новая папка / Benh Hoc Co Xuong Khop Noi Khoa ыыыы

CÁC THUỐC ĐIỂU TRỊ

BỆNH Cơ XƯƠNG KHỚP

1. Nguyên tắc chung

Các bệnh xương khốp phần lớn là các bệnh mạn tính có diễn biến kéo dài do đó trong công tác điều trị cần phải tuân theo các nguyên tắc dưối đây:

-Điều trị lâu dài, có chương trình kẽ hoạch từng đợt, từng giai đoạn.

-Theo dõi bệnh nhân thường xuyên và chặt chẽ.

-Phôi hợp nhiều phương pháp.

-Chăm sóc toàn diện: học tập, nghê' nghiệp, hôn nhân, sinh đẻ, tâm tư tình cảm, hoà nhập cộng đồng.

Điểu trị bệnh xương khớp bao gồm sự kết hợp nhiều phương pháp dưới đây:

-Điều trị nội khoa.

-Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng.

-Phẫu thuật chỉnh hình, thay khớp nhân tạo.

-Quản lý theo dõi bệnh nhân, dự phòng các đợt tiến triến.

-Giải quyết các vấn đê' kinh tẽ — xã hội.

2.Điều trị nội khoa

Diêu trị nội khoa các bệnh xương khớp bao gồm các phương pháp sau:

1.Điều trị thuốc -Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng.

2.Theo dõi, giáo dục, quản lý bệnh nhân.

Nguyên tăc điều trị thuốc

-Chẩn đoán chính xác trước khi điều trị.

-Điêu trị đúng phác đồ.

-Tôn trọng chỉ định, chông chỉ định trên mỗi bệnh nhân.

-Tôn trọng thời điểm và thời gian điều trị của mỗi thuốc.

-Điều trị triệu chứng kẽt hợp với điều trị nguyễn nhân.

-VỚI các bệnh tự miễn, sử dụng sốm các thuốc có thể ngăn chặn được hiện tượng huỷ hoại xương, sụn (corticoid, thuốc điều trị cơ bản). Duy trì các thuốc điêu trị cơ bản lâu dài, có thể suôt đòi: cản kết hợp nhiêu thuốc trong nhóm.

342

Các loai thuốc diêu tri bênh khớp, bao gồm các nhóm thuóc sau:

ỉ. Nhóm thuốc điều trị triệu chứng

- Thuốc chống viêm: thuốc chông viêm không steroid (CVKS1 và steroid. - Thuôc giám đau: theo ba bậc cùa Tô chức Y tê Thê giới (WHO).

2. Nhóm thuốc điểu trị cơ bàn (traitement de fondi

Tên gọi nhóm thước này với hàm ý điều trị theo cơ chẽ sinh bệnh. Nhom thuốc nàỵ còn có các tên đồng nghĩa khác như sau:

-DMARD s: Disease Mcdifving Antirheumatic Drugs: thuóc làm thay đôi bệnh.

-SAARD's: Slow Acting Antữheumatic Drugs: thuốc chốne thấp khớp tác dụng chậm. Nhóm thuốc điều trị cơ bản được chi định với các bệnh tự rrnễn. bệnh hệ thõng.

3.Điều tri sinh học (Biological Therapy '

4.Thuốc điều tri các bệnh khớp khác

-Thuốc điều trị bệnh gút.

-Thuốc điều trị thoái hoá khớp.

-Thuốc điều trị loãng xương.

Do tầm quan trọng cùa các thuỏc trong điều trị nội khoa các bệnh khớp chúng tôi trình bày các bài riêng về mỗi nhỏm thuốc. Riêng các thuốc điếu trị các bệnh gút. thoái hoấ khớp và loãng xương chúng tôi không trình bày ờ đày (xem các bài bệnh học). Các mục điểu trị vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, theo dõi. giáo dục. quàn lý bệnh nhân sẽ đề cặp trong các chuyên đê khác.

343

THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID

Định nghĩa: thuốc chống viêm không steroid là một nhóm thuốc bao gồm câc thuốc có hoạt tính chống viêm và không chứa nhân steroid.

Nhóm này bao gồm rất nhiều các dẫn chất có thành phần hoá học khác nhau. Song cách thức tác dụng của chúng rất gần nhau: chủ yếu là ức chế các chất trung gian hoá học gây viêm, nhất là prostaglandine - điều này lý giải phần lớn các hiệu quả của thuốc, song cũng giải thích tác dụng phụ của nhóm thuốc chống viêm không steroid. Đa số các thuốc trong nhóm cũng có tác dụng hạ nhiệt và giảm đau. Các thuốc chống viêm không steroid chỉ làm giảm các triệu chứng viêm mà không loại trừ được các nguyên nhân gây viêm, không làm thay đổi tiến triển của quá trình bệnh lý chính.

