Приобретенные пороки седца

111

уменьшение операционной летальности обусловлено улучшением консервации миокарда, модификации самого оперативного вмешательства и укорочением вре-

мени экстракорпорального кровообращения. В настоящее время операционная ле-

тальность колеблется от 0,6 до 4,9% у пациентов моложе 70 лет с изолированным АС. Недавно было проведено длительное обсервационное исследование пациен-

тов, подвергшихся ПАК за период 1970–1983 г., которые наблюдались в течение

19 лет и у которых 10-летний уровень выживаемости составил 75%, а 20-летний –

49%. Большинство смертей было вызвано сердечной недостаточностью или вне-

запной смертью. Несмотря на то что пол и тип клапанного протеза не влияли на долгосрочную выживаемость, возраст, исходное состояние миокарда и проведе-

ние аортокоронарного шунтирования оказались независимыми предикторами вы-

живаемости.

Сопутствующая ишемическая болезнь сердца встречается довольно часто у взрослых пациентов с АС и требует проведения одновременной коронарной рева-

скуляризации. Пациенты, которым не проводится сопутствующее аортокоронар-

ное шунтирование при наличии ишемической болезни сердца обладают высокой операционной летальностью. Другими факторами риска повышенной операцион-

ной летальности при ПАК являются возраст старше 70 лет, женский пол, умень-

шение систолической функции ЛЖ (фракция выброса менее 45%), мерцательная аритмия, гипертензия, одновременная пластика митрального клапана, почечная недостаточность и ургентное оперативное вмешательство. Хотя проведение ПАК пациентам с симптомным тяжелым АС является стандартной практикой, суще-

ствует несколько клинических ситуаций, при которых решение об оперативном вмешательстве принять достаточно сложно. Такие ситуации включают наличие АС с сопутствующей дисфункцией ЛЖ, АС у пожилых, легкий – умеренный сте-

ноз на момент проведения аортокоронарного шунтирования и необходимость за-

мены клапана у бессимптомных взрослых пациентов с тяжелым АС.

Пациенты с выявленным выраженным АC, не имеющие симптомов, должны сообщить о развитии любых признаков, возможно, связанных с АС. Пациентов с

112

критическим стенозом нужно предостеречь от энергичной спортивной и физиче-

ской активности. Это не относится к пациентам с умеренной обструкцией. Необ-

ходимость в профилактике инфекционного эндокардита должна быть разъяснена.

Учитывая постепенное нарастание тяжести обструкции, требуется проведение не-

инвазивной оценки с помощью допплер-ЭхоКГ через определенные интервалы времени. У пациентов с легкой обструкцией это исследование должно повторять-

ся каждые 2 года. У ―бессимптомных‖ пациентов с выраженной обструкцией ЭхоКГ должна повторяться каждые 6–12 мес, с особым вниманием к изменению функции ЛЖ. У ―симптомных‖ пациентов нагрузочных проб следует избегать, но они могут быть выполнены у ―бессимптомных‖ больных для обнаружения огра-

ничения физической активности. Консервативная терапия пациентов с АС направлена на:

1)замедление скорости прогрессирования аортального стеноза;

2)лечение симптомов заболевания;

3)лечение сопутствующей патологии.

Лечение симптомов АС весьма проблематично, так как выбор медикамен-

тозной терапии ограничен малым размером аортального отверстия. ―Симптом-

ные‖ пациенты с выраженным АС должны быть направлены на операцию проте-

зирования аортального клапана (ПАК), поскольку медикаментозная терапия ма-

лоэффективна. Однако лекарственная терапия может быть необходима для паци-

ентов, которые признаны неоперабельными, обычно вследствие сопутствующей патологии. Гликозиды наперстянки показаны при увеличении объема ЛЖ или снижении фракции выброса. Хотя мочегонные средства оказывают положитель-

ный эффект при чрезмерном накоплении жидкости, их следует использовать с осторожностью, так как гиповолемия, уменьшая повышенное конечное диастоли-

ческое давление в ЛЖ, приводит к снижению сердечного выброса, и часто вызы-

вает ортостатическую гипотензию. Бета-блокаторы угнетают сократительную функцию миокарда, усугубляют недостаточность ЛЖ, поэтому противопоказаны при АС.

113

Учитывая общность основных факторов риска развития АС и атеросклероза,

неоднократно предпринимались попытки замедления скорости прогрессирования стеноза путем модификации выраженности данных факторов риска, в частности уровня липопротеидов низкой плотности. Наибольший успех был достигнут при применении у таких пациентов препаратов из группы статинов (симвастатин).

