Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Шапошников_Травматология_и_ортопедия_1_том

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

В 3 ТОМАХ

Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. ШАПОШНИКОВА

МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997

ТРАВМАТОЛОГИЯ

том1

МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997

ББК 54.58 Т65

УДК 616-001(035)

Авторы: Е. А. Абальмасова, проф., В. В. Азолов, проф.,

Л.Н. Анкин, проф., В. Е. Беленький, проф., А. А. Беляева, проф.,

А.М. Герасимов, проф., И. Б. Героева, канд. мед. наук, В. И. Говалло, проф., Т. И. Дмитриев, д-р мед. наук, Н. А. Еськин, канд.

мед. наук, Г. А. Илизаров, чл.-корр. РАН, А. В. Каплан, проф.,

A.Л. Кричевский, проф., В. И. Лиходед, д-р мед. наук, В. М. Мель­ никова, проф., А. К. Морозов, канд. мед. наук, Н. П. Миронов, проф., Г. И. Назаренко, проф., О. Л. Нечволодова, д-р мед. наук,

B.И. Нуждин, канд. мед. наук, Н. П. Омельяненко, д-р мед. наук,

В. П. Охотский, проф., М. В. Паршикова, канд. мед. наук, К. В. Патюков, А. А. Петраков, канд. мед. наук, В. А. Радушкевич,

Ю.Г. Шапошников, чл.-корр. РАМН, К. М. Шерепо, д-р мед. наук;

Н.А. Шестерня, проф., Э. М. Яновская, канд. мед. наук.

Травматология и ортопедия /Руководство для врачей: Т65 В 3 томах. Т. 1. Под ред. Ю. Г. Шапошникова. — М.: Меди­

цина, 1997. — 656 с: ил. ISBN 5-225-01125-Х

В руководстве обобщен клинический опыт ведущих ортопедов и травма­ тологов нашей страны. В первом томе руководства изложены общие вопросы травматологии и ортопедии. Описаны методы диагностики, в том числе ком­ пьютерная и магнитно-резонансная томография, ультрасонография, функци­ ональные методы, артроскопия. Изложены основы накостного, интрамедуллярного, чрескостного остеосинтеза. В сжатой форме даны основные принципы традиционного консервативного лечения. В отдельной главе рассмотрены воп­ росы эндопротезирования крупных суставов.

ПР Е Д И С Л О В И Е

Смомента выхода в свет отечественного «Руководства по травма­ тологии и ортопедии» прошло 25 лет. За эти годы выросли поколения травматологов-ортопедов, внедрены в практику новейшие методы диагностики и лечения, получены новые данные о патогенезе не­ которых заболеваний опорно-двигательного аппарата. В мировой литературе за эти годы опубликовано более 120 тыс. научных статей, посвященных проблемам ортопедии и травматологии.

Внастоящее время известны пути предупреждения большей части повреждений. Трагедия состоит в том, что многие доступные све­ дения и технологии в этой области игнорируют или не используют

смаксимальной эффективностью. Установлено, что с развитием догоспитальной помощи и специализированных травматологических центров значительно снижается летальность при тяжелых повреж­ дениях. Использование вертолетов в качестве транспортного средства позволяет резко повысить эффективность работы догоспитального звена, обеспечивает возможность врачам специализированных цен­ тров раньше приступить к ликвидации тяжелых разрушений в ор­ ганизме пострадавшего.

Значительный прогресс достигнут в изучении патогенеза трав­ матической болезни, лечении множественных и сочетанных повреж­ дений. Выявлена патогенетическая роль транслокации бактерий при травматическом шоке с последующим развитием септических со­ стояний. Получены новые данные о генезе и возможности лечения одного из наиболее тяжелых осложнений переломов костей — жи­ ровой эмболии. Изучены вопросы развития и течения синдрома длительного сдавления, что позволило улучшить результаты его лечения.

Прогресс травматологии и ортопедии в эти годы был связан с разработкой и внедрением новейших методов диагностики: компь­ ютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковых ис­ следований, артроскопии, эндоскопии межпозвоночных дисков.

