Приобретенные пороки седца

Федеральное агентство по здравоохранению и социально развитию Государственное Образовательное Учреждение

Высшего Профессионального Образования Амурская Государственная Медицинская Академия

Г.Е.Уразова, Ю.С.Ландышев, Ю.В.Вахненко, М.В.Погребная, А.Н.Выменхин.

Приобретенные пороки сердца. Диагностика и лечение.

учебное пособие

для студентов, обучающихся по специальности 060101 (040100) – Лечебное де-

ло, и врачей общей или семейной практики.

Благовещенск

2010 г.

2

УДК 616. 12. – 008. 314.

Рецензенты:

Г.Е.Уразова, к.м.н., ГОУ ВПО АГМА, ассистент кафедры госпитальной те-

рапии; Ю.С.Ландышев, д.м.н., профессор, ГОУ ВПО АГМА, зав.кафедрой госпитальной терапии; Ю.В.Вахненко, к.м.н., ГОУ ВПО АГМА, ассистент кафедры госпитальной терапии; М.В.Погребная, к.м.н., ГОУ ВПО АГМА,

доцент кафедры госпитальной терапии; А.Н.Выменхин, КХЦ АГМА, врач кардиохирург.

Приобретенные пороки сердца. Диагностика и лечение: учебное пособие – Благовещенск: 2010

Настоящее методическое пособие посвящено актуальной проблеме - приоб-

ретенные пороки сердца, с которой приходиться сталкиваться практикующим врачам. Прежде всего, оно рекомендовано студентам 5,6 курса лечебного факуль-

тета и врачам общей или семейной практики. Изложенный материал соответству-

ет принятой программе по госпитальной терапии.

3

ВВЕДЕНИЕ

Как известно, среди причин развития хронической сердечной недостаточно-

сти (ХСН) ведущее место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), в то вре-

мя как роль приобретенных пороков сердца весьма скромна и составляет в раз-

личных странах 6–14%. По данным Фремингемского исследования, за последние

30 лет клапанные пороки, как причина ХСН, уменьшились на 45% у мужчин и на

32% у женщин. В то же время доля ИБС увеличилась на 41% у мужчин и на 25% у

женщин. Однако, несмотря на то, что приобретенные пороки сердца являются за-

болеванием с хорошо изученной клинической картиной, ошибки в их выявлении встречаются достаточно часто. К сожалению, у многих врачей отсутствует доста-

точно четкое представление о многообразной этиологии и истинной частоте тех или иных пороков. Традиционно полагают, что приобретенный порок сердца яв-

ляется следствием лишь ревматической лихорадки или инфекционного эндокар-

дита (что не подлежит никакому сомнению), однако при этом не учитывают воз-

можность развития порока сердца (чаще недостаточности клапана) при диффуз-

ных заболеваниях соединительной ткани (системной склеродермии, системной красной волчанке, протекающих с вторичным антифосфолипидным синдромом,

ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, первичном антифос-

фолипидном синдроме и пр.), а также развития у лиц старческого возраста си-

нильной кальцификации митрального или аортального клапана. Перечисленные ситуации ведут, как правило, к недостаточности митрального или аортального клапана (стенозы чрезвычайно редки, более того, их возможность вообще ставит-

ся под сомнение). С другой стороны, в настоящее время ревматическая лихорадка имеет латентное течение, с минимальной активностью воспалительного процесса,

что ускользает от внимания врача и самого больного, а выявленные много лет спустя изменения звуковой картины врач трактует совершенно иначе. В связи с этим, данное методическое пособие позволит еще раз остановится более подроб-

но, на наиболее сложных вопросах диагностики приобретенных пороках сердца.

4

АНАТОМИЯ

Сердце находится в переднем средостении в перикарде, между листками ме-

диастинальной плевры. Оно имеет форму неправильного конуса (рис. 1) с основа-

нием вверху и обращенной книзу, влево и кпереди верхушкой. Размеры сердца индивидуально различны. Длина его у взрослого человека колеблется от 10 до 15

см (чаще 12—13 см), ширина в основании 8—11 см (чаще 9—10 см) и переднеза-

дний размер 6—8,5 см (чаще 6, 5—7 см). Масса - в среднем составляет у мужчин

332 г (от 274 до 385 г), у женщин — 253 г (от 203 до 302 г).