В настоящее время предпринимаются попытки краткосрочного назначения пациентам с АС вазодилататоров (ингибиторов АПФ, празозина, гидралазина,

нитропруссида, нитратов). Основанием для данного шага явилась концепция

―двойной постнагрузки‖, т.е. изгнанию крови из ЛЖ препятствует не только само суженное отверстие аортального клапана, но и повышенное сосудистое сопротив-

ление артериального русла. Наиболее изученным является назначение каптоприла пациентам с выраженным АС и сердечной недостаточностью, которое привело к значительному увеличению сердечного выброса (на 41%) и уменьшению давле-

ния заклинивания в легочной артерии. У пациентов не было отмечено случаев ар-

териальной гипотензии первой дозы. Ряду пациентов (с выраженным АС, низкой фракцией выброса ЛЖ, низким градиентом) назначали нитропруссид натрия. Бы-

ло отмечено увеличение сердечного выброса и уменьшение выраженности симп-

томов сердечной недостаточности. Однако следует отметить необходимость тща-

тельного отбора пациентов, непрерывного инвазивного мониторирования и лече-

ния в условиях блока интенсивной терапии.

Трепетание предсердий или фибрилляция предсердий наблюдаются у 10%

пациентов с выраженным АС, возможно, из-за позднего возникновения расшире-

ния левого предсердия при этом состоянии. При наличии такой аритмии следует всегда предполагать наличие поражения митрального клапана. Во время мерца-

тельной аритмии, частый желудочковый ритм может спровоцировать развитие стенокардии. Потеря предсердного компонента диастолы и последующее за этим резкое снижение сердечного выброса может вызвать серьезную гипотензию. По-

этому фибрилляция предсердий должна быть быстро купирована, обычно кардио-

версией.

114

Наряду с наджелудочковыми аритмиями у большинства пациентов с АС мо-

гут наблюдаться желудочковые нарушения ритма. Наиболее подходящим являет-

ся назначение антиаритмических препаратов III класса (таких, как амиодарон),

поскольку они пролонгируют реполяризацию миокарда, уменьшают дисперсию рефрактерности и не оказывают существенного влияния на сократительную спо-

собность миокарда. Кроме антиаритмических препаратов рекомендуется назначе-

ние в этих целях ингибиторов АПФ. Назначение данного класса препаратов при-

водит к уменьшению гипертрофии миоцитов, снижению степени выраженности интерстициального фиброза и уменьшению задержки скорости проведения им-

пульса в гипертрофированных миоцитах (путем уменьшения сопротивления ще-

левых контактов и улучшения клеточной кооперации).Возможности медикамен-

тозного лечения ограничены, оно мало влияет как на функциональный класс, так и на летальность. Показано прерывание беременности.

Замена аортального клапана показана при симптомном АС независимо от степени выраженности симптомов

Стандартные показания для протезирования аортального клапана при симп-

томном АС:

1.Симптомный выраженный АС.

2.Умеренный или выраженный АС на момент проведения аортокоронарного шунтирования.

3.Бессимптомный АС с дисфункцией ЛЖ.

4.Бессимптомный выраженный АС в случае:

•планируемой беременности;

•требования более высокого уровня физической нагрузки;

•планируемого переезда в места, отдаленные от медицинской помощи;

•операции выбора для пациентов с выраженной обструкцией с учетом их поже-

ланий.

Нет какого-либо одного параметра, который использовался бы в качестве ар-

гумента ―за‖ или ―против‖ оперативного лечения, поэтому решение принимается

115

в зависимости от наличия симптомов. Возраст и левожелудочковая недостаточ-

ность не являются противопоказаниями для хирургического лечения, в действи-

тельности прогноз таких больных после ПАК значительно улучшается.

Лечение хронической аортальной недостаточности. Бессимптомная легкая аортальная недостаточность не требует лечения. Избегать изометрических физи-

ческих нагрузок (возможно увеличение аортальной регургитации и повреждение корня аорты); других ограничений нет. Ежегодный осмотр. При появлении при-

знаков дилатации левого желудочка или декомпенсации — повторная ЭхоКГ.

Бессимптомная умеренная аортальная недостаточность. Ингибиторы АПФ, хотя их эффективность изучена недостаточно. Избегать изометрических физических нагрузок. Осмотр каждые 6 мес. ЭхоКГ каждые 12 мес и немедленно — при появ-

лении дилатации левого желудочка или декомпенсации. Бессимптомная тяжелая аортальная недостаточность с нормальной фракцией выброса левого желудочка.

