новая папка / Benh Hoc Co Xuong Khop Noi Khoa ыыыы

. ĐIỂU TRỊ (HOẶC XỬ TRÍ)

. Nguyên tắc điều trị

- Dùng kháng sinh sớm. thích hợp: lựa chọn theo đường vào hoặc theo kháng inh đo nêu

có.

-Chọc hút dẫn lưu mù hoặc phẫu thuật dẫn lưu mũ.

-Nâng cao thè trạng.

-Điều trị chống sốc nhiễm khuẩn (nếu có).

ỉ.Điều trị cụ thế

-Điêu trị cụ thê tại tuyên cơ sờ

-Kháng sinh: nếu áp xe xày ra sau khi bị mụn nhọt ngoài da—thường là nhiễm khuẩn Gram dương: Benzylpenicillin (penicillin G) 150/kg/ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chia 4 lần. Tiêm tĩnh mạch trong 7-10 ngày. Sau đó cần duy trì đường uông bằng penicillin V 100-150 mg. Kg/ngày. Tổng thời gian điểu trị kháng sinh khoảng 6 tuẫn.

-Thưoc hạ sõi. giàm đau: paracetamol tiên o.õg. liều 4-6 viênhgày. chia 2-3 lần.

Nếu tình trạng bệnh không đỡ: chuyên tuyên trên.

-Điều trị cụ thè tại tuyên huyện

-Kháng Sỉnh: theo đinh hướng dưới đày.

'800~'g ~;ày shte 3 lần X 2 - 4 tuấn

1350mgngàỵ c"'a 3 lấ~ tồ"g rời gian 4 - 6 tuấn'

243

Thời gian, dùng kháng sinh: tổng thời gian điều trị từ 4 - 6 tuần (kê cà thời gian điểu trị tấn công bằng đường tĩnh mạch và đường uông).

-Thuốc hạ sốt, giảm đau: Efferalgan codein 500 mg, ngày uống 2-4 viên chia 2, pha vào nước, tùy mức độ đau. Nếu đau ít, uống thay bang paracetamol 0,5g, ngày uống 2-4 viên, chia hai lần.

-Dẫn lưu mủ: chọc hút dẫn lưu mủ hoặc phẫu thuật dẫn lưu mù với các cơ ở nông.

-Điều trị cụ thề tại tuyến tỉnh, trung ương.

-Kháng sinh: trường hợp vi khuẩn chưa kháng thuốc: chọn kháng sinh giống ở tuyến huyện. Trường hợp khàng kháng sinh: đối với các chủng s.aureus kháng oxacillin được coi như kháng lại toàn bộ các kháng sinh nhóm bêta-lactam, kể cà các kháng sinh nhóm cephalosporin. Khi đó vancomycin là lựa chọn hàng đầu. Lĩểu 2g/ ngày chia hai lần, pha vào 250 ml natri clorua 0,9% (hoặc glucose 5%), truyền tĩnh mạch ít nhất 60 phút. Chỉnh liêu theo mức độ suy thận.

-Thuốc hạ sót, giảm đau: như trên.

-Dẫn lưu mủ: phẫu thuật dẫn lưu mủ, đặc biệt trong các trường hợp áp xe cũ ở sâu như áp xe cơ thắt lưng chậu.

3.Tiên lượng và dự phòng

-Tiên lượng

Các thông sô đánh giá và theo dõi bao gồm: các triệu chứng toàn thân, tại chỗ, xét nghiệm CRP, sô’ lượng bạch cầu, tô'c độ máu láng là thông sô' để đánh giá đáp ứng của kháng sinh.

Nêu tình trạng toàn thân nặng, có triệu chứng sốc nhiễm khuẩn, hoặc cơ và phần mô mềm sưng nóng kéo dài hoặc hoại tử, bệnh nhân sẽ có nguy cơ tử vong nẽu không được chống sôc kịp thời. Có thể nhiễm khuẩn máu, tổn thương có thể là đa phủ tạng.

Nhiễm khuẩn mạn tính kéo dài có thể dẫn đến tình trạng toàn thân như gầy sút, suy kiệt, bệnh lý ổ nhiễm...

-Dự phòng

Thực hiện vô trùng tuyệt đôi khi làm thủ thuật (châm cứu, tiêm tại khởp...).