Рис. 1. Вид сердца спереди: 1 — правый желудочек; 2 — правое ушко; 3 — восходящая часть аорты; 4 — верхняя полая вена; 5 — легочный ствол; 6 — левое ушко; 7 — большая вена сердца; 8 — передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 9 — передняя межжелудочковая борозда; 10 — левый желудочек; 11 — верхушка сердца.

По отношению к средней линии тела сердце располагается несимметрично — около 2/3 слева от нее и около 1/3 — справа. В зависимости от направления про-

екции продольной оси (от середины его основания до верхушки) на переднюю грудную стенку различают поперечное, косое и вертикальное положение сердца.

Вертикальное положение чаще встречается у людей с узкой и длинной грудной клеткой, поперечное — у лиц с широкой и короткой грудной клеткой. Сердце со-

стоит из четырех камер: двух (правого и левого) предсердий и двух (правого и ле-

вого) желудочков (рис. 2б). Предсердия находятся в основании сердца. Спереди -

выходят аорта и легочный ствол, в правой части в него впадают верхняя полая ве-

5

на, в задненижней — нижняя полая вена, сзади и слева — левые легочные вены, а

несколько правее — правые легочные вены.

Рис. 2а). Вид сердца на разрезах (поперечный разрез на уровне венечного синуса, вид сверху): 1 — легочный ствол; 2

— аорта; 3 — правая венечная артерия; 4 — средняя створка трехстворчатого клапана; 5

— задняя створка трехстворчатого клапана; 6 — перегородочная створка трехстворчатого клапана; 7 — венечный синус; 8 — задняя створка митрального клапана; 9 — передняя створка митрального клапана; 10 — левая венечная артерия.

Рис. 2б). Вид сердца на разрезах (фронтальный разрез, вид спереди): 11 — левое предсердие; 12 — левая легочная вена; 13 — митральный клапан; 14 — сухожильные хорды; 15 — левый желудочек; 16 — мясистые трабекулы; 17

— верхушка сердца; 18 — желудочковая перегородка (мышечная часть); 19 — сосочковые мышцы; 20 — правый желудочек; 21 — трехстворчатый клапан; 22 — межжелудочковая перегородка (перепончатая часть); 23 — заслонка венечного синуса; 24 — гребенчатые мышцы; 25 — нижняя полая вена; 36 — правое предсердие; 27 — овальная ямка; 28

— межпредсердная перегородка; 29 — правые легочные вены.

Различают переднюю (грудинореберную), нижнюю (диафрагмальную), которую в клинике иногда называют задней, и левую боковую (легочную) поверхности сердца. Выделяют также правый край сердца, образованный в основном правым предсердием и примыкающий к правому легкому. Передняя поверхность, приле-

6

жащая к грудине и хрящам левых III—V ребер (рис. 3), на большем протяжении представлена правым желудочком, на меньшем — левым желудочком и предсер-

диями (рис. 4, а). Границе между желудочками соответствует передняя межжелу-

дочковая борозда, а между желудочками и предсердиями — венечная борозда. В

передней межжелудочковой борозде располагаются передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, большая вена (рис. 1, 7), нервное сплетение и от-

водящие лимфатические сосуды; в венечной борозде правая венечная артерия,

нервное сплетение и лимфатические сосуды.

Рис. 3. Схематические изображение проекции отделов сердца, крупных сосудов и куполов диафрагмы на переднюю стенку грудной клетки: 1

— правое предсердие; 2 — верхняя полая вена; 3 — легочный ствол; 4 — дуга аорты; 5 — левое ушко; 6 — правый желудочек; 7 — левый желудочек; 8 — правый и левый куполы диафрагмы.

Диафрагмальная поверхность сердца обращена вниз и прилежит к диафрагме. Она составлена левым желудочком, частично правым желудочком и участками право-

го и левого предсердий. На диафрагмальной поверхности оба желудочка граничат друг с другом по задней межжелудочковой борозде, в которой проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, средняя вена сердца, нервы и лимфатические сосуды. Задняя межжелудочковая борозда вблизи верхушки серд-

ца соединяется с передней, образуя вырезку верхушки сердца.