Максимальная нагрузочная проба для подтверждения истинно бессимптомного течения. Постоянный прием вазодилататоров способствует сохранению функции левого желудочка и препятствует его дилатации. Избегать изометрических физи-

ческих нагрузок. Осмотр каждые 6 мес с целью выявления бессимптомной дис-

функции левого желудочка до того, как возникнут тяжелые необратимые измене-

ния. ЭхоКГ каждые 6—12 мес и немедленно — при декомпенсации. Декомпенси-

рованная аортальная недостаточность. Лечение дисфункции левого желудочка в соответствии с основными принципами лечения сердечной недостаточности ; ос-

новные средства — вазодилататоры, сердечные гликозиды и диуретики. Средства,

уменьшающие ЧСС (например, бета-адреноблокаторы), и внутриаортальная бал-

лонная контрпульсация противопоказаны, так как приводят к увеличению объема регургитации. Лечение при острой аортальной недостаточности используют ди-

уретики, вазодилататоры (нитропруссид натрия, 0,3—10 мкг/кг/мин в/в) и ино-

тропные средства (при артериальной гипотонии — дофамин, 10—20 мкг/кг/мин в/в, в других случаях — добутамин, 5—20 мкг/кг/мин в/в). При инфекционном

116

эндокардите, если состояние стабильное, в течение 24—72 ч перед операцией проводят антибиотикотерапию.

Показание к хирургическому лечению больных с аортальной недостаточно-

стью:

1) Тяжелая аортальная недостаточность с нормальной функцией левого желу-

дочка при наличии симптомов.

2) Тяжелая аортальная недостаточность с систолической дисфункцией левого желудочка, независимо от симптомов.

Исход протезирования аортального клапана зависит в основном от систоли-

ческой функции левого желудочка. Однако даже при тяжелой аортальной недо-

статочности с низкой фракцией выброса левого желудочка в большинстве случаев вскоре после протезирования наступает улучшение, которое является результатом снижения пред- и посленагрузки левого желудочка. Функция левого желудочка:

увеличение фракции выброса левого желудочка вскоре после операции чаще наблюдается при нетяжелой дисфункции левого желудочка. В отдаленном перио-

де фракция выброса левого желудочка повышается в основном у тех, у кого в раннем послеоперационном периоде имелось хотя бы небольшое улучшение.

Однако существуют спорные вопросы. Неясно, показано ли протезирование аортального клапана при тяжелой бессимптомной аортальной недостаточности в отсутствие дисфункции левого желудочка и при минимальной ее выраженности.

Есть показатели, которые считаются критическими для предсказания результатов операции. Так, показано, что при конечно-систолическом размере левого желу-

дочка > 55 мм (Circulation 1980), фракции выброса левого желудочка < 45% (по данным вентрикулографии) (Am. Heart J. 1981) и переднезаднем укорочении ле-

вого желудочка < 27% вероятность нормализации функции левого желудочка по-

сле операции и выживаемость резко снижаются. Некоторые считают, что данные параметры могут служить показанием к хирургическому лечению, однако иссле-

дования, в которых они были определены, проведены на небольших группах больных, и в них не учтено влияние сопутствующей артериальной гипертонии,

117

коронарного атеросклероза и возраста (Circulation 1985). В настоящее время при бессимптомном течении показанием к операции считается устойчивое ухудшение функции левого желудочка, даже умеренно выраженное.

При острой аортальной недостаточности показано экстренное протезирование аортального клапана. Этот вопрос решается положительно если аортальная недо-

статочность возникает вследствие расслаивания аорты или травмы, а также при невозможности стабилизации состояния с помощью медикаментозной терапии.

Лечение трикуспидальной недостаточности включает в себя лечение основно-

го заболевания (ревматических пороков аортального и митрального клапана, ин-

фекционного эндокардита, кардиомиопатий, легочной гипертензии и т. д.); сни-

жение преднагрузки и посленагрузки (при легочной гипертензии) часто уменьша-

ет явления правожелудочковой недостаточности и улучшает состояние. В отсут-

ствие легочной гипертензии даже тяжелая трикуспидальная недостаточность обычно поддается терапии диуретиками и венозными вазодилататорами (нитраты внутрь и в виде пластырей, при тяжелой рефрактерной трикуспидальной недоста-

точности — ингибиторы АПФ); дозу подбирают в зависимости от ЦВД, диуреза и выраженности отеков. Эффективность сердечных гликозидов при синусовом рит-

ме невелика. При рефрактерной трикуспидальной недостаточности и тяжелой дисфункции правого желудочка показаны инотропные средства в/в (предпочти-

тельно — добутамин). При легочной гипертензии, когда выраженная трикуспи-

дальная недостаточность приводит к резкому ухудшению состояния, наиболее благоприятный эффект оказывает снижение давления в легочной артерии. В ряде случаев эффективны диуретики и вазодилататоры, но эти препараты должны применяться с осторожностью: диапазон приемлемых значений наполнения серд-

ца сужен, а способность увеличивать сердечный выброс в ответ на снижение об-

щего периферического сопротивления сосудов ограничена. Профилактика инфек-

ционного эндокардита рекомендуется во всех случаях первичной трикуспидаль-

ной недостаточности; при вторичной трикуспидальной недостаточности необхо-

димости в профилактике нет.

