- •Задачи 4 курс весна Переношенная беременность. Родовой травматизм.
- •Токсикоз
- •Преэклампсия
- •Преждевременные роды
- •Последовые и послеродовые кровотечения.
- •Задача №1 .
- •2.Диагноз ставится на наличии следующих критериев:
- •4. Реанимационные мероприятия:
- •Обоснование диагноза:
- •Порядок оказания помощи при кровотечении
- •Порядок лечения геморрагического шока
- •«Острый живот в акушерстве» задача №1
- •1. Диагноз и его обоснование.
- •Задача № 2
- •3. План ведения беременной, есть ли условия для родовызывания?
- •«Послеродовая гнойно - септическая инфекция. Мастит. Септический шок»
- •1. Сформулируйте клинический диагноз у родильницы.
- •2. Назовите клинические признаки, подтверждающие основной диагноз. С какими состояниями необходимо дифференцировать?
- •« Кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум - экстракция.» задача № 1
- •Задача № 2
- •Тема 1 Острый живот
- •Аномалии развития органов
- •Аномалии положения женских половых органов
- •1. Диагноз
- •2. Лечение
- •3. Прогноз для жизни, здоровья
- •1. Диагноз
- •2. Каким будет план ведения, объем операции
- •Аменорея (осень 4)
- •Тема 8 Миома матки.
- •2.План обследования:
- •3.Дифдиагностика:
- •1.Киста желтого тела
- •2.Параовариальные кисты
- •Тема № 10 Гиперпластические процессы эндометрия. Рак эндометрия.
- •Задача по акушерству
- •Вопросы к задаче:
- •Задача № 2
- •1. Сформулируйте клинический диагноз у родильницы.
- •2. Назовите клинические признаки, подтверждающие основной диагноз. С какими состояниями необходимо дифференцировать?
- •1) Как оценить родовую деятельность?
- •2) С какого осложнения начались роды?
- •4) Форма и степень сужения таза?
- •1) Причина кровотечения?
- •2) Оцените состояние роженицы.
- •3) Оцените состояние плода.
- •1) Какой период родов?
- •2) В какой части малого таза находится головка?
- •3) Оцените состояние роженицы. В чем опасность для матери?
- •1) Ваш диагноз?
- •2) Все ли благополучно со стороны плода и матери?
- •Раздел 1.
- •Эталон решения ситуационной задачи 1
- •Ситуационная задача 2
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 2
- •Ситуационная задача 3
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 3
- •Ситуационная задача 4
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 4
- •Ситуационная задача 5
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 5
- •Ситуационная задача 6
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 6
- •Ситуационная задача 7
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 7
- •Ситуационная задача 8
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 8
- •Ситуационная задача 9
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 9
- •Ситуационная задача 10
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 10
- •Ситуационная задача 11
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 11
- •Ситуационная задача 12
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 12
- •Ситуационная задача 13
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 13
- •Ситуационная задача 14
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 1
- •Ситуационная задача 15
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 15
- •Ситуационная задача 16
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 16
- •Ситуационная задача 17
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 17
- •Ситуационная задача 18
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 18
- •Ситуационная задача 19
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 19
- •Ситуационная задача 20
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 20
- •Ситуационная задача 21
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 21
- •Ситуационная задача 22
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 22
- •Ситуационная задача 23
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 23
- •Ситуационная задача 24
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 24
- •Ситуационная задача 25
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 25
- •Ситуационная задача 26
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 26
- •Ситуационная задача 27
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 27
- •Ситуационная задача 28
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 28
- •Ситуационная задача 29
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 29
- •Ситуационная задача 30
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 30
- •Ситуационная задача 31
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 31
- •Ситуационная задача 32
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 32
- •Ситуационная задача 33
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 33
- •Ситуационная задача 34
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 34
- •Ситуационная задача 35
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 35
- •Ситуационная задача 36
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 36
- •Ситуационная задача 37
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 37
- •Ситуационная задача 38
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 38
- •Ситуационная задача 39
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 39
- •Ситуационная задача 40
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 40
- •Ситуационная задача 41
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 41
- •Ситуационная задача 42
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 42
- •Ситуационная задача 43
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 43
- •Ситуационная задача 44
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 44
- •Ситуационная задача 45
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 45
- •Ситуационная задача 46
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 46
- •Ситуационная задача 47
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 47
- •Ситуационная задача 48
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 48
- •Ситуационная задача 49
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 49
- •Ситуационная задача 50
- •Основная часть
- •Раздел 2.
- •Эталон решения ситуационной задачи 51
- •Ситуационная задача 52
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 52
- •Ситуационная задача 53
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 53
- •Ситуационная задача 54
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 54
- •Ситуационная задача 55
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 55
- •Ситуационная задача 56
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 56
- •Ситуационная задача 57
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 57
- •Ситуационная задача 58
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 58
- •Ситуационная задача 59
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 59
- •Ситуационная задача 60
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 60
- •Ситуационная задача 61
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 61
- •Ситуационная задача 62
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 62
- •Ситуационная задача 63
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 63
- •Ситуационная задача 64
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 64
- •Ситуационная задача 65
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 65
- •Ситуационная задача 66
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 66
- •Ситуационная задача 67
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 67
- •Ситуационная задача 68
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 68
- •Ситуационная задача 69
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 69
- •Ситуационная задача 70
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 70
- •Ситуационная задача 71
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 71
- •Ситуационная задача 72
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 72
- •Ситуационная задача 73
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 73
- •Ситуационная задача 74
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 74
- •Ситуационная задача 75
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 75
- •Ситуационная задача 76
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 76
- •Ситуационная задача 77
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 77
- •Ситуационная задача 78
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 78
- •Ситуационная задача 79
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 79
- •Ситуационная задача 80
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 80
- •Ситуационная задача 81
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 81
- •Ситуационная задача 82
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 82
- •Ситуационная задача 83
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 83
- •Ситуационная задача 84
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 84
- •Ситуационная задача 85
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 85
- •Ситуационная задача 86
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 86
- •Ситуационная задача 87
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 87
- •Ситуационная задача 88
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 88
- •Ситуационная задача 89
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 89
- •Ситуационная задача 90
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 90
- •Ситуационная задача 91
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 91
- •Ситуационная задача 92
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 92
- •Ситуационная задача 93
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 93
- •Ситуационная задача 94
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 94
- •Ситуационная задача 95
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 95
- •Ситуационная задача 96
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 96
- •Ситуационная задача 97
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 97
- •Ситуационная задача 98
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 98
- •Ситуационная задача 99
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 99
- •Ситуационная задача 100
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 100
- •Раздел 3.