7

Рис. 4а). Схематическое изображение сердца (с нервами и сосудами) в грудной полости (вид спереди, полость перикарда вскрыта, эпикард частично удален, легкие оттянуты крючками); 1 — верхняя полая вена; 2 — левый диафрагмальный нерв; 3 — дуга аорты; 4 — левый блуждающий нерв; 5

— легочный ствол; 6 — нервно-узловое поле правого желудочка (в зоне артериального конуса); 7 — левое ушко; 8

— передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 9 — большая вена сердца: 10 — переднее левое нервное сплетение (желудочка); 11 — левый желудочек; 12 — диафрагма; 13 — эпикард; 14 — переднее правое нервное сплетение (желудочка); 15 — правый желудочек; 16 — правая венечная артерия; 17 — перикард (отвернут); 18 — правое ушко; 19 — поверхностная часть сердечного сплетения; 20 — правое легкое.

Рис. 4б). Схематическое изображение сердца (с нервами и сосудами) в грудной полости (вид сзади, перикард, эпикард и легкие удалены): 1 — верхняя полая вена; 2 — левый диафрагмальный нерв; 3 — дуга аорты; 4 — левый блуждающий нерв; 5 — легочный ствол; 6 — нервно-узловое поле правого желудочка (в зоне артериального конуса); 7 — левое ушко; 8

— передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 9 — большая вена сердца: 10 — переднее левое нервное сплетение (желудочка); 11 — левый желудочек; 12 — диафрагма; 13 — эпикард; 14 — переднее правое нервное сплетение (желудочка); 15 — правый желудочек; 16 — правая венечная артерия; 17 — перикард (отвернут); 18 — правое

ушко; 19 — поверхностная часть сердечного сплетения; 20 — правое легкое; 21 — правый блуждающий нерв (отсечен); 22 — ветви правой легочной артерии; 23 — правые легочные вены; 24 — часть правого заднего нервного сплетения; 25 — нижняя полая вена; 26 — левое предсердие; 27 — пищевод (отсечен); 28 — венечный синус; 29 — грудная часть аорты (отсечена); 30 — задние левое и правое нервные сплетения (желудочков); 31 — заднее нервное сплетение предсердий; 32 — левые легочные вены; 33 — левая легочная артерия; 34 — левый гортанный возвратный нерв (отсечен); 35 — глубокая часть сердечного сплетения; 36 — задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии.

8

Силуэт фронтальной проекции сердца на переднюю грудную стенку (рис. 3) име-

ет правую, нижнюю и левую границы. Правая граница образуется вверху (II—III

ребро) краем верхней полой вены, внизу (III—V ребро) — краем правого пред-

сердия. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю, которая образо-

вана краем правого и частично левого желудочков и идет косо вниз и влево, пере-

секая грудину над основанием мечевидного отростка, к межреберному промежут-

ку слева и далее, пересекая хрящ VI ребра, достигает V межреберного промежут-

ка на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Левая граница образована дугой аорты, легочным стволом, левым ушком предсердия и левым желудочком. Места выхода аорты и легочного ствола проецируются на уровне III межреберного про-

межутка: устье аорты — позади левой половины грудины, а устье легочного ство-

ла — у левого ее края. Структура камер сердца соответствует его функции как насо-

са.

Рис. 6. Сердце с правовенечным типом крово-

снабжения: правая венечная артерия (1) и ее ветви более развиты, чем левая венечная артерия (2).

Правое предсердие с правым желудочком,

левое — с левым сообщаются соответ-

ственно через правое и левое предсердно-

желудочковые отверстия, снабженные клапанами (рис. 2а), обеспечивающими направление тока крови из предсердий в желудочки при их диастоле и препят-

ствующими обратному току при систоле желудочков. Сообщение полостей желу-

дочков с артериями регулируется клапанами, расположенными в устьях аорты и легочного ствола. Правый предсердно-желудочный клапан называют трехствор-

чатым (трикуспидальным), левый — двустворчатым, или митральным. Правое предсердие имеет неправильную кубическую форму; емкость его у взрослого че-

9

ловека колеблется в пределах 100—140 мл, толщина стенки составляет 2—3 мм.

