1956].

Считалось, что спондилолистез наблюдается преимущественно у взрослых или развивается уже в юношеском возрасте. Вместе с тем Н. Zippel (1966) выявил спондилолистез у детей 1—5 лет (1,23%) и 6—10 лет (2,44%). В настоящее время в мировой литературе опубликовано несколько сот наблюдений спондило­ листеза во втором десятилетии жизни и несколько десятков — в первом.

Таким образом, спондилолиз и спондилолистез встречаются и у детей, и взрослых, а с возрастом частота этих заболеваний увеличивается за счет появления их на уровнях выше Lv.

Л о к а л и з а ц и я . Спондилолиз чаще встречается на уровне Lv. реже Lrv, а на вышележащих уровнях — крайне редко. Наиболее частой локализацией спондилолистеза является Lv. Реже наблюдается смещение Lrv; спондилолистез на более высоком уровне встречается в единичных наблюдениях. У подавляющего большинства детей и подростков со спондилолистезом смещается Lv. У взрослых спондилолистез Lv выявляется лишь ненамного чаще, чем спондилолистез Lrv.

Патоморфология. У детей и подростков при спондилолистезе Lv макроскопически почти незаметны изменения в межпозвоночных дисках. Ткани диска достаточно гидрофильны, и структура их сохранена. Но уже при II степени смещения позвонка в межпозвоночном диске невооруженным глазом видны выраженные деструктивные процессы. В диске отсутствует студенистое ядро и в значительной мере разволокнено фиброзное кольцо. Имеется множество ворсинчатых образований. Остается лишь немного волокон фиброзного кольца, которые вместе с передней продольной связкой соединяют участки тел позвонков. Еще более заметны процессы деструкции диска при III—V степени смещения позвонка, что хорошо видно при дискографии. В дисках, расположенных выше и ниже уровня смещения позвонка, микроскопически видны дегенеративные изменения (хотя и выраженные в меньшей степени), анало­ гичные изменениям в диске на уровне смещения позвонка.

В межпозвоночных дисках взрослых на уровне смещения позвонка широкая щель проходит через середину диска к переднему краю, приближаясь то к сме­ стившемуся, то к нижерасположенному позвонку. В щель диска вдаются папилломатозные и ворсинчатые образования.

При исследовании межпозвоночных дисков и прилежащих к ним тканей у молодых больных с начальными формами спондилолистеза, несмотря на кажущуюся сохранность тканей, обнаруживаются изменения конфигурации и истончение замыкательных костных пластинок тел позвонков, нарушение кровообращения в телах позвонков, дистрофические явления в межпозвоночном диске, хотя обычная структура диска в основном сохранена. По мере дальнейшего смещения диска (II степень) наступают уже выраженные изменения: атрофия и изменение костных балок в теле Lv, образование кистозных полостей. Дистрофические процессы усугубляются: замыкательная хрящевая пластинка почти отсутствует, фиброзное кольцо диска раз­ волокнено и образуется сустав типа диартроза. При III степени смещения дистро­ фические явления охватывают почти все ткани диска и прилежащие тела позвонков: выражена перестройка костной ткани, в межпозвоночном диске — замещение фиб­ розной ткани волокнистым хрящом, почти полный разрыв диска с образованием сустава типа диартроза. При спондилолистезе IV и V степени в телах Lv и Si происходит обширное разрушение тканей, образуются кисты, развиваются явления дистрофии, адаптационные процессы выражены мало. В диске проявляются массив­ ные разрушения с прорастанием в него сосудов и образованием костных балочных структур.

При исследовании межпозвоночных дисков Lv—Si у больных старше 30 лет заметно, что дистрофические и деструктивные изменения при тех же степенях смещения выражены резче, чем у детей и подростков. Аналогичные явления наблюдаются и при исследовании межпозвоночных дисков Lrv vl—II степени. При II степени смещения в телах смещающегося и нижерасположенного позвонков наступают резкое нарушение кровообращения, замещение миелоидного костного мозга жировым, образование кистозных полостей, наблюдаются разрастания типа остеофитов. У большинства больных наблюдается почти полная дегенерация диска с явлениями деформирующего артроза.