- •Ситуационная задача 102
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 102
- •Ситуационная задача 103
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 103
- •Ситуационная задача 104
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 104
- •Ситуационная задача 105
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 105
- •Ситуационная задача 106
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 106
- •Ситуационная задача 107
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 107
- •Ситуационная задача 108
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 108
- •Ситуационная задача 109
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 109
- •Ситуационная задача 110
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 110
- •Ситуационная задача 111
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 111
- •Ситуационная задача 112
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 112
- •Ситуационная задача 113
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 113
- •Ситуационная задача 114
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 114
- •Ситуационная задача 115
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 115
- •Ситуационная задача 116
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 116
- •Ситуационная задача 117
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 117
- •Ситуационная задача 118
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 118
- •Ситуационная задача 119
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 119
- •Ситуационная задача 120
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 120
- •Ситуационная задача 121
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 121
- •Ситуационная задача 122
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 122
- •Ситуационная задача 123
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 123
- •Ситуационная задача 124
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 124
- •Ситуационная задача 125
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 125
- •Ситуационная задача 126
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 126
- •Ситуационная задача 127
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 127
- •Ситуационная задача 128
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 128
- •Ситуационная задача 129
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 129
- •Ситуационная задача 130
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 130
- •Ситуационная задача 131
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 131
- •Ситуационная задача 132
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 132
- •Ситуационная задача 133
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 133
- •Ситуационная задача 134
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 134
- •Ситуационная задача 135
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 135
- •Ситуационная задача 136
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 136
- •Ситуационная задача 137
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 137
- •Ситуационная задача 138
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 138
- •Ситуационная задача 139
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 139
- •Ситуационная задача 140
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 140
- •Ситуационная задача 141
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 141
- •Ситуационная задача 142
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 142
- •Ситуационная задача 143
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 143
- •Ситуационная задача 144
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 144
- •Ситуационная задача 145
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 145
- •Ситуационная задача 146
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 146
- •Ситуационная задача 147
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 147
- •Ситуационная задача 148
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 148
- •Ситуационная задача 149
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 149
- •Ситуационная задача 150
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 150
- •1) Как оценить родовую деятельность?
- •2) С какого осложнения начались роды?
- •4) Форма и степень сужения таза?
- •1) Причина кровотечения?
- •2) Оцените состояние роженицы.
- •3) Оцените состояние плода.
- •1) Какой период родов?
- •2) В какой части малого таза находится головка?
- •3) Оцените состояние роженицы. В чем опасность для матери?
- •1) Ваш диагноз?
- •2) Все ли благополучно со стороны плода и матери?
- •Тема1 Вопросы по теме методы обследования гинекологических больных тема1
- •Опишите клиническую картину рака тела матки.
- •Какие методы применяют для диагностики эндометриоза? Какие из них имеют ведущее, а какие вспомогательное значение для верификации диагноза и почему?
- •8. Какие методы применяют для диагностики рака яичников?
- •Тема “ Неотложные состояния в гинекологии”
- •Тема 15. Аномалии половых органов.
- •Задача 1.
- •Вопросы:
- •Задача 2.
- •Вопросы:
- •1) Как оценить родовую деятельность?
- •2) С какого осложнения начались роды?
- •4) Форма и степень сужения таза?
- •1) Причина кровотечения?
- •2) Оцените состояние роженицы.
- •3) Оцените состояние плода.
- •1) Какой период родов?
- •2) В какой части малого таза находится головка?
- •3) Оцените состояние роженицы. В чем опасность для матери?
- •1) Ваш диагноз?
- •2) Все ли благополучно со стороны плода и матери?
- •Задача 1
- •Задача 8
- •Задача 11
- •Задача 14
- •4 Степень
- •2) Лапароскопия — вскрытие или удаление гнойных образований.
- •3) Лапаротомия.
- •1)Предоперационная подготовка – 2 часа (снижение риска послеоперационных осложнений, септический шок, купировать дисметаболические нарушения)
Задача 14
Роженице 25 лет. Роды - Ш. Первые роды без осложнений, вес ребенка -2500 г. Ребенок умер через полгода. При вторых родах по поводу поперечного положения плода был произведен поворот и извлечен мертвый плод весом 3000 г
Схватки начались 8 часов назад, воды отошли 4 часа назад.
При поступлении температура тела Зб,7°С, пульс - 84 в мин. Схватки через 4-5 мин по 30-40 сек, средней силы.
Объективно: Рост роженицы 148 см, размеры таза: 23-25-29-18, диагональная конъюгата - 11 см, окружность живота - 110 см. Положение плода продольное, 2-я позиция, сердцебиение - 140 в мин, головка прижата ко входу в таз. Признак Вастена положительный.
При влагалищном исследовании: открытие зева полное, сагитальный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Выражена конфигурация костей черепа.
1) Какой период родов?
2 период родов.
Возможны ли самопроизвольные роды? Почему?
Нет, по причине клинически узкого таза, признак Вастена положительный, несоответствия размера головки плода и размеров таза.
3) Какова форма таза? Степень сужения?
Равномерносуженный диагональная конъюгата = 11 – индекс Соловьева (1, с чем – то) примерно 9,6 1 степень сужения.
Что делать?
КС
ЗАДАЧА 15
Первобеременная 34 лет поступила в роддом с отошедшими водами и слабыми схватками, начавшимися 1 час тому назад.
Из анамнеза: менструации с 17 лет, установились через полгода, по 5-7 дней, обильные и болезненные. Данные роды (срочные) продолжались 24 часа. Через 25 мин после рождения ребенка появились кровянистые выделения, достигшие 250-300 мл.
При осмотре: матка не уровне пупка, отклонена вправо. Признаки отделения последа имеются. Общее состояние роженицы удовлетворительное, пульс - 88 в мин, АД - 120/70 мм рт.ст.
1) Какой период родов?
3 период родов, последовый.
Роды первые, срочные. 3 период родов. Первичная и вторичная слабость родовой деятельность. Возростная первобеременная. Отягощенный гинекологический анамнез, генитальный инфантилизм.
2) О каком осложнении можно думать при данной
длительности родов?
Первичная и вторичная слабость родовой деятельности.
Дайте оценку кровопотери.
Физиологическая потеря крови.
О чем свидетельствует анамнез?
Генитальный инфантилизм.
Что делать?