II. TÁC DỤNG CHÍNH VÀ cơ CHẾ CỦA CÁC THUOC CHốNG VIÊM

KHÔNG STEROID

Các tác dụng chính của thuốc là chông viêm, giảm đau, hạ sốt và chống ngưng tập tiểu cầu. Tuỳ từng thuốc mà mức độ của các tác dụng này biểu hiện ít hoặc nhiễu.

1. Tác dụng chống viêm

Các thuốc trong nhóm thuốc chông viêm không steroid có tác dụng chống viêm do các cơ chế sau:

1.1. ưc chế sinh tổng hợp các prostaglandin (cyclooxygenase)

Sơ đồ cơ chế tác dụng của thuốc chống viêm không steroid

344

Có hai loại prostaglandin mà mỗi loại có hai chức nâng khác nhau: prũs.ug.uư.uu. sinh lý và prostaglandin được sinh ra trong quá trình viêm và có các enzym đồng dạng cũa cox là COX- 1 và COX-2.

COX-1: tham gia tông hợp các prostaglandin có tác dụng "bào vệ", được gọi là enzym "giữ nhà" ("house keeping” enzym).

COX—2: Các kích thích xiêm hoạt hoá COX-2. xúc tác tống hợp các prostaglandin tại tô chức viêm gày ra các triệu chứng viêm.

Các thuốc chông viêm không steroid, không chọn lọc (thuốc chống viêm không steroid cũ) ức chê đồng thời các enzym COX-1 và COX-2: khi ức chè COX-2 thuốc có tác dụng kiểm soát được các trường hợp viêm và đau. khi ức chê COX-1 sẽ gây ra nhũng tác dụng phụ trên thận và đường tiêu hoá.

Các thuốc chông viêm không steroid ức chê COX—2 chọn lọc có tác dụng ức chẽ sự hình thành các prostaglandin và thromboxan A2 <TXA2) được tạo ra do các phàn ứng viêm, đồng thời cũng ức chẽ các chất trung gian gày viêm khác như superoxid. các yếu tô hoạt hoá tiêu cầu. metalloprotease. histamin... trong khi đo. tác dụng ức chẽ lèn COX—1 là tôi thiểu, do đó làm giảm thiểu tác dụng phụ trên thận và đường tiêu hoá. Các thuốc chông viêm không steroid ức chê COX—2 chọn lọc được chi định với các đối tượng có nguy cơ cao. đặc biệt các bệnh nhân có tốn thương dạ dày tá tràng.

Cơ chê chõng viêm và tác dụng không mong muốn cùa các thuốc chõng viêm không steroid.

345

1.2. Một số cơ chế khác

Thuốc chông viêm không steroid còn ức chế tạo các kinin cũng là những chất trung gian hoá học của phản ứng viêm. Một sô’ thuốc chống viêm không steroid còn ức chế cả enzym lypooxygenase (LOX) (Sơ đồ trên).

Thuốc cũng làm bền vững màng lysosome (thể tiêu bào) của đại thực bào, do đó giảm giải phóng các enzym tiêu thê và các ion superoxyd, là các lon rát độc đối với tổ chức, như vậy làm giảm quá trình viêm.

Ngoài ra còn có một sô’ cơ chê khác như thuốc còn ức chẽ di chuyên bạch cầu, ức chê' sự kết hợp kháng nguyên kháng thể, đối kháng với các chất trung gian hoá học của viêm do tranh chấp với cơ chất của enzym.

2. Tác dụng giảm đau

Các thuốc chống viêm không steroid có tác dụng giảm đau trong quá trình viêm do làm giảm tính cảm thụ của các đầu dây thần kinh cảm giác, đáp ứng vối đau nhẹ và khu trú, không gây ngủ, không gây nghiện. Thuốc này không có tác dụng vối các đau nội tạng, không gây ngủ, không gây cảm giác khoan khoái và không gây nghiện. Cơ chế: các thuốc chông viêm không steroid, ức chẽ các prostaglandin PGF2a, do đó làm giảm tính cảm thụ của các đầu dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau như bradykinin, histamin, serotonin...

3. Tác dụng hạ sốt

Thuốc có tác dụng hạ nhiệt, ở liều điều trị, trên những người tăng thân nhiệt do bất kỳ nguyên nhân gì, mà không gây hạ nhiệt độ ở người có thân nhiệt bình thường.

Thuôc chống viêm không steroid, làm tăng quá trình thải nhiệt (giãn mạch ngoại vi, ra mồ hôi), lập lại thăng bằng cho trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi. Do đó, thuốc gây hạ sô't, là thuốc chữa triệu chứng, mà không tác dụng trên nguyên nhân gây sô't.

4. Tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu

Tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của thuốc chông viêm không steroid liên quan đên ức chẽ enzym thromboxan synthetase, làm giảm tổng hợp thromboxan A2 là chất làm đông vón tiểu cầu.

III.DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID

—Mọi thuốc chống viêm không steroid đểu có tính acid yêu, pH từ 2-Õ. Chúng được hấp thu dề dàng qua đường tiêu hoá, đạt nồng độ tối đa ở huyết tương từ 30 - 90 phút và thâm nhập với nồng độ cao vào trong tổ chức viêm.

346

-Thuõc liên kết với protein huyết tương rất mạnh (90°o) do đó dẻ đày các thuốc khác ra dạng tự do, làm tàng độc tính cùa các thuốc đó (suEamid hạ đường huyết, khàng vitamin K, methotrexat...). Do vậy. phải giảm liểu thuốc các nhóm này khi dùng cùng với thuốc chống viêm không steroid.

-Thuõc dị hoá ỡ gan (trừ salisylic). thài qua thận dưới dạng còn hoạt tính.

-Các thuốc chống viêm không steroid có độ thải trừ khác nhau: thuốc nào có pH càng thấp thì thòi gian bán huý càng ngán. Thời gian bán hủy ó dịch khớp chậm hơn ỏ huyết tương, có thuốc được thài trừ răt chậm. Mệt sô thuốc như aspirin, dẫn chất của propionic có thời gian bán huy trong huyết tương từ 1 — 2 giờ. do vậy cần cho thuốc nhiều lần trong ngày. Có thucc có thòi gian bân huỳ dài tới vài ngày (oxicam. pyrazol) thì chì cần cho một lần/ngày.

IV. XẾP LOẠI NHÓM THUỐC CHÕNG VIÊM KHÔNG STEROID

Có nhiều cách xếp loại nhóm thuỗc chông nêm không steroid.

1. Theo thành phần hoà học

Có ba nhóm thuôc chống viêm không steroid lổn: Carboxyl acid: Enol và nhóm không có cấu phần acid.

Trong các nhóm trên, lại bao gồm bảy nhóm thuốc chông viêm không steroid: nhóm salicylé. nhóm pyrazole. nhóm indol. nhóm propyonic. nhóm anthranilic nhóm oxycam và nhóm khác, trong đó có dẵn xuất của aryl-acetic acid.

2. Theo thời gian bàn huy

Các thuôc chông viêm không steroid được chia thành hai nhóm:

Thuốc có thời gian bản huỳ ngàn (< 6 giò): profenid. ibuprofen, voltaren, indometacin. Thuốc có thòi gian bân huỷ dài (>12 giờ): phenylbutazon. feldene. tĩlcotĩl. mobic.

3.Theo khả năng ức chế chọn lọc enzym cox

-Thuốc ức chè cox không chọn lọc (đa sò các thuòc chõng viêm không steroid "cu").

-Thuôc ức chê COX-2 có chọn lọc: Melo.xicam-Mobicí. Celecoxib-Celebrex®- Rofecoxib-Vioxx® Valdecoxib-Bextra®; Parecoxib-Dynastat®: Etoricoxib-Arcoxiaí

-Thuốc ức chè cả cox và LOX.

347

4. Một sô thuốc chống viêm không steroid chính

Tóm tắt một số thuốc chống viêm không steroid

Ghi chú: phenylbutason hiện nay ít dùng vỉ có quá nhiều tác dụng phụ.

V. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

- Tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hoá

Thường gặp nhất là các tác dụng phụ nhẹ như buồn nôn, cảm giác chán ăn, đau thượng vị, ỉa chảy, táo bón. Có thể gặp các biến chứng nặng nề như loét dạ

348

dày (thường ờ bờ cong lớn)-tá tràng, thùng đường tiêu hoá. Một số cơ địa dễ có biến chứng tiêu hoá do thuốc chống viêm không steroid: tiền sừ loét cũ. người nghiện rượu, người có tuổi, bệnh nhân dùng thuốc chống đông.

Thuốc cũng thường làm tăng transaminase khi sù dụng lâu dài. cần ngừng dùng thuốc khi transaminase tàng gấp ba lần bình thường. Hiếm xày ra biến chủng nặng như: viêm gan gâv vàng da do cơ chê miễn dịch dị ứng. tiến triên thuận lợi sau khi ngừng thuôc.

-Đôi với cơ quan tạo máu

Độc tê bào gây giảm bạch cầu. suy tuỳ (pyrazoles) và rôì loạn đông mâu (aspirine) do tác dụng ức chế ngừng tập tiểu cầu của thuốc.

-Đôi với thận

Thuốc gây viêm thận kẽ cấp có hay không kèm theo hội chứng thận hư dường như do nguyên nhân miền dịch—dị ủng.