При патогистологических исследованиях зоны спондилолиза выявлены значи­ тельные дистрофические процессы в костной ткани позвонка, примыкающей к зоне

185

спондилолиза и удаленной от нее. С обеих сторон зоны спондилолиза обнаруживается неровная замыкательная костная пластинка, частично покрытая тонким слоем гиа­ линового хряща. Через них в соединительную ткань и волокнистый хрящ, заполня­ ющие зону спондилолиза, проходят мелкие сосуды, вокруг последних соединительная ткань рыхлая. В зоне спондилолиза попадаются мелкие очаги некроза.

Вначале развития патологического процесса, когда позвонок смещен лишь не­ много и расстояние между телами позвонков уменьшено незначительно, форма позвоночного канала почти не изменена. По мере развития межпозвоночного остео­ хондроза с разволокнением и дегенерацией тканей фиброзного кольца — процесса, сопровождающегося оседанием позвонка и увеличением его смещения, может обра­ зоваться странгуляционная борозда, которая сдавливает дуральный мешок.

Врезультате медленного, но интенсивного смещения позвонка позвоночный канал

впоясничной области увеличивается в сагиттальной плоскости. Крестцовая часть его обычно имеет вид фронтально вытянутого овала. Но иногда позвоночный канал на этом уровне расширен в сагиттальной плоскости. При значительном смещении по­ звонка (III—V степени) канал на границе поясничного и крестцового отделов сужен и имеет вид песочных часов. Дуральный мешок на уровне нижнепоясничного отдела оттеснен назад и имеет вид овала, вытянутого во фронтальной плоскости. В ниж­ непоясничном отделе в результате смещения позвонка образуется между дуральным мешком и задней поверхностью тел позвонков пространство, заполненное жировой клетчаткой. Переднее внутреннее позвоночное сплетение на уровне смещения по­ звонка также отодвинуто назад. Из-за смещения позвонка меняются форма и величина межпозвоночных отверстий. Размер отверстий меньше видимых на рентгенограмме, так как вследствие смещения и оседания позвонка сумка дугоотростчатых суставов вдается в просвет межпозвоночных отверстий. Такая морфологическая картина от­ ражается и на образованиях, заключенных в позвоночном канале, сосудах, оболочках спинного мозга, конском хвосте, спинномозговых корешках и др. На задней повер­ хности тел позвонков — сместившегося и расположенного под ним — имеется обильная сеть венозных анастомозов; она распространяется и на межпозвоночные отверстия, что отражается на состоянии корешковых образований.

При быстром прогрессировании процесса смещения позвонка складывается весь­ ма неблагоприятная ситуация для спинномозговых корешков и конского хвоста. Если в норме и при небольшом смещении позвонка корешки, образующие конский хвост, не натянуты, то при значительном смещении позвонка и нестабильности, обычно сопровождающей разрушение межпозвоночного диска, оболочки спинного мозга и корешковые образования заметно натягиваются. В особенности это относится к Si и другим крестцовым корешкам, натягивающимся над задневерхним краем тела Sf. Вследствие перетяжки дурального мешка на уровне смещения позвонка возможно образование арахноидальных кист.

Биомеханические особенности спондилолистеза. При спондилолистезе с равно­ мерным увеличением угла смещения позвонка изменяются величины наклона таза

ипоясничного отдела позвоночника. В начале болезни эти изменения невелики, но

сразвитием заболевания наклон таза вперед постепенно уменьшается, а наклон поясничного отдела позвоночника вперед равномерно возрастает. При V степени спондилолистеза Lv наклоны поясничного отдела позвоночника и наклон таза изме­ няются ровно наполовину по сравнению с нормой. Увеличение смещения позвонка ведет к постепенному отклонению крестца назад, расстояние между центром головки бедра и проекцией центра основания крестца на горизонтали при спондилолистезе Lv V степени увеличивается в 3,5 раза. Наряду со смещением Lv или Lrv изменяется также их положение относительно вертикали. Наклон смещающегося позвонка рав­ номерно возрастает. Продольная ось Lv, которая в норме отклоняется от вертикали лишь на 13%, при V степени смещения позвонка занимает почти вертикальное положение. Lv и Lrv не только изменяют свое положение, но и деформируются по мере развития заболевания. При спондилолистезе Lv существенной деформации подвергаются также Si. Задняя стенка тела Lv и передняя стенка Si постепенно укорачиваются, и позвонки приобретают новые очертания. По мере увеличения угла смещения Lv и Lrv возрастает лордоз поясничного отдела позвоночника. В этот процесс вовлекаются все поясничные позвонки, он особенно выражен в нижнепояс­ ничном отделе. Резко изменяется межзвенный угол Si при спондилолистезе Lv и межзвенный угол при спондилолистезе LrvВеличина этих углов наряду с другими показателями непосредственно свидетельствует о степени перестройки взаимоотно-