Активный период родов – окситоцин + потужиться, если не получится, то наружные методы выделения последа – Амбуладзе, Креде – Лазаревича, установить целостность плаценты после отделения последа.
ЗАДАЧА 16
Повторнобеременная 35 лет поступила на роды. Первая беременность закончилась абортом на 3-ем месяце. Вторая беременность закончилась родами, которые длились 36 часов. Плод весом 2500 г умер на второй день после рождения. Настоящая беременность третья.
Была в консультации 8 раз. Размеры таза: 25-26-30-17 см. Схватки короткие, по 20-25 сек, через 6-8мин.Воды отошли 26 часов назад, дома. Головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение его глухое, 80 в мин, временами не прослушивается. Признак Вастена положительный. Моча выпущена катетером, содержит примеси крови.
При влагалищном исследовании: открытие шейки полное, края её отечны. Головка плода прижата ко входу в таз. На головке большая родовая опухоль. Мыс достигается. Диагональная конъюгата - 10,5 см.
Какова форма и степень сужения таза?
Простой плоский таз, 2 степень сужения. Клинически узкий таз – признак Вастена положительный.
2) В чем опасность безводного промежутка, равного 26 часам?
Инфекционные осложнения, гипоксия плода, гибель плода, сложность родовой деятельность.
О чем свидетельствует положительный признак Вастена?
Размеры головки не соответствуют размерам входа в плоскости в малый таз.
4) Оцените состояние плода.
Острая гипоксия плода, брадикардия.
Правильно ли наблюдалась беременная в женской консультации?
,. Беременная входит в группу риска по перинатальной потери плода – наличие сугубо отягощенный акушерский анамнез – предыдущие роды затяжные, плод погиб. Дородовая госпитализация в 38 недель с правильным выбором дородового родоразрешения.
Что делать?
Экстренное КС.
ЗАДАЧА 1 7
У роженицы с третьими родами 2% белка в моче, отеки, АД - 180/100 мм рт. ст. Родовая деятельность началась 8 часов назад. Воды не отходили. Предлежит головка, находящаяся в широкой части малого таза.
Открытие зева полное. Внезапно роженица побледнела, появилась рвота и сильные распирающие боли внизу живота. Пульс - 100 в мин, мягкий. Матка приняла асимметрическую форму за счет выпячивания её левого угла, пальпация её болезненна. Сердцебиение плода глухое, 90 в мин, аритмичное. Наружного кровотечения нет.
1) Какой период родов?
2 период родов.
Третье срочные роды, 2 период родов. Продольное положение плода, головное предлежание. Преэклампсия. ПОНРП средне – тяжелая форма. Острая гипоксия плода.
2) Что произошло?
ПОНРП – пальпация матки болезненная, ассиметричная форма, рвота, бледность, гипоксия плода, наружного кровотечения нет.
3) Причина осложнения?
ПЭ.
4) Оцените состояние плода.
Острая гипоксия плода.
Что делать?
Экстренное родоразрешение, акушерские щипцы, ручное обследование и отделение последа. Окситоцин. Антибиотики.
ЗАДА Ч А 18
Роженица 38 лет поступила в роддом 25.02 в 12 часов. Беременность - 5, роды - 5. Все беременности протекали без осложнений и закончились нормальными срочными родами. Последняя менструация 16.05. Первое шевеление плода 9.10. Схватки начались 25.02 в 6 утра. При поступлении схватки по 25-30 сек, через 3-5 мин.
При осмотре: размеры таза: 26-29-31-20, окружность живота - 110 см. Брюшная стенка дряблая. Положение плода поперечное, головка справа, сердцебиение - 134 в мин, ритмичное, по средней линии на уровне пупка. В 14 часов при осмотре отошли воды.
Произведено влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева полное, плодного пузыря нет. Предлежащая часть не определяется.
1) Определите срок (дату) родов. – 23 февраля.
Оцените таз.
Нормальный таз.
3) Что должен был сделать врач женской консультации?
Дородовая госпитализация в 38 недель и выбор способа родоразрешения.
Правильно ли расположен плод?
Поперечное положение вторая позиция.
5) Что делать?
КС.
5 срочные роды 2 период родов. Возрастная беременная. Поперечное положение, вторая позиция. Воды отошли.
ЗАДАЧА 19
Первородящая 25 лет поступила в родильное отделение с регулярными схватками. Родовая деятельность началась 6 часов назад, появилась головная боль, АД - 170/100 и 160/90 мм рт.ст. В течение 2-х недель отеки конечностей.
Беременность доношенная. Положение плода продольное, сердцебиение ясное, ритмичное, 140 в мин, слева ниже пупка. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Схватки через 5-6 мин, по 35-40 сек, регулярные. Воды целы.
10 минут назад возникли резкие боли внизу живота, матка стала асимметричной, болезненной при пальпации. В области правого угла матки определяется выпячивание, из половых органов появились кровянистые выделения. Сердцебиение плода стало приглушенным, 160 в мин.
Назовите осложнения данной беременности?
Преэклампсия, ПОНРП, кровотечение.
Какая патология возникла с началом родовой деятельности?
ПОНРП
3) Что произошло в родах?
ПОНРП, кровотечение
4) Оцените состояние плода.
Острая прогрессирующая гипоксия плода.
Что сделать?
Экстренное родоразрешения – КС.
Первые роды срочные, первый период родов. Головное предлежание. Преэклампсия. ПОНРП. Острая прогрессирующая гипоксия плода. Кровотечение.
3 А Д А Ч А 20
У повторнородящей в анамнезе 4 искусственных аборта, последний 2 года тому назад осложнился метроэндометритом. Данная беременность закончилась рождением живого доношенного ребенка, массой 3900 г.
Через 10 мин после рождения плода из влагалища появились кровянистые выделения в умеренном количестве. Признаков полного отделения плаценты нет. Общая кровопотеря 300 мл. Кровотечение продолжается.
Ваш диагноз?
Повторные срочные роды, 3 период родов. Аномалия прикрепления плаценты. Частичное плотное прикрепление плаценты. Осложненный акушерский, гинекологический анамнез.
2) Предполагаемая причина данного осложнения?
Метроэндометрит, большое количество абортов.
3) Оцените кровопотерю.
Патологическая. Больше физиологической.
4) Что делать?
Ручное обследование послеродовых стенок матки и выделение последа, антибиотикотерапия.
5) Какое обезболивание требуется?
внутривенный, ингаляционный наркоз или ЭДА.
