Руководство+по+эндоскопии+пищевода,+желудка+и+двенадцатиперстной+кишки

В.В. Леонов, И.В. Донцов,

З.С. Мехтиханов, Л.А. Бойко

Руководство по эндоскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Харьков

Факт

2004

ББК 54.5 Л 33

УДК 616.34 007.43 031:611.95

Рецензенты:

Б. М. Даценко – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии и проктологии Харьковской медицинской академии последипломного образования.

Е. Д. Хворостов – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры хирургических болезней Харьковского национального университета им. В. Н. Каразина.

Издается в авторской редакции

Леонов В.В., Донцов И.В., Мехтиханов З.С., Бойко Л.А.

Л 33 Руководство по эндоскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

– Х.: Факт, 2004. – 136 с.: ил. ISBN 966 637 164 2.

Руководство посвящено актуальному разделу медицины – эндоскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В нем изложены история развития эндос копии, описано современное эндоскопическое оборудование, анатомия верхнего отдела пищеварительного тракта, методики эндоскопического исследования, эндоскопическая семиотика заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта (заболевания пищевода, заболевания желудка, заболевания двенадцати перстной кишки). Подробно изложены методики лечебной эндоскопии при ино родных телах верхнего отдела пищеварительного тракта, кровотечениях, язвен ной болезни, новообразованиях.

Предлагаемая книга рекомендуется как учебник для врачей интернов, эндос копистов, хирургов, гастроинтерологов стремящихся освоить современные мето дики и технологии эндоскопических манипуляций, а также для врачей курсантов проходящих курсы специализации и тематического усоверщенствования по эндоскопии.

ББК 54.5

ISBN 966#637#164#2 © В.В. Леонов, И.В. Донцов, З.С. Мехтиханов, Л.А. Бойко,2004.

2

3

4

ВВЕДЕНИЕ

Бурное развитие и внедрение в медицину новых технологий, компьютеризация различных направлений медицинской науки, использование фиброволоконных приборов позволило диагностировать и лечить многие болезни эндоскопически. За последние 30–40 лет эндоскопия как специальность получила широкое распрос транение во всех странах.

К сожалению, эндоскописты Украины недостаточно знакомы с последними достижениями современной эндоскопии. Только в последние 3–4 года освоен выпуск отечественной аппаратуры, не уступающей по качеству зарубежным ана логам. Практически во всех стационарах и поликлиниках имеются оборудованные эндоскопические кабинеты, где выполняются эзофагоскопия, гастроскопия, гастродуоденоскопия, колоноскопия и другие эндоскопические исследования, а также эндоскопические манипуляции по удалению полипов, инородных тел, остановке кровотечений верхних отделов пищеварительного тракта, рассечение фатерова сосочка и удаление камней из холедоха и др.

Литературы, освещающей эти методики, крайне недостаточно. Поэтому мы, основываясь на собственном материале, данных за последние годы отечественной и зарубежной литературы, подготовили руководство по эндоскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Надеемся, что предлагаемая книга помо жет овладению современными методиками и технологиями эндоскопических манипуляций врачам, проходящим курсы специализации и тематического усовер шенствования по эндоскопии.

Группа курсантов#эндоскопистов и сотрудники кафедры эндоскопии, хирургии и топографической анатомии ХМАПО.

5

6

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭНДОСКОПИИ

Ещё в глубокой древности человек сталкивался с попаданием инородных тел в наружный пищевод и дыхательные пути с развитием различных пато логических процессов. Мысль об осмотре указанных полых органов через естественные отверстия давно волновала тех, кто занимался врачеванием. Однако первые сведения об удачных попытках осмотра отдельных полостей с помощью различных приспособлений относятся к началу XIX столетия. Практический врач Филипп Боццини (Bozzini) в 1805 г. изобрёл устройство, позволявшее осматривать полость мочевого пузыря. В 1808 г. он приспособил это устройство и для обозрения начального отдела пищевода. Суть изобре тения заключалась в том, что в исследуемую полость вводилась тонкая смот ровая металлическая трубка, в которую с помощью зеркала направлялся пу чок света от керосиновой лампы.

В 20–30 х годах XIX столетия были предприняты попытки усовершен ствовать приборы для осмотра полых органов. Большой популярностью пользовался прибор Сегаласа (Segalas, 1825), позволявший осмотреть полос ти мочевого пузыря и пищевода на значительно большем протяжении.

В 1853 г. французский хирург Дезорм (Desormaux) продемонстрировал новую модель прибора, названного им эндоскопом. По тому времени аппарат обладал высоким совершенством конструкции. Он состоял из осветителя, зер кала рефлектора и набора металлических трубок; предназначался для осмот ра пищевода, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, матки и прямой кишки. Куссмауль (Kussmaul, 1868) впервые успешно использовал этот при бор для осмотра верхнего отдела желудка.

Однако эндоскопические конструкции тех времён имели общий недостаток: источник света располагался проксимально, вне освещаемой полости, а лучи направлялись в неё через узкую длинную трубку, что значительно ограничи вало поле зрения и не позволяло вводить в просвет смотровой трубки какие либо манипуляционные инструменты.

В 1877 г. Нитце (Nitze) создал цистоскоп, в котором источник света (электрическая лампочка) был вынесен в дистальный отдел оптической труб ки. Эта конструкция значительно расширила поле зрения и упростила тех нику исследования. По образцу этого цистоскопа венский мастер Лейтер (Leiter) в 1879 г. сконструировал эзофагоскоп.