186

шений в области смещающегося позвонка. Анализируя показатели, характеризующие изогнутость крестца, следует отметить постепенное нарастание его деформации: увеличение изгиба в верхней и уменьшение изгиба в нижней части. По мере развития болезни все позвонки поясничного отдела перемещаются вперед и вниз. В противо­ положном направлении происходит вращение крестца. Особенно отчетливо это видно при спондилолистезе Lv. Поясничный и крестцовый отделы позвоночника, как бы вращаясь вокруг центра Si, сближаются. Таким образом, при спондилолистезе Lv или Liv наряду с деформацией поясничного и крестцового отделов позвоночника изменяется их взаиморасположение.

Этиология и патогенез. Спондилолиз — следствие кумуляции силовых воздей­ ствий на различные участки дуги, превышающих модуль упругости ее костной ткани. Чаще всего силовые воздействия кумулируются на межсуставном участке дуги, который С. А. Рейнберг (1964) называл «критической зоной», a R. A. Roberts (1947) — «основным центром дуги». Очень редко возникает дефект в ножках дуги — так называемая ретросоматическая щель [Hammerbeck W., 1941; Ollson О., 1943], или щель позади межсуставного участка. Образование спондилолиза можно наблюдать в разные периоды постнатального периода.

Спондилолиз может быть одноили двусторонним, локализоваться в одном, изредка в двух—трех и даже в четырех позвонках [Мальченко О. В., 1973].

В начале развития патологического процесса спондилолиз представляет собой зону резорбции, затем наступает перелом от усталости кости, а в дальнейшем образуется подобие ложного сустава.

Спондилолиз — обратимое образование. При условии устранения чрезмерных силовых воздействий на ограниченном участке позвонка — межсуставном отделе дуги — возможна метаплазия волокнисто-хрящевой ткани в костную с постепенным исчезновением дефекта в дуге. Спондилолиз образуется на уровне того сегмента позвоночника, на котором имеется либо нестабильность, либо, наоборот, чрезмерная стабильность. Так, дефект может возникнуть в результате нестабильности, являю­ щейся следствием межпозвоночного остеохондроза или люмбализации. Спондилолиз, возникший из-за чрезмерной стабильности, можно наблюдать при сакрализации или после спондилодеза.

Образование спондилолиза связано с комплексом следующих этиологических факторов:

1)врожденным аномальным развитием пояснично-крестцовой области позвоноч­

ника;

2)нарушением обмен но-гормональных процессов, приводящих к дегенератив­ ным изменениям в связочном аппарате позвоночника, в окружающих его мышцах,

вмежпозвоночных дисках;

3)статико-динамическими особенностями, присущими позвоночнику на уровне нижнепоясничного, пояснично-крестцового отдела, и их патологическими измене­ ниями, в частности, при углублении поясничного лордоза;

4)микротравмой, нарушающей трофику тканей, и трудовой деятельностью, связанной с постоянными физическими нагрузками, не адекватными физиологи­ ческим возможностям позвонка;

5)травмой, способствующей выявлению спондилолиза (наиболее типичный механизм травмы — переразгибание туловища);

6)наследственной предрасположенностью.

Для образования спондилолиза необязательно наличие всех указанных факторов. Сочетание этиологических причин спондилолиза у детей и подростков отличается от таковых у взрослых. Например, у первых главным является аномальное развитие пояснично-крестцового отдела позвоночника. У взрослых же ведущим фактором служат дегенеративные процессы в мышцах, связках, дисках на фоне углубленного поясничного лордоза и др.