Có thé gây suy thận cấp chức năng do các prostaglandine gày giãn mạch thận đê duy trì thé tích lọc qua thận bị ức chế.

-Đôi với thần kinh

Đau đầu. chóng mặt (Indocid). giám liều hoặc ngừng thuõc có thể mất triệu chứng này. ù tai và giám ngưỡng nghe do aspirin quả liêu.

-Trên da—niêm mạc

Khi dùng mọi thuốc chống viêm không steroid có thể gặp ban. ngứa... Hội chứng Lyell (bọng nưởc thượng bì do nhiễm độc nặng), có thể gặp khi dùng oxycam. song hiếm.

-Tác dụng phụ khác

Làm nhiễm trùng nặng thêm, mất tác dụng tránh thai cùa dụng cụ tủ cung (do prostaglandin nội sinh có tác dụng co cơ tù cung, khi dùng thuốc chống viêm không steroid, ức chế loại prostaglandin này): gặp ờ mọi thuốc chông viêm không steroid. Nhiễm fluo (nifluril). tăng huyết áp do giũ nước - muôi (pyrazoles). Và một sõ tai biến dị ứng khác gặp ở người nhạy cảm. hay gập khi dùng aspirm. Thuốc gây đóng ông động mạch sớm ờ thai nhi, kéo dài thai kỳ. cháy mâu sau đẻ.

VI. TƯƠNG TÁC THUỐC

1. Với thuốc chống đông

Thuốc chõng viêm không steroid làm tàng tac dụng của các thuôc chống đông (đặc biệt là kháng vitamin K. dẵn xuất cùa coumarin: tromexane. Sinrrom) do có tác dụng chông ngưng tập tiêu cầu và làm tâng thành phần tự do cua thuôc chỗng đóng trong huyết tương, dẵn tới nguy cơ xuất huyết. Vì vặy. nên tránh kết hợp hai loại thuôc này Khi việc kêt hợp là băt buộc thì nên chọn thuốc chông viêm không steroid loại propionic và thuốc chống đông là dản xuất cùa phenmdion (Pindiom.

349

2. Thuốc chống hạ đường huyết

Các thuốc chông viêm không steroid (salicylés, pyrazoles) làm tâng tác dụng cùa thuốc hạ đường huyết (sulfamid hạ đường huyết là dẫn xuất của sulíonyluré: daonyl, diamicron...). Do vậy, có nguy cơ hạ đường huyết và hôn mê do hạ đường huyết.

3. Thuốc hạ áp

Thuốc chống viêm không steroid làm giảm tác dụng cùa các thuốc chẹn bêta giao cảm, thuốc giãn mạch, lợi tiểu, do đó có nguy cơ gây cơn tăng huyết áp khi dùng thuốc chống viêm không steroid vối các thuốc trên và nguy cơ tụt huyết ắp khi ngừng dùng thuốc chống viêm không steroid do trưốc đó tăng liều thuốc hạ áp trong thời gian kết hợp hai loại thuốc.

4. Thuốc kháng acid

Hai thuốc này cần dùng cách nhau, thuốc chông viêm không steroid dùng sau bữa ăn, còn thuôc kháng acid dùng sau bữa ăn 1-2 giờ.

VII. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1.Nguyên tắc sử dụng thuốc chống viêm không steroid

-Bắt đầu bằng loại thuốc có ít tác dụng phụ nhất.

-Cần phải thử nhiều loại thuốc để chọn thuốc có tác dụng nhất do mỗi bệnh nhân có đáp ứng thuốc và độ dung nạp thuốc riêng.

-Dùng liều tôi thiểu có hiệu quả, không vượt liều tối đa.

-Thận trọng vởi các bệnh nhân có tiền sử dạ dày, dị ứng, suy gan, suy thận, người già, phụ nữ có thai.

-Phải theo dõi các tai biến: dạ dày, gan, thận, máu, dị ứng.

-Chú ý các tác dụng tương hỗ của thuốc chông viêm không steroid với các thuốc khác.

-Không kêt hợp các thuổc chống viêm không steroid vởi nhau, vì không làm tăng hiệu quả mà chỉ tăng tác dụng không mong muốn.

2.Chỉ định trong khớp học

-Bệnh khớp cấp tính: thấp khởp cấp, gút cấp, đau thắt lưng cấp, đau thần kinh toạ.

-Bệnh khởp viêm mạn tính: viêm khởp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khốp mạn tính thiếu niên, viêm khớp phản ứng, thấp khốp vảy nến...

-Các bệnh tạo keo (lupus ban đỏ hệ thống...).

-Hư khốp và cột sông.

-Viêm quanh khớp do thâ'p: viêm gân cơ, viêm bao khớp, viêm quanh khớp vai.

350