Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Шапошников_Травматология_и_ортопедия_3_том

В основе заболевания лежат дистрофические процессы. Связка, утолщаясь, приводит к сужению просвета костно-фиброзного канала.

Болезнь Де Кервена чаще возникает у женщин на фоне возра­ стных изменений.

Частота стенозов I костно-фиброзного канала (90% от всех сте­ нозов удерживателя разгибателей) объясняется более дифференци­ рованной и насыщенной функциональной нагрузкой большого паль­ ца.

Клиника и диагностика. Заболевание начинается обычно остро, с появления боли, точно локализованной в области шиловидного отростка лучевой кости, в месте расположения I костно-фиброзного канала. Постепенно возникает болезненность при разгибании и от­ ведении большого пальца, а также противопоставлении его основа­ нию мизинца. Затем становится болезненным и ограниченным при­ ведение кисти в локтевую сторону. Характерна иррадиация боли на предплечье, плечо и шею. При пальпации области I костно-фиб­ розного канала определяется болезненное уплотнение мягких тканей в виде разлитой припухлости или неподвижной, веретенообразной опухоли, связанной с утолщением связки. Резкие боли при давлении на стенку костно-фиброзного канала являются одним из постоянных, наиболее выраженных и патогномоничных симптомов стенозирующего лигаментита I костно-фиброзного канала. В течении заболе­ вания различают острую, подострую и хроническую стадии.

Диагностика не представляет трудностей из-за типичной, выра­ женной клинической картины заболевания. Рентгенологическое ис­ следование не является решающим в диагностике, однако в начале заболевания отмечается уплотнение мягких тканей, а при прогрессировании процесса и при хроническом течении — остеопороз ши­ ловидного отростка лучевой кости.

Дифференциальную диагностику проводят с ушибами шиловид­ ного отростка, растяжениями бокового связочного аппарата лучезапястного сустава, с тендопатией сухожилия длинной мышцы, отво­ дящей большой палец кисти, в основе которой лежит дегенератив­ но-дистрофический процесс в месте прикрепления сухожилия этой мышцы к основанию I пястной кости, с невритом поверхности ветви лучевого нерва, неспецифическим полиартритом, ревматоидным ар­ тритом, асептическим некрозом полулунной и ладьевидной костей.

Лечение. В острой и подострой стадиях болезни Де Кервена применяют главным образом консервативное лечение, не имеющее специфических особенностей. Используют различные виды проти­ вовоспалительной, ферментной и гормональной терапии в сочетании с физическими факторами. Большое значение для успеха лечения, особенно в острой стадии, имеет правильная иммобилизация кисти, а также освобождение больных от нагрузки на руки на работе и в быту. С целью ограничения локтевой девиации кисти и отведения больного пальца для создания покоя пораженной связке гипсовую лонгету накладывают по ладонно-тыльной поверхности предплечья по локтевому краю его от дистальной кожной складки ладони до верхней трети предплечья с фиксацией большого пальца до меж-

217

фалангового сустава в положении небольшого отведения сроком не более 2 нед.

Гидрокортизон, лидазу и лекозим (папаин) применяют в виде инъекций по схеме, аналогичной таковой при лечении стенозирующего лигаментита пальцев, и вводят препараты в окружающие ткани к связке в область пораженного канала в точку наибольшей болезненности.

Оперативное лечение применяют обычно в хронической стадии заболевания, а также при частых рецидивах после консервативного.

Открытая лигаментотомия достаточно эффективна и проста. Опе­ рацию производят под местной анестезией 0,5% или 1% раствором новокаина. Для доступа к связке используют различные виды кож­ ных разрезов — продольный, поперечный, овальный, S-образный и др. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки и вы­ бирается хирургом индивидуально. Кожный разрез проводят над болезненным выступом. Большое значение в ходе операции имеет сохранение целостности поверхностной ветви лучевого нерва и вены большого пальца. После обнажения и осмотра пораженной связки производят ревизию I костно-фиброзного канала, проверяют степень стеноза. Связки рассекают с большой осторожностью, при этом сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца освобождаются от сдавления и свободно выбухают в ране. Для эффективности оперативного вмешательства необходимо убедиться в полной свободе скольжения сухожилий. Важным мо­ ментом операции является осмотр I костно-фиброзного канала для исключения многообразных вариантов его строения. При этом до­ вольно часто наблюдается наличие дополнительных каналов или добавочных сухожилий длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, встречающихся до 95,4% случаев.