ЗАДАЧА 21
Роженица 29 лет, роды - 1У. Таз: 26-28-31-20. Роды срочные, продолжаются 7 часов. Поступила с кровотечением. Пульс- 100 в мин, среднего наполнения, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Схватки средней силы по 30-40 сек, через 3-4 мин, предлежит головка, над входом в малый таз.
Открытие шейки матки - 5 см. Сбоку пальпируется рыхлая ткань, на остальных участках определяются плодные оболочки. Во влагалище много сгустков крови. Сердцебиение плода ясное, слева от средней линии, 132 в мин.
1) Причина кровотечения?
Неполное предлежание плаценты.
Оцените состояние роженицы.
Геморрагический шок 1 степени тяжести.
3) Оцените состояние плода.
Норма.
Что делать немедленно?
Экстренное кесарево сечение.
Роды 4 срочные, первый период родов. Положение продольное, головное предлежание. Неполное предлежание плаценты, геморрагический шок 1 степени.
З А Д А Ч А 22
Повторнобеременная 30 лет поступила в родильное отделение со схватками средней силы по 40-45 сек через 2-3 мин. Воды не отходили. Настоящая беременность - 3, роды - 2. Первые роды были 5 лет назад, протекали без осложнений. Вторая беременность закончилась искусственным абортом в связи с ревматическим митральным пороком сердца. В конце настоящей беременности появились одышка и сердцебиение, лечилась амбулаторно.
При осмотре: кожные покровы бледные, одышка, пульс - 100 в мин, АД - 100/60 мм рт.ст. Появились потуги. Головка в полости малого таза. Излились светлые воды. Размеры таза: 25-28-30-20.
При влагалищном исследовании: открытие зева полное, головка в полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, седалищные ости не достигаются. Задняя поверхность лонного сочленения занята головкой.
1) Какой период родов?
2 период родов.
В какой части малого таза находится головка?
В узкой части плоскости малого таза.
Оцените состояние роженицы. В чем опасность для матери?
Удовлетворительное состояние, не исключается осложнение ревматического митрального порока в виде острой левожелудочковой недостаточности с последующим отёком легких.
Акушерская тактика.
Наложение акушерских щипцов.
3 беременность. 2 срочные роды, второй период родов. Головное предлежание, продольное положение, первая позиция, передний вид. Осложненный акушерский анамнез. Ревматический митральный порок сердца.
3 А Д А Ч А 23
Повторнородящая доставлена скорой помощью с сильным кровотечением. Беременность - 1У, две первые закончились искусственными выкидышами, третья - срочными родами живым ребенком, в родах ручное отделение плаценты. Беременность 39 недели, последние 2 месяца были небольшие кровотечения. Два часа назад появилась родовая деятельность, схватки через 3-5 мин, по 30-40 сек. Общее состояние роженицы удовлетворительное, пульс - 88 в мин, АД - 110/65 мм рт.ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, сердцебиение - 136 в мин. Обильные кровянистые выделения. Воды не изливались.
Влагалищное исследование: шейка несколько укорочена, цервикальный канал проходим для 2-2,5 пальцев, под пальцем повсюду определяется мягковатая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось.
Ваш диагноз?
Беременность 4 39 недель, 2 срочные роды, первый период родов. Головное предлежание плода, продольное положение. Полное предлежание плаценты. Отягощенный акушерский анамнез.
2) Причина предлежания плаценты в данном случае?
Нарушение структурно – функциональных свойств стенки матки – после ручного отделения плаценты.
3) Непосредственная причина возникновения кровотечения?
Влагалищное исследование + раскрытие шейки матки.
Что делать?
КС
Можно ли было диагностировать данную патологию до родов?
УЗИ
3 А Д А Ч А 24
В родильный дом поступила первобеременная 21 года. Схватки начались за 12 часов до поступления, потуги - 3 часа назад. Воды отошли за 4 часа до госпитализации. Температура - 36,5°С, пульс - 76 в мин.
При наружном исследовании роженицы обращает на себя внимание брахицефалическая форма головы и искривление нижних конечностей. Размеры таза: 27-27-32-17. Положение плода продольное, 2-я позиция. Головка предлежит во входе в малый таз, сердцебиение - 120 в мин, ритмичное.
Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева полное. Головка плода малым сегментом во входе в таз. Стреловидный шов в поперечном размере, ближе к мысу, малый родничок справа, большой слева. Диагональная конъюгата 10 см, потуги сильные, через 3-4 мин.
Ваш диагноз?
2 период своевременных родов, продольное положение, головное предлежание, вторая позиция. Плоскорахитический таз 2 степени сужения.
2) Все ли благополучно со стороны плода и матери?
Да.
Что делать?
Преостановка родовой деятельности, кс в нижнем маточном сегменте, эндотрахеальный наркоз.
ЗАДАЧА 25
Повторнобеременная 39 лет поступила по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, возникших час тому назад.
Беременность - У. Предшествующие четверо родов протекали без осложнений. Последние роды были 5 лет назад. В последние две недели беременности были отеки на ногах, АД - 170/100 мм рт.ст., белок в моче.
Данные исследования: температура - 36°С, пульс - 100 в мин. Матка неправильной формы, при ощупывании напряжена, болезненна. Положение плода из-за напряжения матки определить не удается, сердечные тоны не выслушиваются.
Из влагалища - кровянистые выделения. Зев матки закрыт, через свод определяется головка. Больная бледная, беспокойная, мечется, жалуется на головную боль, временами впадает в обморочное состояние, пульс - 100 в мин, малый, мягкий.
1) Какое осложнение беременности возникло?
Беременность 5, головное предлежание. ПОНРП. Преэклампсия. Антенатальная гибель плода. Геморрагический шок.
Причины осложнения?
ПЭ
В чем опасность для матери?
Смерть от шока и кровотечений
4) Состояние плода?
Гибель
Что делать?
Чревосечение, кесарево в нижнематочном сегменте. Извлечение плода, остановка кровотечение, восстановление ОЦК с помощью инфузионной терапии.
ЗАДАЧА 26
В 8 часов в акушерское отделение поступила роженица 28 лет с хорошими схватками. Беременность - П, роды - 1 срочные. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом на 11 неделе беременности. Послеабортный период протекал с повышением температуры до 39,5°С, домой выписана через 3 недели. Размеры таза: 24-27-30-19.
Положение плода продольное, предлежит головка. Б 12 часов родился живой доношенный ребенок. Через 15 мин после выделения последа началось сильное кровотечение, выделилось до 500 мл крови. Женщина побледнела, пульс - 100 в мин, мягкий, ритмичный, дно матки на уровне пупка, консистенция её мягкая.