Спондилолиз — самостоятельное заболевание. Он может сопутствовать больному в течение всей его жизни. Но у части больных (приблизительно у половины) спондилолиз сочетается со спондилолистезом. Особенности течения спондилолиза при спондилолистезе изложены ниже.

Возникновение спондилолистеза обусловлено рядом этиологических факторов. Среди них следует выделить:

1)врожденное аномальное развитие пояснично-крестцовой области;

2)ослабление связочного аппарата позвоночника и околопозвоночных мышц,

187

которое является следствием аномального строения задних элементов позвоночника или дегенеративных процессов в инволютивном периоде развития человека;

3)патология межпозвоночных дисков;

4)патология межсуставного отдела дуги;

5)статико-динамические особенности позвоночника на уровне пояснично-кре- стцовой области и их патологические изменения;

6)травма и микротравма;

7)нарушения обменно-гормональных процессов в различные периоды постнатального развития человека;

8)трудовая деятельность, связанная с постоянными физическими нагрузками;

9)наследственное предрасположение.

Следует подчеркнуть, что ни один из этих факторов в отдельности не является достаточной причиной для смещения позвонка, но в совокупности несколько из них, дополняя и усугубляя друг друга, создают тот порочный комплекс, который приводит к спондилолистезу.

В зависимости от сочетания указанных факторов и возраста больного в ре­ зультате взаимодействия тех или иных причин создается определенный этиологи­ ческий комплекс и развивается тот или иной вид спондилолистеза.

Виды спондилолистеза. Д и с п л а с т и ч е с к и й спондилолистез . Особен­ ность его состоит в том, что заболевание начинается в детстве, реже в юности. Первые симптомы заболевания появляются обычно тогда, когда смещение достигло уже II—III степени и более. Этот вид спондилолистеза отличается быстрым прогрессированием. К 11—12 годам смещение Lv достигает по меньшей мере II степени, а к 13—16 годам — III—V степени. Прогрессирует смещение неравно­ мерно, а связано с периодами интенсивного роста — у девочек на 1,5—2 года раньше (период 13—15 лет), чем у мальчиков (период 14—16 лет). Диспласти­ ческий спондилолистез встречается как у девочек, так и у мальчиков в отношении, близком 1:1, но если у девочек и девушек нередко при этом виде спондилолистеза

Раннее развитие заболевания проходит, как правило, на фоне выраженных или множественных аномалий развития пояснично-крестцовой области позвоноч­

Si, SHI И Srv, spina bifida Lv и Si и др. Несомненно, что наличие выраженных аномалий пояснично-крестцовой области является главным фактором в этиологии этого вида спондилолистеза.

Для понимания патогенеза диспластического спондилолистеза очень важно учесть, что часто в начале заболевания межсуставная часть дуги не имеет децэекта. Спондилолизная щель может отсутствовать совсем или образоваться в уже вытя­ нутой и истонченной межсуставной части.

На определенном этапе развития этого вида спондилолистеза немаловажную роль может играть травма, причем более интенсивно выраженная, чем при других видах спондилолистеза. Часто наблюдается такой вид травмы, как удар в поясницу или падение с одновременным ударом поясницей о какой-либо предмет, перераз­ гибание и др. На развитие диспластического спондилолистеза значительное влияние оказывает тяжелая травма, механизм которой заключается в воздействии непос­ редственно на ослабленную и вытянутую межсуставную часть дуги, а также межпозвоночный диск. При этой dpopMe спондилолистеза на определенных этапах развития заболевания наблюдаются выраженные неврологические отклонения от нормы. Это такой вид спондилолистеза, при котором в процессе роста человека и прогрессирующего смещения Lv наступает своеобразная биомеханическая пере­ стройка позвоночника, таза и других отделов костного скелета. Именно при этом виде спондилолистеза характерно неудержимое прогрессирование смещения по­ звонка.

Спондилолизный спондилолистез . Является наиболее распространен­ ным видом. Многие до сих пор считают его «истинным» спондилолистезом. Начало заболевания может относиться и к детскому, и к юношескому, и даже к зрелому возрасту.

При спондилолизной 4>орме первые признаки заболевания могут появиться уже в детском или подростковом возрасте, чаще — у взрослых, но не позже 40—45

188