Весьма информативными оказались данные о состоянии костного мозга, получаемые с помощью магнитно-резонансной томографии, при диагностике ранних стадий первичных опухолей костей. Этот метод бесценен при изучении патологии кисти и запястья, коленного и плечевого суставов, головки бедренной кости. Он незаменим при дифференциальной диагностике патологических состояний эпидурального пространства. Большие успехи в травматологии и ортопедии достигнуты благодаря использованию методов радионуклидной ди­ агностики.

5

Г Л А В А I

ОЧЕРК ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Все наши современные знания — это итог громадного труда многих поколений людей. Знакомство с историей развития медицины, разных концепций, направлений и теорий (в том числе и неверных) позволяет найти правильный путь в изучаемой области науки. Известно, что на определенных этапах ее развития формируется человек, обладающий особым складом ума и знаниями, которые позволяют ему на основании отдельных наблюдений или фактов создать новое направление или даже открыть новый путь в науке. Н. Н. Бурденко писал, что для освещения и понимания настоящего полезно перевернуть несколько забытых страниц истории медицины, а может быть, не столько забытых, сколько для многих неизвестных. Вот почему знакомство с историей развития направления своей деятельности так важно для каждого ученого, специалиста, в том числе для травматолога-ортопеда.

Известно, что в течение многих лет травматология и ортопедия были одними из основных ветвей хирургии. Свидетельства зачатков хирургии можно найти в глубине веков, но сведения об этом весьма скудны и в основном сохранились в виде отдельных рисунков, археологических находок, напоминающих хирургические инструменты, а также многочисленных наскальных надписей, относящихся к двум тысячелетиям до новой эры.

Несомненный интерес вызывает найденный при археологических раскопках по­ звонок человека с глубоко вонзившимся в него обломком стрелы. Значительные разрастания костного вещества в этом позвонке свидетельствуют о том, что этот человек жил много лет после ранения. Многочисленные кости со следами переломов, обнаруженные при раскопках, также свидетельствуют о том, что человек с давних пор использовал различные приемы при лечении травм.

В те далекие исторические эпохи наибольших успехов достигла греческая ме­ дицина. Уже в VI в. до н. э. в различных городах Греции соперничали между собой две медицинские школы — Косская и Книдская. Первая из них рассматривала «целение» как особый вид искусства, вторая считала, что врачебная деятельность должна основываться на систематизации приобретенных знаний. Эти две точки зрения на медицину, в частности хирургию, становились нередко темой дискуссий

ив современной медицине. В блестящей посмертно изданной монографии моего учителя — хирурга, виртуоза и «чародея» Сергея Сергеевича Юдина («Размышение хирурга». — 1968) написано: «Хирургическое творчество складывается из двух различных элементов — искусства рукодействовать и научного мышления. Одно без другого окажется бесплодным...», и далее: «Конечно, не всегда наука хирургии и хирургическое искусство органически сливаются воедино. Иногда они разделяются

имогут существовать бок о бок, развиваясь параллельно».

История развития ортопедии и травматологии связана с появлением в Греции отца медицины гениального Гиппократа (около 460—370 гг. до н. э.). О жизни Гиппократа известно мало. Его отец Гераклеид был врачом; он рано посвятил сына

втайны врачебного искусства в духе древнегреческой Косской школы. Умер Гиппократ

вЛэриссе в Фессалии. Жизнь его овеяна многими легендами.

Является ли Гиппократ творцом всех сочинений, обозначенных его именем, или часть из них принадлежит его последователям? По этому поводу существуют разные мнения, однако на многих из этих сочинений лежит печать его гения, и вряд ли могут возникнуть сомнения в его авторстве. Среди безусловно достоверных сочинений Гиппократа, посвященных различным отраслям медицины, имеются сочинения и на хирургические темы — «О переломах костей», «О суставах». Мысли, наставления и заповеди Гиппократа настолько интересны, полезны и столь созвучны современ­ ности, что целесообразно напомнить о них. По мнению Гиппократа и его последо­ вателей («Гиппократики»), опыт — истинный учитель врача. Прекрасным примером

7

наблюдательности Гиппократа является описание им симптомокомплекса, который носит его имя «Fades Hyppocraticus». Гиппократ считал, что наряду с другими средствами вылечить больного помогает врожденная естественная целебная сила организма (physis). Главная задача врача — поддерживать «физис», лечить не болезнь, а больного, «приносить пользу», во всяком случае не вредить, но и ничего не предпринимать бесцельно, ничего не упускать из виду». Нельзя не упомянуть еще об одной концепции Гиппократа: от хирурга требуются опыт и «ловкость». Этот опыт и мастерство хирурга, по его мнению, можно было приобрести на службе в действующей армии во время военных действий.