Ваш диагноз?
Беременность 2, 1 срочные роды, ранний послеродовой период. Гипотония матки, кровотечение. Осложненный акушерский анамнез.
Что делать?
Инфузионная терапия, обезоливание, ручное обследование и выделение остатков последа, антибиотикотерапия, утеротоники, метилэргометрин + окситоцин.
Внутривенный наркоз, начать инфузионную терапию, ведение утеротонических препаратов, провести операцию ручного обследования стенок полости матки, бимануальную компрессию матки. Одномоментное в/в введение метилэргометрина и окситоцина по 0,5 мл в одном шприце, с последующим капельным введением этих препаратов в той же дозе со скоростью введения 40 капель в минуту в течение 1,5-2 часов.
3) Причина кровотечения?
Гипотония матки, на фоне быстрых родов и осложненного акушерского анамнеза.
4) Какое осложнение возникло после аборта?
Эндометрит.
З А Д А Ч А 27
Роженица поступила в родильный дом с частыми схватками. Воды отошли 3 часа назад. Роды 3, срочные. Схватки через 5-7 мин но 20-25 сек, средней силы.
При осмотре: таз 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежащая часть крупная, мягкая, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода -138 в мин, ясное, слева на уровне пупка. Подтекают воды с примесью мекония.
Через 4 часа сердцебиение плода - 100-110 в мин, глуховатое, временами аритмичное.
Влагалищное исследование: открытие зева полное, ягодицы на дне таза, межвертельная линия в прямом размере, выделяется меконий.
Диагноз при поступлении?
2 период 3 срочных родов. Продольное положение. Тазовое предлежание. Начавшаяся гипоксия плода.
2) Оцените состояние плода через 4 часа.
Острая гипоксия плода.
3) Оцените таз матери.
Нормальный таз.
4) Есть ли условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути?
Можно
Метод родоразрешения?
Экстракция плода за тазовый конец.
ЗАДАЧА 28
В родильный дом доставлена беременная 38 лет в тяжелом состоянии. Пульс -10O в мин, ритмичный, малый. Кожные покровы бледные. Жалуется на сильную слабость. Беременность 5, 38 нед. Три беременности закончились нормальными срочными родами, в 4-х родах - произведено кесарево сечение 2 года тому назад по поводу сильного кровотечения в 37-38 нед беременности. Послеоперационный период протекал с лихорадкой, нагноением послеоперационной раны передней брюшной, стенки. Выписана на 21-й день после операции с живым ребенком. Сегодня дома после поднятия тяжести почувствовала резкие боли в животе с кратковременной потерей сознания, вследствие чего была вызвана машина скорой помощи. При поступлении: сердцебиение плода не выслушивается. Схватки отсутствуют. Предлежащая часть не определяется. Матка не контурируется. По передней брюшной стенке хорошо прощупываются мелкие части плода.
1) Что случилось с беременной?
Беременность 5, 38 недель, полный разрыв матки.
Полный разрыв матки, антенатальная гибель плода.
2) Какова степень тяжести возникшего осложнения?
Тяжелая степень тяжести, шок.
Что с плодом?
Антенатальная гибель плода.
4) Какие осложнения били после предыдущего кесарева сечения?
Воспаление шва после кесарево сечения.
5) В чем ошибка врача женской консультации?
Дородовая госпитализация и выбор родоразрешения.
Чревосечение, извлечение плода, сшивание разрыва или экстирпация матки.
З А Д А Ч А 29
Первобеременная 23 лет. Беременность протекала без осложнений. Чувствовала себя хорошо. В последнюю неделю отметила появление отеков на ногах. За всю беременность прибавила в весе на 14 кг.
При осмотре: самочувствие удовлетворительное/ жалоб не предъявляет. Срок беременности 36 недели. Сердцебиение плода - 140 в мин/ ясное/ ритмичное. Имеются отеки голеней, АД - 160/90 мм рт.ст. В моче - 1,65‰ белка.
Ваш диагноз?
Беременность 1, 36 недель. Преэклампсия или нефропатия 2 степени тяжести.
Что делать?
Госпитализация с целью уточнения степени нефропатии или преэклампсии и определение длительности консервативной терапии.
3) Как расценить прибавку в весе на 14 кг?
Скрытые отёки.
Какое состояние плода?
Нормальное, сердцебиение в норме.
5) Что нужно дополнительно знать, чтобы достоверно оценить степень тяжести гестоза?
Лабораторно-инструментальные исследования пациенток с ПЭ
Обязательные методы исследования:
- измерение динамики массы тела;
- измерение АД на обеих руках и пульса;
- измерение водного баланса (введено, мл; выпито, мл; диурез, мл);
- клинический анализ крови;
- клинический анализ мочи;
- анализ суточной потери белка с мочой;
- биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, глюкоза, электролиты, креатинин, остаточный азот, мочевая кислота, холестерин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, триглицериды).
ЗАДАЧА 30
Беременная 29 лет поступила в роддом с жалобами на кровотечение из половых путей, Беременность - 1У, срок 39-40 нед. Роды - П. Первые роды срочные/ нормальные. Абортов - 2. Сердцебиение плода ясное, 132 в мин, слева ниже пупка. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Схватки редкие, слабые.
Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей. Шейка матки укорочена, зев пропускает 2 пальца. За внутренним зевом определяется край плаценты и целый плодный пузырь. Мыс не достигается. После исследования кровотечение усилилось.
Диагноз?
Беременность 4, роды 2 срочные, 39 – 40 недель, 1 период, продольное положение, головное предлежание, неполное предлежание плаценты, кровотечение. Слабость родовой деятельности.
Причина кровотечения?
Неполное предлежание плаценты, начала раскрытия маточного зева, усиление кровотечения после влагалищного исследования.
3) Вероятная причина данной патологии?
Нарушение структурной – функциональных свойств стенок матки, отягощенный акушерский анамнез – 2 аборта.
4) Что сделать немедленно?
КС в нижнематочном сегменте.
5) Возможные варианты исхода родов?
Гипоксия плода, патологическое кровотечение, гипотония матки.
ЗАДАЧА 1
Больная 40 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул, температуру гектического характера. Больна в течение двух недель.
При осмотре: кожные покровы бледные, лихорадочный румянец. Пульс - 100 -110 в мин. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Лейкоциты - 15 000, Нв - 98 г/л.
Влагалищное исследование: шейка матки не эрозирована, тело матки отдельно не определяется, параметрий каменистой плотности до стенок таза. Из цервикального канала "усы" ВМС, обильные гнойные выделения.