Điêu trị tôt các nhiễm khuẩn tại các cơ quan khác, đặc biệt tại da (mụn nhọt, vêt loét mục...). Không làm vỡ, chích nặn các tổn thương mụn nhọt ngoài da.

244

LAO XƯƠNG KHỚP

I. ĐẠI CƯƠNG

Lao xương khớp là tình trạng nhiễm khuẩn ờ khớp và cột sông do vi khuẩn lao Mvcobacterium tuberculosis. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Viêm khớp do lao có the gặp ờ bất kỳ lửa tuổi nào. tuy nhiên tré em và người lởn tuồi thường gập hơn. đặc biệt những người suy dinh dưỡng, suy giam miễn dịch.

Các tôn thương lao đã được phát hiện ờ các xác ướp đật trong các Kim tự tháp Ai Cịp từ 3000 năm về trước. Theo Tò chửc Y tế Thê giới, cứ 7 người chết thì có một là do lao. Hàng năm có khoảng 100 triệu người bị nhiễm lao. trong đó cớ 10 triệu ngưòi mắc bệnh lao. Tỷ lệ mác bệnh lao giám đáng ké trcng 50 nãm qua. Tuy nhiên, giùa những nàm 1985 - 1993. có sự trồi dậy lao kháng đa thuốc ờ Mỹ. kết hợp với sự gia tăng HIV (gây nguy cơ bị lao gấp 500 lần so với ty lệ trong dàn chứng Pháp) và sự di cư cùa những người tù các nước đang phát tnèn. Lao cột sống được coi là bệnh nguy hiêm nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn xương khớp. Bệnh đê lại di chửng nặng nê về thần kinh và cột sông (hệt. tàn phế thậm chí là tủ vong) làm giam khã năng lao động, sinh hoạt và chất lượng cuộc sống cùa bệnh nhàn nêu như chan đoàn muộn và điều trị không đúng

Lao xương khớp chiếm 10°o các loại lao ngoài phổi và khoảng 2°0 các loại lao mới mác. Trong lao xương khớp, lao cột sống chiêm 60%. lao khớp háng đung hàng thứ hai (10—20%). lao khớp gôì (10-15%).

Lao cột sòng (Mai de Pott): lao cột sông chiêm 1’2 tòng sô lao xương khớp. Bệnh được miẻu tả lần đầu tiên vào cuối thê kỷ XIX bới bác sĩ ngoại khoa nguòì Anh là Percivall Pott. Đôi với lao cột sòng, tòn thương vung lưng và thất lùng chiếm 90% trường họp. Vi khuẩn lao thường gày tôn thương hai đốt sống trẽn dưới và một đĩa đệm ơ giũa Đây là ngưvèn nhàn gày liệt hai chi dưới do chèn ép tuy và rề thần kinh.

Điều trị lao xương khớp cần kết hợp nhiều khang sinh và thời gian đủ dài đê tránh khang thuốc. Hiện nay tỳ- lệ kháng thuốc ngày càng cao. đặc biệt O các đõ’i tượng nhiễm HIV.

II. NGUYÊN NHẰN VÀ cơ CHÊ' BỆNH SINH

1. Nguyên nhân

Vi khuẩn lao có tên là BK (Bacille de Koch). mang ten nhà bác học Đúc Robert Koch tìm ra nãm 1882 (được giai thuopg X’obel năm 19C5 . Đó là loại trục khuẩn manh, không co nha bào. hiêu kb' khang cồn. kháng acid, co mau đo khỉ nhuộm

Zielh-Neelsen. Trực khuẩn lao sinh sản rất chậm, 1-2 tháng mới tạo được khuẩn lạc. Vi khuẩn gây bệnh thường là trực khuẩn lao người, một số ít do lao bò.

2. Cơ chế bệnh sinh lao xương khớp

Vi khuẩn lao được lây truyền qua đường hô hấp (đờm dãi. nước bọt), tiêu hoá (nuốt dòm, ăn uống chung đụng), tiếp xúc (qua da, niêm mạc mắt...), qua đường tiêm (dụng cụ tiêm nhiễm BK). BK gây lao ở các cơ quan trong cơ thế: Lao phổi (70-80%), lao ngoài phổi (20-30%: lao màng não, lao hạch, lao xương, lao thận, gan. lách, tử cung, VÒI trứng...). Lao xương khớp chiếm 10% các loại lao ngoài phổi và khoảng 2-5% các loại lao mới mắc.