При выявлении дополнительного канала необходимо рассечь или полностью иссечь его стенку независимо от наличия или отсутствия стеноза, при наличии дополнительных сухожилий по­ следние укладываются в общий канал. Операцию заканчивают тщательным гемостазом и ушиванием раны. После заживления операционной раны дополнительного лечения не требуется. Тру­ доспособность восстанавливается через 2—3 нед в зависимости от профессии больного.

5.2.3. Синдром запястного канала

Стенозирующий лигаментит удерживателя сгибателей запястья ха­ рактеризуется клиническими особенностями, обусловленными про­ хождением через запястный канал срединного нерва с сухожилиями сгибателей пальцев. При этом клиника заболевания в основном определяется степенью и длительностью сдавления срединного нерва

взапястном канале. Синдром наиболее часто наблюдается у женщин

ввозрасте после 40 лет.

Вэтиологии заболевания немаловажное значение имеет профес­ сиональный фактор — длительная травматизация ладоней, а также

218

острая травма и последствия переломов области кистевого сустава, остеоартрозы или глубокие ганглии сгибателей.

Клиника и диагностика. Основными симптомами заболевания являются парестезии пальцев кисти в зоне иннервации срединного нерва и боль. При прогрессировании заболевания эти симптомы нарастают. Боли в пальцах приобретают жгучий, типичный невро­ логический характер, усиливаются по ночам и нередко распростра­ няются на предплечье, плечо и надплечье. Часто наступают мы­ шечная слабость кисти и атрофия мышц большого пальца, иннервируемых мышечными ветвями срединного нерва.

В запущенных случаях заболевания или длительном течении наблюдаются трофические расстройства, проявляющиеся в виде из­ менения окраски пальцев (цианоз), истончения кожи, пастозности и даже образования язв кончиков пальцев. Отмечается также ог­ раничение активных движений в пальцах и кисти; движения ста­ новятся неловкими, больные не могут выполнять точную работу и брать мелкие предметы. Объективными признаками синдрома запя­ стного канала являются характерное полусогнутое положение отеч­ ных пальцев, усиление болей, акропарестезии при давлении на стенку запястного канала и движениях кисти, положительный сим­ птом Тинеля — нарастание парестезии и онемения при легком поколачивании по стенке запястного канала. Постоянным и важным диагностическим признаком заболевания является усиление болей при горизонтальном положении больного, при поднятии руки.

Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Рейно, вегетативными полиневритами и травмой области кистевого сустава.

Лечение. Консервативное лечение применяют в начале заболе­ вания, при нерезко выраженном синдроме запястного канала. Ком­ плекс лечебных мероприятий, включающий различные виды физио­ терапии, иммобилизацию, медикаментозное лечение, гормональные и ферментные препараты, аналогичен лечению стенозирующих лигаментитов кисти другой локализации.

Оперативное лечение заключается в рассечении удерживателя сгибателей. Операцию производят под местной анестезией и нало­ жением жгута на предплечье. Применяют различные виды кожных разрезов — продольный, штыкообразный, S-образный и поперечный. Наиболее распространенным и целесообразным следует считать по­ перечный кожный разрез между возвышениями I и V пальцев или лоскутный Г-образный у основания ладони по запястной кожной складке длиной 4—5 см.