Ваш предварительный диагноз?
Эндометрит на фоне ВМС, параметрит?
2) Причина возникновения данной патологии?
ВМС
Оцените анализ крови
Анемия легкой степени тяжести, лейкоцтоз.
4) Действия врача с лечебной целью при бимануальном исследовании.
Удаление ВМС, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия.
ЗАДАЧА 2
Машиной скорой помощи 18.03.96 доставлена больная 15 лет с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей. Последняя менструация с 10.03.96, в последние 2 дня перешла в кровотечение. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28-30 дней, по 5-6 дней, обильные. Половой жизнью не живет. Отмечает периодические носовые кровотечения.
При ректальном исследовании: патологии со стороны гениталий не выявлено. Выделения из половых путей во время осмотра кровянистые, умеренные. Анализ крови: Нв - 101 г/л, лейк.-5, 8х10/л, СОЭ - 5 мм/час.
1) Возможные причины маточного кровотечения у девочки?
(ДМК пубертатного п-да), ЭГП – экстрагенитальная патология (патология крови).
2) Оцените анализ крови.(анемия 1 степени тяжести)
3) План обследования?(УЗИ малого таза, коагулогламма, гормональный профиль, консультация гинеколога и гематолога)
4) Этапность лечения? (гемостаз-медикаментозный (окситоцин, дицинон, этамзилат))
Гормональный – КОКи, хирургическое – тяж. состояние, неэфф. терапии, тяж анемия.
Утеротоники, витамины и профилактика рецидивов.
ЗАДАЧА 3
Больная 64 лет поступила с жалобами на ациклические кровянистые выделения из половых путей в течение 3 месяцев. Менопауза с 52 лет. В анамнезе 1 роды. Страдает ожирением (рост - 159 см, вес - 170 кг), кушингоидного типа. Артериальная гипертония 11Б стадии. Сахарный диабет П типа в течение 25 лет.
При бимануальном исследовании : патологии женских половых органов не выявлено.
Возможные причины кровянистых выделений?
(ДМК,Миома, эндометриоз,ЭГП, субмукозный узел)
Рак эндометрия, гормон – продуцирующая опухоль яичников.
2) Экстрагенитальные заболевания?
Ожирение 3 степени, СД 2 типа, артериальная гипертония 2 Б.
3) Какая связь между ними и патологией гениталий?
Эти заболевания сочетаются с нарушениеми гормонального гомеостаза и всеми видами обмена веществ.
4) Необходимые методы обследования.(БХ, гормоны, диагностическое выскабливание матки,узи)
Гистологическое исследование биоптата цервикального канала и эндометрия под контролем гистероскопии. УЗИ органов малого таза.
5) От чего зависит дальнейшая врачебная тактика?
В зависимости от результатов гистологии.
ЗАДАЧА 4
Больная 48 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на чувство тяжести внизу живота, небольшое его увеличение. Последняя менструация - 2 года назад. К гинекологу ранее не обращалась. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка не изменена, матка нормальных размеров. Справа от матки пальпируется образование размерами 15 х 18 см тугоэластической консистенции, подвижное.
Ваш предполагаемый диагноз?
цистаденома яичника справа
Дополнительные методы исследования?
УЗИ органов малого таза, рентгенография грудной и брюшной полости, исследование онкомаркёров, ОАК, биохимия крови
Часто встречающиеся осложнения при данной патологии?
перекрут ножки опухоли яичника, переход в злокачественность
Необходимо ли исследование желудочно-кишечного тракта?
Да, на наличие рака ЖКТ, метастаз в яичник Крукенберга
Метод и объем лечения у данной больной?
Надвлагалищная ампутация матки с придатками, химиотерапия
ЗАДАЧА 5
Больная 46 лет поступила в гинекологическое отделение для обследования и лечения. Жалобы на нерегулярные, обильные менструации. Перенесенные заболевания: грипп, частые ангины.. Состоит на учете по поводу мастопатии. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез без особенностей. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, через 24 дня, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 27 лет. Роды - 1, аборт - 1. Вторичное бесплодие. В 1991 г. при осмотре обнаружено увеличение матки до 7 нед беременности. Состоит на диспансерном учете. С 1993г. менструации носят ациклический характер, обильные, длительные. Последняя менструации с 24.05.95 по 05.06.95.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрическая, визуально и кольпоскопически не изменена. Тело матки увеличено до 11-12 нед беременности, деформировано, ограниченно подвижно, безболезненно. Придатки не определяются, выделения обычные.
Ваш диагноз?
Миома матки, возможно субмукозное расположение узла. Менометроррагия. Вторичное бесплодие.
Дополнительные методы обследования?
ОАК – выявление железодефицитной анемии, УЗИ органов малого таза и вагинальное, зондирование матки с последующим раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии позволяет диагностировать деформацию полости матки, сопутствующие болезни эндометрия. Для диф. Диагностики опухоли применяют пробу с пулевыми щипцами: опухоль, исходящая из матки, смещается при тракциях вместе с ней.
Оцените рост размеров матки.
Медленный рост
План лечения.
Радикальная операция – гистерэктомия, лапаротомия.
Хирургический метод удаления миомы.
Гистерэктомию выполняют только при наличии гигантских миом, большого числа узлов и других заболеваний половых органов, требующих оперативного лечения (сопутствующие органические поражения эндометрия, яичников, маточных труб, шейки матки). При решении вопроса об объеме операции, т.е. ампутации или экстирпации матки (англ. - subtotal or total hysterectomy), следует руководствоваться состоянием шейки матки. Неизмененную шейку удалять не следует. Возможно лечение патологических изменений шейки матки перед операцией для уменьшения объема хирургического вмешательства.
Консервативно-пластическими операциями считают миомэктомию - вылущивание миоматозного узла и гистерорезектоскопию при субмукозных узлах до 5 см. Такие операции применяют для восстановления репродуктивной функции. Ограничением к использованию служит отсутствие технической возможности выполнить подобную операцию (большое число узлов, неудачное расположение). В ряде случаев этот метод сочетают с эмболизацией маточных артерий (как подготовительный этап).
Стабильно-регрессионные операции: эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Эти методы позволяют нивелировать симптомы заболевания, уменьшить размер миоматозных узлов, в ряде случаев вызвать их экспульсию из матки.