Lao xương khớp thường là lao thứ phát. Lao xương khớp do vi khuẩn lan truyền theo đường máu, bạch huyết hoặc do cơ quan lân cận bị tổn thương, từ ổ lao nguyên phát, phổ biến nhất là từ phổi (30%), tiết niệu sinh dục (20%), một só trường hợp không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn tiên phát.

Trong lao cột sống, vi khuẩn từ cốc ó lao tiên phát qua đường máu, bạch huyết hoặc đường kế cận đến cột sống. Do đặc điểm giải phẫu hai đốt sống kê' nhau, nửa dưới của đôt sông trên và nửa trên của đốt sống dưới được một động mạch nuôi dưỡng nên vi khuẩn từ õ nguyên phát theo động mạch này đến gáy tổn thương hai đốt sông. Những bệnh nhân có tổn thương nhiều đô't sông thường ò giai đoạn muộn, khi vi khuẩn lan rộng gây tôn thương nhiều nơi. Tổn thương đầu tiên do vi khuẩn lao gây nên là tiêu xương ở phần xương xốp dưới sụn của thán đốt sõng. Vi khuẩn lao thiếu các enzym phân huỷ protein nên chúng không xám nhập đĩa đệm mà tấn công lớp xương ở mâm đốt sông. Tổn thương còn lây lan sang đốt sông bên cạnh theo dây chằng dọc trước, dọc sau hoặc qua khe liên dốt Vi khuẩn có thê gây ra các áp xe cạnh cột sống, thường bị calci hoá, gọi là các áp xe lạnh.

Lao khớp ngoại vi thường do lan truyền kế cận từ cốt tuỷ của xương viêm bén cạnh. Do trong lao, enzym collagenase không được sản xuất ra, nên huỷ hoại khớp diễn ra chậm hơn so với viêm khớp nhiễm khuẩn.

III. TRIỆU CHỨNG HỌC LAO XƯƠNG KHỚP VÀ CỘT SỐNG

1. Các đặc điểm chung về lâm sàng và xét nghiệm trong lao khớp

— Triệu chứng toàn thân: hội chứng nhiễm khuẩn mạn tính: sốt vê chiêu, thiếu máu, gầy sút, mệt mỏi, chán ăn, ra mồ hôi “trộm”...

- Các triệu chứng nhiễm, lao ở các cơ quan khác: lao khớp thường xuất hiện sau lao các cơ quan khác. Có khoảng 50% các trường hợp có kèm các triệu chứng của lao phối, màng phổi, màng tim, màng bụng, lao hạch... (ho ra máu. khó thở. hạch to, phù...).

246

-Các xét nghiệm

+Tế bào máu ngoại vi: sô' lượng bạch cầu bình thường hoặc tảng nhẹ, tỷ lệ bạch cầu lympho thường tăng (> 30%), tổc độ máu láng tảng trong 95% các trường hợp.

+Phàn ứng Mantoux chỉ dương tính trong 90% số bệnh nhân. Xét nghiệm này hỗ trợ chẩn đoán, giúp định hướng các thăm dò khác để chẩn đoán.

+Phát hiện bằng chứng nhiễm lao tại cơ quan khác nếu có: chụp phôi, tìm BK trong đờm. trong dịch rửa phê quản, hạch đồ hoặc sinh thiết hạch...

+Các phương pháp phát hiện vi khuẩn lao

•Xét nghiệm giải phẫu bệnh: tổn thương do lao là viêm đặc hiệu, tạo thành các nang lao. Nang lao có trung tâm là hoại tử dạng bã đậu. trong đó có một hoặc nhiều tế bào không lồ, có hàng trăm nhân xếp lại thành một vành móng ngựa hay vành khăn gọi là tẽ bào Langhans. Vùng rìa có các tẽ bào lympho. tê bào bán liên, tế bào xơ sắp xếp lộn xộn hoặc thành vòng hưởng tâm.

•Soi tìm vi khuẩn lao trực tiếp: nhuộm soi theo phương pháp Zielh-Neelsen. Tỳ lệ phát hiện được vú khuẩn trong 0 áp xe cột sông là 20%.

•Nuôi cấy: dùng môi trường nuôi cấy đặc biệt Loeweinstein-Jesen. Thời gian mọc vi khuẩn sau một hai tháng. Nuôi cấy cho kết quả dương tính cao hơn phương pháp soi kính (90%).