Поколения врачей, прошедших свои «университеты» в действующих армиях Великой Отечественной войны 1941—1945 гг., хорошо помнят картины смерти, пролитой крови, великих страданий людей, помнят и знают, какая это была школа для молодых врачей, как быстро они набирали опыт в лечении сложных ранений, сколько за этот период выросло крупных специалистов — «гроссмейстеров» хирургии и травматологии. Новые идеи в лечении поднимали на более высокую ступень теоретическую медицину, уровень оперативно-технических и лечебных хирургиче­ ских приемов.

При недостатке общих сведений о строении организма человека у Гиппократа и его учеников наиболее правильны представления о строении костей и суставов, так как их можно было изучать на скелетах, не оскорбляя религиозных чувств.

Вблестящих сочинениях Гиппократа «О переломах» и «О суставах» приводятся подробные сведения, часть из которых не потеряла своего значения до настоящего времени. Например, хорошо известно и современным врачам вправление вывиха по способу Гиппократа. Последователь Гиппократа Антиллус (III в. до н. э.) применял тенотомию при лечении контрактур.

ВШ в. до н. э. в Александрии были получены в какой-то степени новые сведения

вобласти анатомии человека, был сделан определенный шаг вперед в развитии медицины и хирургии. Следует особо отметить (авторство неизвестно) использование вытяжки корня мандрагоры, для того чтобы вызвать нечувствительность (наркоз) при операциях. Не менее важным открытием являлась перевязка сосудов, благодаря которой появилась возможность производить такие операции, как ампутация конеч­ ностей. Наиболее замечательными врачами Александрийской школы были два ан­ типода по своим взглядам — Геровил (последователь Гиппократа) и Эразистрат (противник учения Гиппократа). Вместе с тем они оба обогатили своими открытиями анатомию и хирургию.

Греческие врачи оказали большое влияние на древнеримскую медицину. Одним из наиболее известных представителей римской медицины является Цельс Авл Кор­ нелий (I в. до н. э.). Его труд под названием «De medicine libri octro» представляет собой часть его большой энциклопедии. Важными разделами этого труда является 7-я и 8-я части, посвященные хирургии и остеологии. Цельс, в частности, рекомен­ довал лечить искривления позвоночника — горбы — дыхательной гимнастикой и бинтованием грудной клетки. В книге изложены вопросы лечения переломов костей

ивывихов. Сочинения Цельса многократно переиздавались — вплоть до XVI—XVII вв.

ипринадлежат к самым значительным сочинениям древней классической литературы. Во II в. н. э. выделялся Соран Эфесский (98—138), который был представителем школы Александрии. Особый труд он посвятил переломам костей и мастерски раз­ работал учение о повязках. Архиген, живший в эпоху римского императора Трояна (53—117), который вел завоевательные войны, много занимался хирургией. Он первым применил лоскутный разрез при ампутациях конечностей, стал прибегать к перевязке сосудов и их обкалыванию.

Наиболее выдающимся хирургом первой половины II в. н. э. был Антилл. Особое место в науке занимают его «пластические операции», но его главной заслугой была операция на аневризме. Он оставил подробное описание этой операции, наиболее важным моментом которой является двойная перевязка «мешка с кровью». Судя по материалам, дошедшим до нас, можно допустить, что уже в то время хирурги соблюдали чистоту при выполнении операций, тщательно производили обработку операционного поля и инструментов. Инструменты в большинстве случаев делали из цельного куска металла. Уже в то время медики знали об усыплении — наркозе. С этой целью они использовали напиток из корня мандрагоры, действующим началом которого является вещество, близкое к скополамину, оказывающее также успокаи­ вающее действие.

8

Последним выдающимся представителем античной (греко-римской) медицины был Гален (родился в Пергаме в 131 г., умер в Риме в 201 г.). Его труды «О частях человеческого тела» и другие оказывали большое влияние на развитие медицины до XV—XVI вв. В этих трудах, касаясь искривления позвоночника, он применял термины «лордоз», «кифоз» и «сколиоз», которые и в настоящее время используют в вертобрологии.