7

В 1881 г. И. Микулич (Mikulicz) реконструировал цистоскоп Нитце и при способил его для исследования желудка. С этой целью он удлинил металли ческую трубку и согнул её на дистальном конце под углом 150°; одновременно разработал и вспомогательные инструменты. При помощи указанного прибо ра Микулич детально осмотрел полость желудка больного и впервые эндос копически диагностировал у него злокачественную опухоль. Таким образом было положено начало новому методу исследования – гастроскопии.

В связи с дальнейшим развитием техники совершенствовались конструк ции эндоскопов, улучшалось качество их оптики и освещения. Однако оста вался неустранённым существенный недостаток, который задерживал широ кое внедрение отдельных видов эндоскопии в клиническую практику: опти ческая система приборов была заключена в жесткие металлические трубки. Если это существенно не отражалось на исследовании пищевода, плевральной полости, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки, трахеи, то при осмотре желудка манипулирование жестким, негнущимся гастроскопом под местной анестезией было затруднительным для врача и чревато возникновением опасных осложнений у больного во время исследо вания.

Больших успехов эндоскопия достигла с появлением гибких приборов с волоконной оптикой — волоконных эндоскопов. Первый волоконный эндос коп, продемонстрированный Гиршовичем (Hirschowitz, 1958), давал возмож ность осмотреть не только желудок, но и начальный отдел двенадца типерстной кишки.

Благодаря созданию этих приборов были устранены серьёзные пре пятствия, которые преграждали путь к широкому внедрению гастроскопии в клиническую практику. Большая гибкость волоконного эндоскопа и возможность управления степенью изгиба его рабочего конца позволили ис следовать кардиальную и привратниковую части желудка, которые для лин зовых приборов являлись малодоступными («слепые зоны»).

В отличие от исследования жёстким гастроскопом больной переносил га строскопию с помощью волоконного эндоскопа спокойно, не испытывая чув ства давления или удушья. Поэтому исключалась неожиданность движений, которые могли обусловить повреждение стенки желудка и пищевода. Отпала и необходимость в общей анестезии.

Благодаря «холодному свету», направляемому в полость желудка по воло конному световоду от приставки, удалось значительно увеличить силу осве

8

щения без риска вызвать ожог слизистой оболочки желудка, что наблюдалось при пользовании линзовыми гастроскопами.

Благодаря появлению волоконных эндоскопов представилась возмож ность детально исследовать полость двенадцатиперстной кишки на всём её протяжении, производить зондирование через большой сосочек двенад цатиперстной кишки и осуществлять ретроградную панкреатикохолангиог рафию.

Наличие биопсийного приспособления, автоматизация системы подачи в волоконный эндоскоп воды и воздуха и возможность отсасывания содержи мого из полости значительно упростили как технику исследования, так и взя тие биопсийного материала и смыва со слизистой оболочки для цитологичес кого анализа.

Волоконный эндоскоп оснащён фотокамерой и автоматической импульс ной фотовспышкой, что позволяет получать качественные снимки, необходи мые для документации.

В 1963 г. Инюи (Inui) сконструировал телевизионный эндоскоп, в котором изображение, полученное с помощью эндоскопа, выводилось на телевизион ный экран. Современные видеоэндоскопические системы позволяют полу чать чёткое, высококачественное изображение, в котором во всех деталях видны самые мелкие образования. При необходимости изображение может быть записано на видеомагнитофонную ленту или компакт диск, что даёт возможность оценивать состояние различных отделов ЖКТ пациента и после окончания исследования.

9

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

Сведения о волоконной оптике и волоконных световодах

На возможность передачи света посредством волоконной оптики впервые обратил внимание Baird (1928). Van Heel (1954) разработал способ покрытия волокон материалом с низким коэффициентом преломления света, что устра няло рассеивание лучей, способствуя их конденсации. Это явилось серьёзной предпосылкой для создания первого волоконного эндоскопа (фиброэндоскопа).

Передача света по гибкому стекловолокну, покрытому снаружи материа лом с более низким коэффициентом преломления, основана на физическом явлении полного внутреннего отражения. Суть этого явления заключается в следующем. Луч света, распространяясь в какой либо среде и достигая гра ницы с другой средой, обладающей более низким коэффициентом преломле ния, полностью отражается под углом, не выходя за пределы первой среды. В цилиндрическом волокне с наружным покрытием луч света, отразившись от одной стенки волокна (на границе с покрытием), падает на противополож ную его стенку, откуда вновь отражается. Таким образом полное внутреннее отражение на границе указанных сред повторяется до бесконечности, что и лежит в основе прохождения светового луча по волокну.

Для полного внутреннего отражения необходимо и второе условие: угол падения луча на цилиндрическую поверхность волокна должен быть равным (или большим) предельного (критического) угла полного отражения. В про тивном случае луч после преломления на цилиндрической поверхности поки дает волоконный цилиндр.

Оптическая система фиброэндоскопа действует так, что пучок света, прой дя объектив, передает изображение предмета на дистальный конец волокон ного жгута. Жгут имеет строгую укладку волокон как на дистальном, так и на проксимальном конце, в связи с чем изображение, сформированное объек тивом, передается без искажения к окуляру. Каждое волокно тоньше челове ческого волоса; его диаметр не превышает 9–11 мкм. Волокно передает мини мальную часть рассматриваемого объекта в виде световой точки. Волоконный жгут, состоящий из множества волокон (70000–100000), суммирует эти точ ки на проксимальном конце жгута, и через окуляр воспринимается целост ный образ рассматриваемого объекта. Таким образом, передача изображения в фиброэндоскопе основана как бы на распаде обозреваемого объекта на бес численные световые точки и воссоединении их в целостный образ на прокси

10