•PCR (Polymerase Chain Reaction): là kỹ thuật tạo ra hàng triệu bản copy có thể xác định được trình tự ADN hoặc ARN đặc hiệu. Kết quả nhặn được sau 24 - 48 giờ. Phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (độ nhạy 74 - 91% và độ đặc hiệu 95 - 100%).

•ELISA: cho phép xác định kháng thể kháng vi khuẩn lao trong huyết thanh bệnh nhân.

2.Triệu chứng học lao các khớp ngoại vi

2.1.Triệu chứng học lao các khớp ngoai vi

Viêm khớp do lao là viêm khớp bán cấp hoặc mạn tính, thứ phát sau một nhiễm khuẩn do trực khuẩn lao. Phần lởn chỉ bị một khốp. thường gặp nhất là khớp háng và khốp gối. khớp cô chân chiếm 50% các lao khởp ngoại vi. Lao khởp ngoại vi cũng chia làm ba giai đoạn, cần chú ý giai đoạn sổm mặc dù các dấu hiệu khá kín đáo. nhưng nếu phát hiện được thì điều trị sởm có kết quà rất tô't. không để lại di chứng. Tiền sừ lao khai thác được trong 20% các trường hợp. Có hai cách diễn biến: Tôn thương lao từ đầu xương lan sang diện khớp và bao hoạt dịch. Đây là thể lao khớp kinh điển. Hoặc tôn thương xuất phát từ màng hoạt dịch, sau đó mởi lan sang diện khớp, đầu xương. Thê này ít gặp và khó chan đoán hơn.

— Giai đoạn khởi phát

Lâm sàng: đặc điếm cùa tổn thương tại khớp: thường tổn thương một khớp đơn độc. Tính chất viêm bán cấp: đau vừa phải, khớp súng rõ. tăng lên khi vặn

247

động. Khơp sưng nê do tràn dịch xuất hiện nhanh, giam vận động khớp, teo cơ nhanh. Các triệu chứng nhiễm vi khuân lao tương tự như phần trên.

Xét nghiêm: các xét nghiệm chung tương tự như trên.

Xét nghiệm dịch khớp: bạch cầu tăng cao từ 10.000 - 20.000 tê bào/mm3, protein trên 3.5 g/dl. Nhuộm tìm vi khuẩn kháng cồn kháng toan trong dịch khớp hay màng hoạt dịch khớp chỉ dương tính 10 - 20%. Nuôi cấy trên môi trường Loewenstein từ dịch khớp dương tính 80% và từ màng hoạt dịch khớp dương tính tới 94%.

Sinh thiết màng hoạt dịch bằng kim hay phẫu thuật cho thấy tôn thương lao điển hình (nang lao. bã đậu, BK). Đây là phương pháp chẩn đoán râ't có giá trị. Đặc biệt nội soi khớp và sinh thiết màng hoạt dịch dưới nội soi cho phép đánh giá trực tiếp tổn thương và sinh thiết màng hoạt dịch đúng vị trí tổn thương.

Sinh thiết hạch gốc chi cùa khớp tổn thương đôi khi cũng có thể thấy tổn thương lao.

Xquang xương khớp

Rất có giá trị chẩn đoán sớm thê lao xương khớp. Tuy vậy, đối vài thể lao màng hoạt dịch, hình ảnh Xquang quy ưởc ít thay đối. Giai đoạn sớm có thể thấy khe khớp bị hẹp. mất chất khoáng dưối sụn, bờ xương bị bào mòn nham nhở. Hình bào mòn. khuyết xương, hoc ở đầu xương hoặc dưới sụn khốp là những biểu hiện khá đặc hiệu. Giai đoạn này nên chụp cộng hưởng từ.

-Giai đoạn toàn phát

Lâm sàng: trong giai đoạn này. tôn thương lao lan rộng, hình thành các ô áp xe lạnh, gây hạn chế vận động nhiều. Khám khóp có thể thấy ổ rò cạnh khớp. Cơ cùa đoạn chi liên quan teo rõ rệt, thường có hạch tại gốc của chi có tôn thương lao.