Рассечение удерживателя сгибателей лучше производить у лок­ тевого края канала из-за опасности повреждения срединного нерва. При этом обязательно производят осмотр запястного канала. При выраженном сужении срединного нерва в пределах канала или спайках его с окружающими тканями необходимо осуществить невролиз срединного нерва с освобождением его от сдавления. Чтобы убедиться в полном, свободном движении сухожилий в канале, нужно проверить функцию пальцев и кисти. Операцию заканчивают тщательным гемостазом и ушиванием раны. Иммобилизацию гип-

219

совой лонгетой осуществляют в течение 5 дней. После операции сразу же исчезают боли, трудоспособность в зависимости от про­ фессии восстанавливается через 3—4 нед.

Профилактика стенозирующих лигаментитов кисти различной локализации состоит в бережном отношении к рукам. При выпол­ нении работы, связанной с перенапряжением кистей, необходимо периодически делать упражнения для улучшения кровообращения, самомассаж; в домашних условиях — ванночки, кисти смазывать кремом. При появлении первых признаков заболевания необходимо срочно обратиться к врачу.

5.3. БОЛЕЗНЬ ДЮПЮИТРЕНА (ЛАДОННЫЙ ФИБРОМАТОЗ)

Контрактура, или болезнь Дюпюитрена, до настоящего времени остается одним из тяжелых и распространенных заболеваний кисти, приводящих нередко к инвалидности практически здоровых людей работоспособного возраста.

возникает от сокращения фасции ладони. Однако более подробно анатомическую и клиническую сущность заболевания изучил и описал французский хирург G. Dupuytren в 1831—1832 гг., и с тех пор это заболевание носит его имя.

Болезнь Дюпюитрена по классификации ВОЗ (1974) относится к группе фиброматозов неясной этиологии. Отечественными и за­ рубежными учеными выдвигается множество теорий, пытающихся объяснить причину заболевания (травматическая, эндокринная, неврогенная, наследственная и др.). Ведущим в возникновении болезни Дюпюитрена в настоящее время признается конституциональная, наследственная предрасположенность соединительной ткани, а также генетический фактор. Некоторые заболевания (диабет, неврозы, шейный остеохондроз, травматические поражения локтевого нерва и др.), а также однократная и хроническая травма кисти являются предрасполагающими моментами к развитию заболевания.

Болезнь Дюпюитрена — это заболевание системы соединительной ткани, а не изолированное поражение ладонного апоневроза, и наблюдается оно в 1—3% случаев поражений и травм опорно-дви­ гательного аппарата. Встречается чаще у мужчин старше 30 лет; нередко контрактура пальцев отмечается на обеих кистях, при этом патологические изменения обычно локализуются на IV и V пальцах, однако при односторонней локализации правая кисть поражается чаще левой.

Патологические изменения при контрактуре Дюпюитрена про­ исходят в ладонном апоневрозе, который рубцово перерождается, уплотняется, сморщивается, постепенно исчезает подкожная жиро­ вая клетчатка, а кожа, воронкообразно втягиваясь в отдельных участках, срастается с измененным утолщенным апоневрозом. В результате превращения тонких апоневротических волокон в плот-

220

ные тяжи происходят сгибание и укорочение пальцев. При этом сухожилия сгибателей пальцев патологическим изменениям не под­ вергаются, а встречающиеся иногда контрактуры их относятся к вторичным, сопутствующим изменениям. Гистологически ладонный апоневроз при контрактуре Дюпюитрена представляет собой плот­ ную соединительную ткань сухожильного типа с наличием харак­ терных для болезни Дюпюитрена очагов пролиферации фибробластов. При гистохимическом исследовании выявляется накопление гликозаминогликанов с интенсивной метахромазией в участках кле­ точной пролиферации, что свидетельствует о нарушениях в гликозаминогликановом комплексе соединительной ткани и является обос­ нованием ферментной терапии с применением гиалуронидазоактивных препаратов.