118

Хирургическое. При первичной трикуспидальной недостаточности, сохра-

ненной функции правого желудочка и хорошей переносимости венозного застоя в большом круге необходимости в операции обычно нет. При тяжелой инвалидизи рующей трикуспидальной недостаточности показано протезирование, пластика клапана или аннулопластика. Биопротезы в трикуспидальной позиции менее тромбогенны и более долговечны, чем механические. Показания к протезирова-

нию: тяжелая рефрактерная первичная трикуспидальная недостаточность любой этиологии (не поддающийся антибиотикотерапии инфекционный эндокардит,

травма, карциноидный синдром). Аннулопластика бывает показана при вторич-

ной трикуспидальной недостаточности.

Медикаментозное лечение правожелудочковой недостаточности при три-

куспидальном стенозе: диуретики и венозные вазодилататоры (применять с осто-

рожностью, поскольку для поддержания преднагрузки необходимо более высо-

кое, чем обычно, ЦВД). Ревматический трикуспидальный стеноз почти всегда со-

четается с выраженными поражениями митрального и аортального клапана. Во время протезирования или пластики митрального клапана возможна одновремен-

ная коррекция трикуспидального стеноза методом открытой вальвулотомии. К

протезированию трехстворчатого клапана прибегают редко (используют только биопротезы). Альтернатива операции — баллонная вальвулопластика. Хирурги-

ческое вмешательство при миксомах обычно радикальное, при метастатической обструкции — паллиативное.

Лечение недостаточности легочного клапана, вызванная инфекционным эн-

докардитом (без легочной гипертензии) включает: борьба с инфекцией, лечение правожелудочковой недостаточности (диуретики и венозные вазодилататоры).

При тяжелой инфекции, не поддающейся антибиотикотерапии, может потре-

боваться протезирование клапана. При любом органическом поражении клапана легочной артерии показана профилактика инфекционного эндокардита.

При недостаточности клапана легочной артерии, вызванной легочной гипер-

тензией - снижение давления в легочной артерии и лечение правожелудочковой

119

недостаточности. Диуретики и вазодилататоры применяют с осторожностью:

диапазон приемлемых значений наполнения сердца сужен, а способность увели-

чивать сердечный выброс в ответ на снижение общего периферического сопро-

тивления сосудов ограничена. Профилактика инфекционного эндокардита, веро-

ятно, не обязательна.

Приобретенный стеноз клапана легочной артерии обычно не настолько тяже-

лый, чтобы было показано хирургическое вмешательство, часто эффективна бал-

лонная вальвулопластика.

Другие причины: сдавление легочной артерии аневризмой синуса Вальсальвы требует хирургического вмешательства на корне аорты. При тромбах в прокси-

мальном отделе легочной артерии применяют тромболитики или проводят эмбол-

эктомию. При сдавлении опухолями показана лучевая терапия или хирургическая декомпрессия легочной артерии.

I. Искусственные клапаны сердца

После операции больной с искусственным клапаном возвращается к участко-

вому терапевту, который должен иметь определенные представления о клапанных протезах. Известно более 80 моделей искусственных клапанов. Европейский стандарт содержит наименование 42-х типов.

1. Шариковые механические искусственные клапаны сердца (МИК)

Механический шариковый клапан Старра-Эдвардса

Клапан Старра-Эдвардса (Starr-Edwards) - первый МИКС. С 1961 г. выпускается корпорацией Бакстер, с 1966 г. в шарик стали добавлять 2% бария. Применяется в США1 и в мире до настоящего времени. Имеется недо-

статок: сам шар мешает кровотоку. Другие шариковые модели в США в настоящее время не используются.

2. Дисковые механические искусственные клапаны сердца

США имплантированы десятки тысяч этих клапанов. Несмотря на его долговеч-

ность, иногда отламываются стойки, поддерживающие диск. В итоге США про-

дают его в Европу, у себя не применяют.

Клапан Медтроник-Холл

Клапан Медтроник-Холл (Medtronic-Hall) - самый рас-

пространенный в мире однодисковый МИКС. Его рас-

считанная износоустойчивость - тысячи лет. Выпускает-

ся в Миннеаполисе (США) корпорацией Медтроник. С 1977 г. он производится на станке под компьютерным

контролем.

2.2. Двустворчатые механические искусственные клапаны

Клапан Сант Джуд Медикал - Регент

Клапаны корпорации St. Jude Medical: SJM Regent Valve и SJM Masters Series Valve. Regent - самый рас-

пространенный в мире механический протез. Это "зо-

лотой стандарт" МИКСов, с которым сравниваются все другие модели. Износоустойчивость - сотни лет. Вы-

пускается с 1977 г., а 21.01.2000 г. был имплантирован миллионный образец.

Клапан МедИнж