Hình ành Xquang khớp tôn thương: tôn thương bao gồm mất chất khoáng đầu xương lan rộng: hẹp khe khớp, khớp nham nhở cả về hai phía đẳu xương (hình anh soi gương) do sụn khớp bị phá huỷ nham nhở, có hình ảnh khuyết hoặc hang, hôc ở đầu xương. Phần mềm quanh khỏp đậm đặc, cản quang hơn bình thường do sự hình thành ỏ áp xe.

-Giai đoạn cuối

Lãm sàng: khớp đo sưng, lỗ rò có thể đê lại sẹo xấu, hạn chê vận động khởp nhiều. Nêu không điêu trị tôt có thê có các biến chứng như lao lan sang bộ phận khác hoặc rò mù kéo dài và có bội nhiễm.

Xquang: các tôn thương huỷ hoai xương khớp nặng, dẫn đến dính khớp.

- Tiến triển của lao xương khớp

Đòi với viêm khớp do lao. tôn thương giải phẫu bệnh thường tiến triển từ giai đoạn viêm bao hoạt dịch đặc hiệu lao đèn giai đoạn bã đậu hoá, sau đó tiên triển đèn viêm xương khớp, có thè đê ]ại các hậu quá huỷ hoại khớp nghiêm trọng. Tiên triên thưòng chậm hơn (trong vòng 4- 5 năm), so với các viêm khớp mủ thòng thường.

248

2.2. Các thê lao định khu

Viêm khớp do lao thường là viêm khâp mạn tính, gặp nhiều ở chi dưới hơn chi trên. Mồi khớp bị lao lại có những đặc điểm riêng biệt.

-Khớp gối (29% các trường hợp): thường khởi phát từ viêm lao ở xương chày, xương bành chè. xương đùi. Thường gặp ổ áp xe lạnh ờ khu vực này. Xquang tôn thương ờ phần mâm chày và phía sau lồi cầu dưởi xương đùi.

-Khớp cô - bàn chăn (20%): kèm theo teo cơ cảng chân, gây tổn thương kiêu chân ngựa, nối hạch khoeo chân và thường nhanh chóng xuất hiện áp xe rò mù. Xquang: tôn thương ờ phần trên xương sên và đầu dưới xương chày.

-Khớp vai (15%): sưng vùng vai. teo cơ delta và cơ trên gai. hạch nách to. Xquang cho thấy hình ành khuyết xương phía trẽn ngoài của chỏm xương cánh tay.

-Khớp háng (10%): đau khớp vởi dấu hiệu tại chỗ kín đào. Teo cơ mông và cơ đùi, có thè có hạch bẹn, và áp xe ớ bẹn hav mòng. Xquang khớp háng cho thấy hẹp khe khớp không đổng đểu. đôi khi kết hợp với viêm mấu chuyển lởn là những dấu hiệu rất gợi ý lao. Tiếp đó bệnh gây huỷ hoại phần trên ngoài chòm xương đùi và bán trật trên ngoài khớp háng.

-Khớp cùng chậu (10%): thường chỉ ờ một bên. Biêu hiện bởi đau mòng, tăng lên khi đi lại. Xquang cho thấy khớp cùng chậu mờ. đòi khi có xương chết. Có thè sờ thấy khôi áp xe khung chậu khi thăm trực tràng.

-Viêm khởp nhiều ô (5%): gặp ở người cao tuổi, tiền sử dùng nhiều corticoid. Có thê kết hợp với viêm đốt sống đĩa đệm do lao hoặc lao nội tạng

2.3.Các thê lao đặc biệt

-Cốt tuỳ viêm do lao

Bệnh chiếm 15% cốt tuỷ viêm mạn tính do nhiễm khuẩn và 15% trường hợp lao khởp. Phần lởn tốn thương một ỏ (90% các trường hợp). Thường hay gập tổn thương xương ống và xương dẹt.

Lâm sàng bệnh tiến triển âm thầm kéo dài, do đó thường được chẩn đoán muộn và hav có các biến chứng như áp xe phần mềm. rò mù. Khi có lồ rò có thè kết hợp bội nhiễm vi khuấn thường.

Xquang điên hình có các tôn thương dạng huý xương có xơ xương phàn ứng tôi thiêu. ít gập mảnh xương chết.

-Viêm ngón do lao (spina ventosa.)