Клиника. Заболевание возникает незаметно для больного в виде появления отдельных узелков на ладони, которые часто принимаются за омозолелость кожи. Процесс развивается постепенно и характе­ ризуется хроническим, волнообразным течением. Вслед за узелками на ладони появляются подкожные тяжи, спаянные с кожей, за счет которых образуется сгибательная контрактура одного или нескольких пальцев. Позднее могут присоединиться вторичные изменения в сумках межфаланговых суставов пораженных пальцев, в коже ла­ дони, а также возникнуть контрактуры сухожилий сгибателей паль­ цев. В подавляющем большинстве случаев болезнь Дюпюитрена проявляется изменениями в области ладоней, однако нередко отме­ чаются фиброзные узелки на тыльной поверхности капсулы про­ ксимальных межфаланговых суставов кисти (так называемые поду­ шечки) или поражения подошвенного апоневроза в виде отдельных узелков или подкожных плотных тяжей — подошвенный фиброматоз (рис. 5.9). Гистологические исследования ладонного, подошвенного апоневроза, а также узелков в области межфаланговых суставов пальцев кистей выявили идентичную картину пролиферации плот­ ной соединительной ткани с различными вариантами. Учитывая эти данные, узелки межфаланговых суставов пальцев и подошвенного апоневроза стоп считают проявлением болезни Дюпюитрена. При контрактуре Дюпюитрена в единичных случаях встречаются изме­ нения соединительной ткани полового члена, в виде пластической индурации (induratio penis plastica), так называемая болезнь Перонье.

Для болезни Дюпюитрена характерно волнообразное течение с периодами медленного развития клинических симптомов и ремис­ сиями. Особое место занимает «злокачественное» течение заболе­ вания, когда клинические симптомы развиваются быстро, образуются стойкие контрактуры пальцев, трудно поддающиеся лечению.

В зависимости от распространенности поражения ладонного апо­ невроза и расстройств функции кисти при болезни Дюпюитрена многими отечественными и зарубежными авторами предложены раз­ личные классификации. Однако в настоящее время единой, обще­ принятой классификации заболевания не существует. Большинство авторов в течении заболевания отмечают три стадии. Мы считаем

221

Рис. 5.9. Подошвенный фиброматоз. Узел указан стрелкой.

целесообразным выделить две основные стадии — начальную (без контрактур) и стадию контрактур пальцев, при которой степень нарушения функции кисти зависит от величины угла сгибания пальца.

Начальная стадия характеризуется наличием узлообразных из­ менений в ладонном апоневрозе или началом появления тяжей, прощупываемых под кожей. Контрактур пальцев не обнаруживается (рис. 5.10). Больные жалуются на чувство стягивания пальцев, иногда на боли при работе.

В стадии контрактур выделяют три степени сгибания пальцев: I степень контрактур характеризуется началом сгибания обычно одного пальца, на ладони прощупываются плотные тяжи измененного ладонного апоневроза, четко контурируемые под кожей, которая уплотняется и спаивается с тяжами. Функция кисти еще резко не нарушается. II степень характеризуется сгибанием одного или не­ скольких пальцев в пястно-фаланговом или межфаланговом суставах не более 90°. Отмечаются довольно грубые изменения в ладонном апоневрозе и в коже, функция кисти значительно нарушается. При III степени изменения в ладонном апоневрозе и коже резко выражены и прогрессируют, патологический процесс может распространяться на дистальные отделы пальца с поражением сумочно-связочного и суставного аппарата пальца, в результате чего образуются стойкие деформации. При так называемых запущенных формах пальцы резко сгибаются и приводятся к ладони, могут возникнуть подвывихи дистальных фаланг или анкилозы суставов. Функция кисти резко нарушается (рис. 5.11).

222

Рис. 5.10. Начальная стадия болезни Дюпюитрена: «узелки» измененного ладонного апоневроза.

Диагностика. Трудностей не представляет благодаря типичной клинической картине, анамнезу и функциональным нарушениям кисти. Особое место занимают так называемые атипичные (сустав­ ные) формы заболевания, при которых патологические изменения первоначально возникают в межфаланговых суставах пальцев с образованием стойких сгибателей контрактур обычно при отсутствии изменений в области ладоней. Дифференциальную диагностику про­ водят с контрактурами пальцев и кисти неврогенного, травматиче­ ского происхождения, а также с полиартритом, бруцеллезом, стенозирующим лигаментитом и ишемической контрактурой.