ЗАДАЧА 6
В приемный покой 26.01.96 обратилась больная 37 лет с жалобами на боли внизу живота, больше справа, с иррадиацией в половую губу и бедро. Заболела остро 1,5 часа назад, когда после полового акта появились боли, слабость, тошнота, была однократно рвота. Перенесенные заболевания: гепатит в детстве, хронический гастрит, хронический колит, почечно-каменная болезнь в течение 10 лет. Менструальный цикл не нарушен. Последняя менструация 14.01.96, в срок. Беременностей - 3: двое своевременных родов без осложнений, один медицинский аборт 5 лет назад осложнился эндометритом, двухсторонним воспалением придатков матки. От беременности не предохранялась. Объективно :кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные, пульс - 86 в мин, ритмичный, АД -110/70 мм рт.ст. Язык влажный, слегка обложен. Живот мягкий, немного вздут, болезненный при пальпации, больше справа, симптом Пастернацкого слабоположительный справа. Симптомов раздражения брюшины нет. Гинекологическое исследование: тело матки плотное, безболезненное, не увеличено. Слева придатки не увеличены, б/болезненны, справа не увеличены, но болезненны при пальпации. Выделения молочного цвета, скудные.
Возможные причины данного состояния больной?
Апоплексия яичника, почечная колика, внематочная беременность, обострение двустороннего сальпингоофорита.
Оцените анамнестические данные для дифференцированного диагноза?
Боль внизу живота и иррадиация в половую губу и бедро, боли появились после полового акта в середине менструального цикла, была тошнота и однократная рвота. Бледные кожные покровы, увеличение чсс, вздутый живот, болезненный при пальпации, болезненный при пальпации правый придаток – апоплексия яичника справа.
3) Дополнительные методы обследования в приемном покое?
УЗИ органов малого таза, ОАК, ОАМ, биохимия крови; лечение- лапароскопический доступ – коагулирование сосуда и прошивание яичника.
Осложнения после медицинского аборта?
Эндометрит, сальпингоофорит двусторонний.
ЗАДАЧА 7
В женскую консультацию 20.10.96 обратилась больная 40 лет с жалобами на периодические боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, кровянистые выделения из прямой кишки, боли при половом акте и дефекации. Стул с наклонностью к запорам. Такие боли в течение последних 2-х лет и усиливаются перед менструацией. Кровянистые выделения из прямой кишки периодические и с менструальным циклом не связаны. В анамнезе: хр. гастрит, хр. колит, геморрой, гипертоническая болезнь П стадии. Менструации обильные, болезненные, по 6-7 дней, через 28 дней. Последняя 24-30.09.96. Беременностей - 10 (2 родов и 8 медабортов без осложнений).
При бимануальном исследовании: матка и придатки без особенностей. Позади матки в ретроцервикальном пространстве - бугристое плотное образование размерами 3x5 см, резко болезненное.
При ректальном исследовании: наружный геморрой без признаков воспаления, а ампуле прямой кишки большое количество каловых масс, на перчатке - кровь.
Ваш предполагаемый диагноз?
Ретроцервикальный эндометриоз
2) Причина заболевания?
Частые аборты – осложненный акушерско – гинекологический анамнез.
С каким экстрагенитальным заболеванием у данной больной необходимо провести дифференциальную диагностику?
Хронический колит и геморрой
Возможно ли сочетание этих заболеваний?
Возможно
План обследования?
(узи, цервикогистеросапьпингография, лапороскопия, ректороманоскопия)
Лечение: Очаги инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородки, как правило, могут быть удалены лапароскопическим или комбинированным лапароскопически-влагалищным доступом, при необходимости в сочетании с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой (у женщин,незаинтересованных в беременности).
При вовлечении в эндометриоидный инфильтрат толстой кишки в области ректовагинальной перегородки с характерными клиническими проявлениями (дисменорея, диспареуния, дисxезия) иногда следует выполнить резекцию кишки. Критериями для принятия решения о резекции кишки являются размер очага поражения более 2–3 см, степень вовлечения окружности кишки (более 1/3 окружности), глубина инвазии в мышечный слой 5 мм и более. При отсутствии показаний к резекции кишки возможно иссечение только эндометриоидного инфильтрата c использованием органосберегающей методики «shaving».
ЗАДАЧА 8
Больная 32 лет оперируется по поводу острого аппендицита. При ревизии органов малого таза обнаружено опухолевидное образование 4,5x5 см, тонкостенное, с жидким содержимым, исходящее из левого яичника. Правый яичник и матка не изменены.
1) Является ли данное образование кистой или кистомой?
Киста
2) Какую ошибку допустил хирург в ходе предоперационной подготовки больной?
Нет консультации с гинекологом, УЗИ органов малого таза
Врач какой специальности должен продолжать операцию в условиях многопрофильного стационара?
Гинеколог
Каков объем оперативного вмешательства
Резекция яичника?, энуклеация кисты в пределах здоровых тканях яичника
ЗАДАЧА 9
Больная 42 лет поступила в стационар с жалобами на одышку, затрудненное дыхание, кашель, сердцебиение, увеличение живота, тяжесть в эпигастрии после приема пищи, боли в нижних конечностях. Считает себя больной в течение 3-х лет, неоднократно обращалась к терапевту, хирургу. За последние полгода 3 раза проведена плевральная пункция, длительная антибактериальная терапия, диуретики, без эффекта. Последние 2 месяца принимает антикоагулянты, мазевые повязки по поводу тромбофлебита глубоких вен голеней - без эффекта .
При осмотре: выявлен асцит, при бимануальном исследовании в малом тазу - бугристое плотное образование, неподвижное, безболезненное.
Ваш предполагаемый диагноз?
Рак яичника 4 стадия
2) Дополнительное исследование, при ранее проводившейся пункции плевральной полости?
Цитологическое исследование пунктата, УЗИ брюшной полости и малого таза, рентгенография легких, парацентез с исследованием жидкости на атипичные клетки, колоноскопия или ирригоскопия, экскреторная урография.
Возможна ли патология плевры как осложнение гинекологического заболевания?
Да, метастазы в легкие
4) План лечения?
Циторедуктивная или паллиативная операция, химиотерапия – 6 курсов цитостатиков, полиохимиотерапия. Метод – внутрибрюшная. Диспансеризация – 4 раза в год.
3 А Д А Ч А 10
Больная 28 лет доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота, слабость, головокружение, обморочное состояние. Родов - 2, абортов - 3, последний 2 дня назад в сроке 9 нед. без осложнений. Домой ушла самовольно в день производства аборта.