Bệnh xảy ra chù yếu ờ tré nhỏ. Đây là một thể lâm sàng cua cốt tuỳ viêm do lao gây tổn thương xương dài ở bàn tav hoặc bàn chân. Thường hay gặp ớ xương ngón tay. bao gồm huỷ xương ờ phần trung tâm với phân ứng cùa màng xương rõ. khiến cho xương có hình ảnh phình ra. Triệu chứng lâm sàng là phù nể tại chỗ. phần thân xương bị tôn thương không đau. có các triệu chứng loạn dưỡng da trên vùng tôn thương.

249

-Viêm bao gán. và túi thanh mạc do lao

Thường hay gặp ở người lớn và người già. Viêm bao gân hay gặp ở bàn tay và cổ tay, đặc biệt ở bên phía tay thuận. Viêm túi thanh mạc thường thấy ở nơi dê bị chấn thương như khuỷu tay, mấu chuyển. Dấu hiệu lâm sàng thường gặp là phù nề tại chỗ, không đau hoặc đau ít, kèm theo hạn chế vận động. Chẩn đoán dựa trên phân lập được vi khuẩn lao từ mô tôn thương hoặc tìm thấy u hạt ở màng hoạt dịch.

-Bệnh Poncet

Bệnh có biểu hiện bởi viêm đa khởp vô khuẩn, xuất hiện trên nến một lao tiến triển ở nơi khác. Thường hay gặp viêm các khớp ở bàn tay hay bàn chân của bệnh nhân đang bị lao hoặc có tiền sử bị lao có nhóm HLADR4. Các dấu hiệu lâm sàng mất đi sau khi điều trị bằng thuốc chỗng lao. Cơ chê của bệnh là dị ứng do có một protein sốc nhiệt của BK phản ứng chéo với proteoglycan của sụn khớp gây ra phản ứng của tê bào T ở những bệnh nhân có HLA DR4.

2.4.Chân đoán lao khớp ngoại vi

-Chẩn đoán xác định

+ Tiêu chuẩn viêm khớp.

Về lâm sàng: viêm một khởp mạn tính, khởi phát từ từ. Có thể có lỗ rò. Xquang: hẹp khe khóp, huỷ xương vê' hai phía của khởp (hình ảnh SOI gương). + Tiêu chuàn xác định nguyên nhân do vi khuẩn lao: như trên.

-Chân đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt vởi các viêm khởp do nguyên nhân khác: do vi khuẩn sinh mủ, do

nấm, đợt viêm của thoái hoá khớp, giả gút....

3. Lao cột sống (Tuberculosis of the spine)

Tên đồng nghĩa: bệnh Pott (Mal de Pott), viêm đĩa đệm đốt song do lao. Bệnh được mô tả lần đầu tiên vào cuối thê kỷ XIX bởi bác sĩ ngoại khoa người Anh là Percivall Pott. Do tổn thương thường là viêm hai đĩa đệm liền kề, nên hiện bệnh còn có tên gọi là viêm đĩa đệm đốt sôhg do lao.

Lao cột sống chiêm 1/2 tổng sô lao khớp. Giởi: nam chiếm khoảng 50 - 62,8%. Tôn thương chủ yễu ở thân hai đốt sống, còn phần sau thân đốt sỗng ít bị tổn thương, ơ giai đoạn muộn có thể có tổn thương phần mềm quanh cột sống tạo thành các ô áp xe lạnh, áp xe ngoài màng cứng, có thể dẫn đến chèn ép tuỷ và rễ thần kinh.

3.1. Triệu chứng học lao cột sống

-Giai đoạn khởi phát

VỊ trí tôn thương: thường ở các đốt sống lưng—thắt lưng (90%).

Triệu chứng cơ năng: đau khu trú ở một điểm tại vùng cột sông bị tổn thương.

250

Lúc đẫu đau tăng khi vận động, giâm khi nghi ngơi. Sau đau tâng dần. liên tục cà ngày đêm. o giai đoạn muộn hơn khi tổn thương chèn ép vào một vài nhanh cùa rề thần kinh, xuất hiện đau kiểu rễ. Đau lan theo đường đi cùa rễ và dây thần kinh tăng lên khi ho. hát hơi. rặn mạnh. Các triệu chứng toàn thân hoặc nhiêm lao tại cơ quan khác.

Triệu chứng thực thể: gõ hoặc ấn vào gai sau đốt sống tốn thương gây đau chói. Vận động cột sống bị hạn chế. rõ nhất động tác cúi.

Thường có các triệu chứng toàn thân hoặc nhiễm lao tại cơ quan khác.