Лечение. Радикальных методов лечения болезни Дюпюитрена не существует ввиду невыясненной причины ее возникновения. Опе­ ративное лечение, направленное на установление контрактуры паль­ ца, однако, не избавляет от рецидива развития патологического процесса.

223

Рис 5.11. Болезнь Дюпюитрена.

а — I степень контрактуры; б — II степень контрактуры; в — III степень контрактуры.

Консервативное лечение применяют с целью стабилизации па­ тологического процесса и предупреждения развития контрактур. Используют разнообразные методы консервативной терапии — раз­ личные виды физиотерапии, гормональные препараты, инъекции витамина Е, тканевую и ферментную терапию, антисклерозирующее лечение, рентгенотерапию и др. Среди них наиболее эффективным является ферментная терапия с использованием гиалуронидазоактивных препаратов животного происхождения — ронидазы и лидазы — и растительного протеолитического фермента дынного дере­ ва — лекозима (папаин).

Действие этих препаратов основано на свойстве гиалуронидаз оказывать воздействие на определенный специфический для них субстрат—гиалуроновую кислоту, входящую в состав основного меж­ клеточного вещества соединительной ткани.

Схема лечения по разработанной нами методике состоит из наружного применения ронидазы и местных инъекций или элект­ рофореза лидазы или лекозима в комплексе с аппликациями пара­ фина, массажем кисти и предплечья, лечебной гимнастикой и со­ судорасширяющими препаратами. Лечение проводят в амбулаторных условиях. Ронидазу используют для наружного применения в виде влажных повязок-компрессов на 7—10 ч (на ночь) в течение 30—40 дней. Перед наложением повязки делают ручную теплую ванночку при температуре 36—37°С, мыльную или с питьевой содой, на 10—15 мин. При начинающей контрактуре пальца поверх повязки с ронидазой укрепляют шину из пластмассы, дерева или металла для выведения сгибающегося пальца в нормальное положение.

Электрофорез лидазы или лекозима применяют в случаях нерезко выраженных тяжей и умеренной плотности узелков измененного ладонного апоневроза, а также в стадии ремиссии патологического процесса. Курс лечения составляет 12—15 сеансов электрофореза,

224

проводимых ежедневно. Для лучшего проникновения препарата в измененные ткани целесообразно предварительно сделать парафи­ новую аппликацию.

Инъекции лидазы или ликозима проводят в стадии активного процесса и при выраженных изменениях в ладонном апоневрозе и особенно при расположении тяжей у основания пальца. Инъекции должны выполняться со строгим соблюдением правил асептики. Кожу ладони дважды обрабатывают 2% спиртовым раствором йода. Места введения препарата инфильтрируются 1% раствором ново­ каина. Лидазу (0,1 г сухого порошка, активностью 64 УЕ) непос­ редственно перед инъекцией растворяют в 2—4 мл 1% раствора новокаина и вводят в узелки или тяжи измененного апоневроза или окружающие ткани. После инъекции накладывают асептическую спиртриваноловую повязку на 1 сут. Инъекции проводят 2 раза в неделю или через день. Курс лечения состоит из 12—15 инъекций. При необходимости его можно повторить через 2—3 мес. Разовая доза и количество инъекций лекозима зависят от стадии заболевания и выраженности патологических изменений. Так, в начальной стадии разовая доза составляет 1—3 мг, а курс лечения состоит из 5—6 инъекций; в стадии контрактур дозы увеличивают до 6—8 мг и до 12 инъекций на курс.