Справа предсердие образует полый отросток — правое ушко. Внутренняя поверх-

ность его имеет ряд гребней, образованных пучками гребенчатых мышц. На лате-

ральной стенке предсердия гребенчатые мышцы оканчиваются, образуя возвыше-

ние — пограничный гребень (crista terminalis), которому на наружной поверхно-

сти соответствует пограничная борозда (sulcus terminalis). Медиальная стенка предсердия — межпредсердная перегородка — имеет в центре овальную ямку,

дно которой образовано, как правило, двумя листками эндокарда. Высота ямки составляет 18—22 мм, ширина — 17—21 мм. У плода на месте овальной ямки располагается овальное отверстие, сообщающее полости предсердий. Иногда оно сохраняется к моменту рождения, обусловливая смешение артериальной и веноз-

ной крови. Сзади в правое предсердие вверху впадают верхняя и нижняя полые вены. Устье нижней полой вены ограничено тонкой складкой (складка эндокарда шириной до 10 мм), которая у плода направляет струю крови к овальному отвер-

стию. Между устьями полых вен стенка правого предсердия выпячивается и обра-

зует синус полых вен. В задненижнюю часть предсердия впадает венечный синус сердца, имеющий заслонку. Правый желудочек по форме приближается к трех-

гранной пирамиде (обращенной основани-

ем кверху), медиальная стенка которой от-

носится к межжелудочковой перегородке.

Емкость правого желудочка у взрослых

150—240 мл, толщина стенки 5—7 мм.

Рис. 7. Сердце с левовенечным типом кровоснаб-

жения: левая венечная артерия (2) и ее ветви бо-

лее развиты, чем правая венечная артерия (1).

10

Вес правого желудочка 64—74 г. В правом желудочке выделяют две части: соб-

ственно желудочек и артериальный конус, расположенный в верхней левой части желудочка и продолжающийся в легочный ствол. Диаметр отверстия легочного ствола 17—21 мм. Его клапан состоит из 3 полулунных заслонок: передней, пра-

вой и левой. В середине каждой полулунной заслонки имеются утолщения (узел-

ки), способствующие более герметичному смыканию заслонок. Внутренняя по-

верхность желудочка неровная за счет идущих в различных направлениях мяси-

стых трабекул, которые слабо выражены на межжелудочковой перегородке. Пра-

вое предсердно-желудочковое (атриовентрикулярное) отверстие, расположенное вверху желудочка (справа и сзади от отверстия легочного ствола), имеет оваль-

ную форму; его продольный размер составляет 29—48 мм, поперечный — 21—46

мм. Клапан этого отверстия, как и митральный клапан, состоит из фиброзного кольца; створок, прикрепляющихся своим основанием к фиброзному кольцу (сво-

бодные края створок обращены в полость желудочка); сухожильных хорд, иду-

щих от свободных краев створок к стенке желудочка, к сосочковым мышцам или мясистым трабекулам; сосочковых мышц, образованных внутренним слоем мио-

карда желудочков. Количество створок клапана лишь немногим чаще, чем в поло-

вине случаев, соответствует его обозначению «трехстворчатый»; оно колеблется от 2 до 6, причем большее количество створок встречается при больших размерах атриовентрикулярного отверстия. По месту прикрепления различают переднюю,

заднюю и перегородочную створки и соответствующие им сосочковые мышцы, с

верхушками которых створки соединены сухожильными хордами. Большое коли-

чество сосочковых мышц бывает при увеличенном количестве створок. Левое предсердие, имеющее близкую к цилиндрической форму, образует слева вырост

— левое ушко. Емкость левого предсердия 90—135 мл, толщина стенки 2—3 мм.

Внутренняя поверхность стенок предсердия гладкая, за исключением стенок уш-

ка, где имеются валики гребенчатых мышц. На задней стенке расположены устья легочных вен (по две справа и слева). На межпредсердной перегородке со сторо-

ны левого предсердия заметна сросшаяся с перегородкой заслонка овального от-