-Xquang cột sông: hẹp (Đa đệm (rõ nhất trẽn phim nghiêng) là dấu hiệu sởm nhất. Hình ãnh huỷ xương đốt sõng về hai phía. Mặt dưới của đốt sông trên và mật trên của đốt song dưới bị phá huv nham nhờ (hình ánh SOI guong qua khe liên đốt); ten thương thân đốt sòng ,nham nhỡ phần trước thân đốt sỏng. sau đó đèn mặt đèt sõng'. Phần mềm quanh đờt sông cản quang đậm hơn.

- Giai đoạn toàn phát

Tòn thương: các đôt sông và đĩa đệm bị phá huy nhiều tạo thành các ô áp xe lanh đồng thời có biến dạng cột song và có dấu hiệu chèn ép thần kinh.

Triệu chửng làm sàng: bệnh nhân đau liên tục. tăng dần tại đốt sõng tôn thương. Có thé đau lan theo kiểu rễ thản kinh.

Khám thấy cột sông biến dạng, đát sông tổn thương lồi ra sau.

Có thê thấy ố áp xe lanh có vị tri khác nhau VUV vị trí tôn thương và sự di chuyên cũa khôi áp xe. Túi áp xe lanh thường di chuyên xuống vùng mèng hoặc bẹn. Túi thường mềm. không đau. một sô có thê vỡ ra. chảy nước vàng và bã đậu đe lại các vết loét và lỗ rò dai dang không liền. Dịch bã đậu có thê chảy ra theo lỗ rò canh cột sông hay chày tại càc vị trí có o ỡ mòng. bẹn.

Trong một số trường hợp nặng, đốt sông và đĩa đệm bị phả huy nhiều, trượt ra sau và chèn vào tuy sồng, đuôi ngựa, gây liệt (thường ỡ đoạn cột sõng cô hay lưng). Tuỳ theo vị trí ton thương bệnh nhãn có thê bị liệt tứ chi (tôn thương ớ có), hệt hai chi dưới (tốn thương cột sõng lưng, thắt lưng trên), hội chưng đuôi ngựa (tổn thương đoạn thát lưng dưới). Mức độ rõì loạn cảm giác, yếu cơ lực đến mức độ nặng liệt cửng. có ròi loạn cơ tròn

Các dấu hiệu toàn thăn như gầy sút. da xanh cơ thẻ suy nhược. Giai đoạn này sót thường rõ rệt hơn.

-Xquang quy ưdc cột sòng Iùng tôn thương

Hình anh huỳ thân trước đỏt sông và đĩa đệm (đốt sòng hình chèm trẽn phim nghiêng), sặp đót sông, cột scng gấp góc.

Hình anh ảp xe lạnh (65°o). thường thấy trong lao cột sông cò và lưng: trên phim chụp thăng thày hình mò quanh tòn thương hình thoi hav củ hành)

251

- Chụp cắt lớp (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ

Phát hiện các tổn thương như trên ngay cả khi ở giai đoạn sốm. Xquang quy ước chưa phát hiện được: áp xe khoang ngoài màng cứng, đánh giá mức độ chèn ép tuỷ và hẹp ống sông. Riêng CT Scanner còn phát hiện được hình ảnh calci hoá trong ổ áp xe - một dấu hiệu gợi ý nguyên nhãn do vi khuẩn lao.

-Siêu ăm tìm ô áp xe ở cơ thắt lưng chậu: dễ dàng phát hiện thấy ổ áp xe.

-Dịch não tuỳ: chỉ định chọc khi có tình trạng ép tủy hoặc tình trạng viêm màng não tuỷ. Dịch có đặc điểm là dịch viêm, táng bạch cầu lympho.

-Giai đoạn cuối

Nêu không được điêu trị, bệnh nặng dần. Lao lan ra các bộ phận khác như màng não, lao màng tim. màng phổi. Bệnh nhân có thể bị liệt, chết vi suy kiệt hay nhiễm khuấn phụ.

3.2.Chân đoán xác đình lao cột sống

—Tiêu chuân chán đoán xác định viêm đĩa đệm đốt sống

+Lâm sàng: đau tại cột sông, có điểm đau chói, có thể kèm theo lồi gai sõng.

+Xét nghiệm: có hội chứng viêm sinh học (tóc độ máu lắng cao CRP cao...).

252