Лечение лидазой и лекозимом обычно сопровождается местной и даже общей реакцией, проходящей по типу аллергической. При этом ответная реакция организма на введение лекозима всегда более выражена. Местная реакция проявляется отеком кисти или пальцев, гиперемией ладони и наблюдается при введении лекозима обычно уже через 1—2 ч, а лидазы — несколько позже. Общая реакция организма выражается в нерезком повышении температуры тела, зуде, иногда увеличении подмышечных лимфатических узлов и болями в суставах. Эти явления обычно быстро купируются приемом внутрь антигистаминных препаратов. Инъекции в период реакций, как местной, так и общей, следует прекратить. После окончания курса инъекций нередко отмечается продолжение терапевтического действия лидазы и лекозима.

Оперативное лечение показано в стадии контрактур II и III степени или I степени, когда консервативное лечение эффекта не дает.

Существующие методы оперативного лечения можно разделить на две основные группы.

1. Паллиативные операции: а) фасциотомия, при которой про­ изводят подкожное рассечение плотных, натянутых тяжей изменен­ ного ладонного апоневроза;

б) частичное иссечение тяжей с помощью ультразвуковых инс­ трументов через небольшие кожные разрезы (по разработанной нами методике).

2. Радикальные операции: а) иссечение тяжей ладонного апо­ невроза, только патологически измененного;

б) тотальное удаление ладонного апоневроза как измененных, так и непораженных его участков;

в) ампутация пальцев в сочетании с иссечением измененного ладонного апоневроза в случаях резко выраженных вторичных из­ менений в межфаланговых суставах.

В целях улучшения функциональных результатов и профилак­ тики рецидива заболевания оперативное лечение целесообразно про­ водить в комплексе с применением ванн, гиалуронидазных препа­ ратов и физиотерапии в предоперационном и послеоперационном периодах по методике консервативного лечения в амбулаторных условиях. Правильно проведенная предоперационная подготовка да­ ет возможность размягчить плотную, омозолелую кожу ладони, улучшить функцию суставов пальцев и кровообращение ладони, что в большинстве случаев избавляет от иссечения кожи и приме­ нения свободной кожной пластики.

Хирургическое вмешательство при болезни Дюпюитрена является довольно сложным и кропотливым, требуя от хирурга знания ана­ томии, опыта и терпения. Операцию проводят под местной анесте­ зией — инфильтрационной или проводниковой. Инфильтрационную анестезию чаще применяют при паллиативных операциях или при радикальной, когда имеется поражение одного пальца. При этом используют 0,25% или 0,5% раствор новокаина. Проводниковую анестезию проводят 0,5—1% раствором новокаина или 1,5% рас­ твором тримекаина. На предплечье накладывают эластичный, кро­ воостанавливающий жгут. Большое значение в ходе выполнения оперативного вмешательства имеют рациональные разрезы кожи для лучшего доступа ко всем участкам измененного ладонного апо­ невроза. Предложено и применяется большое количество разнооб­ разных кожных разрезов. Планирование разреза кожи должно про­ водиться строго индивидуально с учетом анатомических особенностей ладонной поверхности кисти, локализации тяжей, тяжести пораже­ ния и принципов кожной пластики. Наиболее рациональными яв­ ляются разрезы, проходящие по естественным кожным складкам, которые дают хороший функциональный и косметический результат. Кожный разрез никогда не должен переходить с ладони на палец, нарушая ладонно-пальцевую и межфаланговую кожные склад­ ки. С этой целью применяют комбинированные разрезы, отдельные на ладони и пальцах. Наиболее рациональные кожные разрезы представлены на рис. 5.12. После обработки операционного поля 5% спиртовым раствором йода, анестезии и наложения жгута рас­ твором бриллиантового зеленого маркируют намеченные ранее раз­ резы кожи.

Для атравматичности проведения операции необходимо исполь­ зовать специальные хирургические наборы инструментов. Во время операции вначале иссекают на ладони продольные и поперечные волокна измененного апоневроза, а затем вертикальные, также па­ тологически измененные. При этом контрактуру пальца частично устраняют, после чего с большой тщательностью иссекают тяжи на пальце, начиная в месте расположения сосудисто-нервных пучков, свободных от волокон измененного пальцевого апоневроза. Одно­ временно с отделением и иссечением тяжей при отсутствии артро-

226