ВIV—IX вв. в арабских странах происходит возрождение греческой медицины. Средоточием греко-арабской медицины вначале был Дамаск, а затем — Багдад на Тигре. Весьма плодотворна была деятельность знаменитого врача Розеса (850—923). Ему принадлежит ряд сочинений, посвященных медицине, в том числе о «страданиях» суставов. Большой известностью пользовался врач Абу Казим Халаф Ибн абас эльЗахари (936—1013). В его обширном труде «Удовлетворение» среди других вопросов описывается резекция большеберцовой кости при костоеде.

Наиболее выдающимся врачом и мыслителем средневековья был Ибн Сина (около 980—1037), известный в Европе как Авиценна. Он родился в маленьком городке близ Бухары. Авиценне принадлежит большое руководство «Канон врачебного ис­ кусства», 4-я книга которого посвящена хирургии — вопросам лечения ран, переломов

ивывихов. Еще в XVII в. на Западе произведения Авиценны пользовались широкой известностью, а на Востоке сохранили свое значение в XIX — начале XX в.

Варабской медицине того времени упоминаются массаж, вытяжение и редресация при контрактурах, а также способ лечения переломов костей путем заливания поврежденной конечности гипсовой кашицей. Арабские врачи продолжали греческие традиции, что видно из сочинений Маимонида, или рабби Мозеса, работавшего в Каире.

Развитию медицины во второй половине средних веков способствовала Салернская школа (Южная Италия). Основой этой школы было наследие врачебного искусства Рима и Греции. Выдающимся хирургом — представителем этой школы был Роджер Фругарди, преподававший анатомию и хирургию. Рисунки из его руководства дают представление о применявшихся им приемах лечения переломов и вывихов.

Хирургия Италии в XIII в. уже достигла высокого уровня развития. Основы для ее формирования были заложены двумя выдающимися хирургами — отцом и сыном Гуго из Лухи. Гуго-отец врачебным чутьем понял, что существовавшее тысячелетие представление о том, что излечение ран достигается возбуждением нагноения — «pus bonum et landablle», ошибочно, и наоборот, врачебная мудрость подсказала ему способ негнойного заживления ран — естественный «prima intentio». Второй его заслугой является то, что он при хирургических операциях стал применять губки для усыпления — наркоз, который использовался и ранее в Греции, Риме, Алек­ сандрии, но был забыт.

Большую роль в развитии хирургии Франции сыграла медицинская школа в Монпелье, которая возникла в XII в. и развивалась под влиянием римской медицины. Самым выдающимся хирургом Франции был Пом де Шольяк (1300—1368). В изданном им «Сборнике по хирургии и анатомии» большое внимание было уделено лечению ран, открытых переломов, удалению свободных костных осколков (debridement). Конец XIII — начало XIV в. знаменуется созданием в Париже «цеха хирургов», где врачей обучали теории и практике хирургического искусства.

В этот же исторический период известность получила медицинская школа в Болонье (Северная Италия), где при преподавании медицины широко использовали сведения по анатомии человека. Учебный курс Мондино (1316), изданный отдельной книгой, пользовался большой популярностью у врачей, хотя по существу представлял собой изложение традиционной анатомии Галена. Нельзя не сожалеть по поводу того, что сотни великолепных анатомических рисунков великого художника Леонардо да Винчи (1452—1519) не были опубликованы и не оказали непосредственного влияния на развитие анатомии.

Хирург-анатом Андреас Везалис (1513—1564) создал классическую анатомию человека, снабдив ее прекрасными иллюстрациями. Его труд «De huma corporis fabrice libri septum», особенно второе, расширенное и переработанное, издание (Базель, 1543), способствовал подъему анатомии до высоты науки.

Крупнейший анатом Габриэль Фаллопиа (1523—1562) особое внимание уделял изучению костной системы и ее развития у человека. В связи с развитием нормальной анатомии увеличился интерес хирургов к различным деформациям костно-суставной системы и пластическим операциям. В XVI в. хирурги широко применяли резекции

9

костей. Госпар Тальяконции (Болонья, 1546—1599), обобщив собственный опыт и хирургические достижения Пьера Франко (1505—1570), дал научное описание опе­ рации кожной пластики носа и других областей, известные под названием «италь­ янская кожная пластика», которую применяют в травматологии и ортопедии и в настоящее время.