Объективно: кожные покровы бледные. Пульс - 94 в мин. АД - 100/70 мм рт.ст. Язык влажный, во рту сушит. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный над лоном, здесь пальпируется плотное, болезненное образование. Симптомов раздражения брюшины нет?
Гинекологическое исследование: шейка не эрозирована. Наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 14 нед.беременности, плотное, болезненное, подвижное. Придатки не определяются безболезненные. Выделения светлые, скудные.
1) Какое осложнение возникло у данной больной?
гематометр, спазм внутреннего зева на фоне остатка плодного яйца
2) Возможная причина данного осложнения?
Спазм внутреннего зева
3) Оцените данные объективного обследования
Геморрагический шок 1 степени
4) План обследования и лечения?
ОАК, УЗИ органов малого таза, расширение цервикального канала, опорожнения полости матки, постабортная реабилитация – инфузионная терапия для лечения симптомов шока.
ЗАДАЧА 11
Больная 37 лет поступила за 2 дня до менструации с жалобами на обильные месячные со сгустками. Гинекологическое исследование: шейка матки не изменена. Тело матки увеличено до 6 нед. беременности. Спаечный процесс в области придатков. Придатки не увеличены.
Гистероскопия: полость матки по зонду 7,5 см, треугольной формы, стенки гладкие, в области трубных углов - грубая складчатость. Множественные подслизистые кровоизлияния в области трубных углов, очаги аденомиоза. Гистологическое исследование: эндометрий фазы секреции.
Оцените результаты гистероскопии.
Клиника аденомиоза
2) Интерпретируйте результаты гистологического исследования.
У больной сохранен двухфазный цикл.
Составьте план лечения.
Гормональная терапия в сочетании с симптоматической.
Оперативное лечение возможно при непереносимости или неэффективности гормонотерапии.
Назначаются следующие препараты:
Прогестагены – стимулируют образование нормального эндометрия, препятствуют его гиперплазии и нейтрализуют разрастания.
Андрогены – подавляют выработку женских половых гормонов, истончают эндометрий и уменьшают очаги аденомиоза.
КОК – подавляют синтез эстрадиола яичниками и предотвращают распространение патологических очагов.
Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона – снижают уровень эстрогена, подавляют овуляцию.
Иммуномодуляторы – укрепляют иммунитет, минимизируют побочные эффекты гормональных препаратов.
Обезболивающие, противовоспалительные препараты.
Коагуляция – процедура разрушения участков аденомиоза электрическим током или лазером, которая проводится при очаговой форме заболевания, если отмечается его нечувствительность к гормональному лечению.
Абляция – удаление эндометрия с помощью лазера, электроскальпеля, радиочастотных волн, жидкого азота.
ФУЗ-абляция – разрушение очагов дистанционно с помощью фиксированного ультразвука.
Эмболизация – закупорка маточных артерий специальным веществом для прекращения кровоснабжения пораженного участка и его последующей гибели.
При каких условиях возможно оперативное лечение?
Оперативное лечение возможно при непереносимости или неэффективности гормонотерапии.
ЗАДАЧА 12
Больная 22 лет поступила 23.05.95 с жалобами на боли внизу живота и в пояснице, кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры до 38°С. Последняя менструация 19-22 мая в срок. Половая жизнь с 19 лет вне брака. Общее состояние относительно удовлетворительное, АД - 115/80 мм рт.ст. Пульс - 92 в мин. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание учащенное, болезненное.
Гинекологическое исследование: тело матки не увеличено, плотное, безболезненное. С обеих сторон придатки увеличены, болезненны при пальпации. Выделения гноевидные, обильные.
На что указывают данные бимануального исследования?
Двухсторонний сальпингоофорит
2) Возможный возбудитель воспаления?
гонококк
3) Необходимые методы обследования для уточнения диагноза при поступлении?
Мазок из цервикального канала, заднего свода влагалища, уретры и прямой кишки с чувствительностью на разные антибиотики
4) План лечения?
(а\б терапия:цефтриаксон, амоксициклин защищенный, азитромицин)
Дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая
Возможные осложнения?
хронизация, бесплодие, непроходимость маточных труб, спаечный процесс в малом тазу
ЗАДАЧА 13
Больная 45 лет доставлена с обильными кровянистыми выделениями из половых путей. Менструации нерегулярные в течение года. Очередная - с задержкой на 20 дней, обильная. Появились слабость, головокружение. В анализе крови: Нв - 80 г/л, лейк.- 5,4х10 9 /л, СОЭ - 15 мм/час. Гинекологическое исследование: шейка матки визуально и кольпоскопически не изменена. Матка несколько больше нормы, подвижная, болезненная. Придатки не определяются. Выделения кровянистые, обильные.
Ваш предположительный диагноз?
Маточное кровотечение климактерического периода. Постгеморрагичсекая анемия.
Оцените анализ крови.
Анемия средней степени тяжести
3) С какими заболеваниями необходимо проводить дифференцированный диагноз?
С раком матки
Какой диагностический метод позволяет подтвердить диагноз?
УЗИ, гистероскопия с раздельным лечебно – диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки
Каков второй этап лечения больной?
остановка кровотечения, ДМК - гемостаз-медикаментозный(окситоцин, дицинон, зтамзилат)) Гормональный – КОКи, хирургическое – тяж состояние, неэфф терапии, тяж анемия.
Лечение анемии – препараты железа, витамины.
Для предупреждение повторного кровотечения –терапия гестагенами.
З А Д А Ч А 14
Больная 30 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. Половая жизнь с 19 лет/ без беременностей. 2 недели назад произведена гистеросальпингография: матка несколько меньше нормы, левая маточная труба проходима, правая - запаяна, выраженный спаечный процесс в малом тазу.
Объективно: температура - 37,8°С, АД - 120/80 мм рт.ст., пульс - 88 в мин. Живот мягкий чувствительный при глубокой пальпации в нижних отделах. Гинекологическое исследование: тело матки в ретрофлексии,не увеличено, плотное, безболезненное, ограниченно подвижное. Придатки с обеих сторон утолщены, в спайках. Выделения сукровичные. Мазки на степень чистоты и флору: лейкоциты "С" - до 200, "У" - до 100, эпителия много, флора смешанная.
Ваш предполагаемый диагноз?
Обострение хронического двустороннего сальпингоофорита
Интерпретация данных сальпингографии?
Воспаление придатков с дальнейшим прогрессированием спаечного процесса в малом тазу
Причины данного состояния больной?
Гистеросальпингография
Оцените степень чистоты влагалищного мазка.