Знаменитый французский врач XVI в. Амбруаз Паре (1510—1590) вышел из сословия цирюльников. Паре изучал анатомию в Парижской школе, а затем принимал участие в походах Франциска I. Позднее он был назначен первым хирургом и камердинером короля Карла IX, затем — главным хирургом в Hotel-Dien, достигнув, таким образом, самого высокого положения, доступного хирургу во Франции. Паре, занимаясь хирургией, много внимания уделял лечению огнестрельных ран, переломов, вывихов и деформаций. Он доказывал «неядовитость» огнестрельных ранений и ошибочность лечения ран кипящим маслом; предложил специальные металлические шины для лечения переломов костей; впервые описал перелом коленной чашки и способ его лечения; впервые клинически диагностировал перелом шейки бедренной кости при ошибочной попытке «вправить вывих бедра».

В трудах Паре мы находим глубоко продуманное с анатомической и функцио­ нальных позиций описание искривлений позвоночника, для лечения которых он рекомендовал механотерапию и ношение специальных жестяных корсетов. Он пред­ ложил исправлять косолапость с помощью специальной обуви. Для лечения этой и других деформаций он создал различные аппараты и приспособления. Им введена перевязка больших сосудов вместо применения кровоостанавливающих средств и раскаленного железа. Необходимо подчеркнуть и его исключительную роль в развитии военно-полевой хирургии, травматологии и ортопедии. Фундаментальные научные труды по хирургии, в которых отражен его многосторонний клинический опыт, создали ему заслуженную славу великого хирурга.

С конца XVI в. внимание некоторых врачей все больше привлекает изучение различных деформаций тела. Фабрициус Гильданус (1560—1634) первым изобразил анатомическую картину сколиоза. Он, а также Фабрициус из Аквапендете (1536— 1619) лечили искривления позвоночника и другие деформации с помощью специально сконструированных ими аппаратов.

В1652 г. Миннус применяет перерезку грудиноключично-сосцевидной мышцы при кривошее. Глиссон (1597—1677) посвящает свое сочинение «De rachide sive morbo puerile fractures» (1652) рахитическим деформациям и рекомендует их лечение гимнастикой и вытяжением. Глиссонова петля хорошо известна и в настоящее время.

ВXVII в. хирургия значительно отстала в своем развитии от других отраслей медицины. Основной причиной этого являлось продолжающееся резкое обособление

ееот остальных направлений медицины. В XVIII в. отмечалась тенденция к более полному сочетанию практической хирургии с глубоким изучением хирургической анатомии. В Париже под влиянием Франсуа Жиго де ла Пейрони (1678—1747) и Жана Луи Пти (1674—1750) создаются кафедры хирургии и анатомии и резко разграничивается деятельность цирюльников и настоящих хирургов. Жан Луи Пти предлагает винтовой турникет и двухмоментную ампутацию конечности, а Пьер Дезо (1744—1795), имя которого ассоциируется с повязкой Дезо, много занимается изу­ чением хирургической анатомии и лечением повреждений конечностей.

Германия по сравнению с Францией в это время значительно отстала в области хирургии. Однако и здесь были хирурги, которые внесли свою лепту в ее развитие. Одним из них был крупный хирург Германии Август Готлиб Рихтер (1742—1812), составивший 7-томное руководство по хирургии, в котором было уделено большое внимание заболеваниям и повреждениям опорно-двигательного аппарата.

В Англии в XVIII в. некоторые крупные хирурги занимаются лечением ортопе­ дических заболеваний и деформаций. Мекрен (1700), Альберти (1701), Бергов (1708) разработали методики лечения различных искривлений человеческого тела. Они предложили разнообразные конструкции корсетов для лечения деформаций позво­ ночника, в том числе для поддержания головы. Английский хирург P. Pott (1713— 1788) издал классический труд, посвященный туберкулезному спондилиту, получив­ шему название «болезнь Потта». Известен также термин «горб Потта». В этот же период разрабатываются оперативные методы резекции коленного сустава [Park, 1783].

К середине XVIII в. накопился уже большой опыт изучения и лечения различных деформаций тела у детей, что позволило профессору Парижского университета

10