Руководство+по+эндоскопии+пищевода,+желудка+и+двенадцатиперстной+кишки

1.Симптом шатра: слизистая оболочка над опухолью может быть припод нята при помощи биопсийных щипцов как шатёр.

2.Признак Шиндлера: конвергенция складок слизистой оболочки к опу холи в виде дорожек.

3.Симптом подушки: поверхность опухоли может быть вдавлена при на

жатии на неё биопсийными щипцами (например, при липоме).

Фиброма. Исходит из подслизистого слоя желудка. Очень плотной консистенции. При пальпации выскальзывает из под пальпатора (нет сраще ния со слизистой). Положительный симптом шатра. Биопсия не даёт пред ставления о характере подслизистой опухоли.

Липома. Исходит из подслизистого или субсерозного слоёв. Трудности при дифференциальной диагностике возникают в основном при липомах, распо ложенных в подслизистом слое. При пальпа ции мягкая, при контакте с инструментом не ускользает. Если опухоль придавливается пальпатором, в ней образуется вдавление. При биопсии – неизменённая слизистая.

Лейомиома (рис. 66). Чаще конической фор мы. Окраска слизистой над ней нередко интен сивно красная (просвечивает опухоль). Конси стенция мягкая. По её поверхности иногда уда

ётся проследить радиарную исчерченность в виде узких полос красноватого цвета – сосуды Рис. 66. Лейомиома желудка.

(опухоль хорошо кровоснабжается). Нередко опухоль прорастает слизистую оболочку – тогда при биопсии удаётся установить её морфо логическую структуру. Кровотечение при био псии активное.

Ксантома. Опухоль состоит из липофагов. Опухоль желтоватой окраски. Форма различная, чаще неправильно округлая или овальная. Над поверхностью слизистой оболочки выступает незначительно (рис. 67). Размеры от точечных

до 0,6–1,0 см. При биопсии активно кровоточит. Рис. 67. Ксантома желудка

(указана стрелкой).

81

Биоптат всегда подтверждает морфологическую структуру. Ксантомы на сли зистой двенадцатиперстной кишки требуют особого внимания, т.к. их мож но спутать с карциноидом, который озлокачествляется значительно чаще.

Эктопированная поджелудочная железа. Всегда располагается в антраль ном отделе на задней стенке или большой кривизне, ближе к привратнику. Внешним видом напоминает воспалительный полип, в отличие от которого в зоне уплощённой вершины нет эрозий или фиброзно изменённых тканей. Отличительным признаком является отверстие в центре верхушки (рис. 68), соответствующее рудиментарному протоку. При захвате биопсийными щип цами вершины опухоли она свободно смещается в виде хоботка, отпущенная она вновь втягивается в вершину опухоли, не сохраняя форму хоботка.

82

Метастазы меланомы в слизистую желудка. Имеют округло цилиндриче скую форму, напоминают воспалительный полип, в отличие от которого в области уплощённой вершины слизистая синевато дымчатого или коричне вого оттенка. При биопсии кровоточивость обычная или снижена. Отмечает ся фрагментация. Консистенция плотная. Истинный характер устанавлива ется на основании биопсии.

РАК ЖЕЛУДКА

В Украине занимает второе место у мужчин и третье у женщин среди он кологических заболеваний.

Локализация: 50–65% в пилороантральном отделе (25–27% по малой кривизне), в своде желудка – до 2%, в верхней трети – 3,4%, в средней трети – 16%, в нижней трети – 36%. Тотальное поражение желудка встречается в 14% случаев.

Классификация рака желудка.

I.Полиповидный рак (Борман I).

II. Неинфильтративная раковая язва (блюдцеобразный рак, Борман II). III. Инфильтративная раковая язва (Борман III).

IV. Диффузный инфильтративный рак (солидный рак, Борман IV).

Полиповидный рак желудка. Составляет от 3 до 18% опухолей желудка. Это чётко очерченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием цилиндрической или полушаровидной формы, размеры чаще от 1,0 до 8,0 см (рис. 70). Поверхность опухоли может быть гладкой, бугристой и узловатой. Цвет может быть серовато зеленоватым, при присоединении инфекции – ярко красным.

Нередко имеются изъязвления разнообразной формы и размера. Излюбленная локализация: тело и антральный отдел, чаще на большой кри визне, реже на передней и задней стенках, очень редко на малой кривизне. Чаще полипо видный рак бывает одиночным, но может быть множественным (2%). Перистальтика в этой области отсутствует, перистальтика желудка в целом вялая. При инструментальной пальпа

ции – ригидность. При биопсии – незначитель Рис. 70. Полиповидный

рак желудка.

ная кровоточивость.

83

Характерные признаки полиповидного рака желудка. При одиночных узлах и отсутствии инфильтрации полиповидный рак желудка трудно отдиф ференцировать от доброкачественной опухоли. При инфильтрации основания ножки опухоль приобретает сглаженность зоны перехода основания в его по верхность («талии»), образуя валикообразное возвышение, предшествующее основанию полипа по периферии. В связи с наклонностью к распаду на повер хности рано образуются эрозии и очаги гиперплазии в виде небольших, вы бухающих над поверхностью ткани полипа узлов – бугристая поверхность. При биопсии повышенная кровоточивость, «фрагментация» тканей. Биопсия подтверждает истинный характер опухолевого роста.

Для повышения вероятности постановки правильного гистологического диагноза биопсию целесообразно брать из нескольких мест подозрительной слизистой оболочки. Это обусловлено тем, что опухоли желудка обычно ок ружены воспалительными тканями, а в центре опухоли нередко выявляется некроз. Достаточно часто при гистологическом исследовании ткани, взятой при биопсии в изменённых участках слизистой в области злокачественной опухоли, раковых клеток не обнаруживают. Например, при биопсии, выпол ненной только в одной точке малигнизированной язвы желудка, вероятность постановки правильного диагноза составляет 70%, а при биопсии, выполнен ной в восьми точках, эта вероятность повышается до 95–99%. При использо вании для биопсии более восьми точек вероятность постановки правильного диагноза не повышается. Желательно также брать биопсию из одного и того же места несколько (2–3) раз, чтобы получить материал из более глубоких слоёв.

Блюдцеобразный рак желудка. Составляет от 10 до 40% опухолей желудка. Локализация: антральный отдел, чаще по передней стенке, большой кривизне, реже – по задней стенке. Опухоль имеет вид блюдца. Размеры от 2,0 до 10,0 см. Выглядит как глубокая язва с высоки ми, широкими, подрытыми краями в виде вала, высота которых неодинакова, края бугри стой формы (рис. 71). Дно неровное, бугристое,

Рис. 71. Блюдцеобразный покрыто налётом от грязно серого до коричнево рак желудка. чёрного цвета, наплывает на края в виде гребня.

84

Слизистая вокруг не инфильтрирована. Перистальтика вокруг отсутствует. При инструментальной пальпации края ригидны. При биопсии кровото чивость незначительная.

Инфильтративная раковая язва. Составляет от 45 до 60%. Локализация: малая кривизна любого отдела желудка. Выглядит как язва с нечёткими, изъеденными контурами, неправильной формы. Размеры от 2,0 до 6,0 см. Дно язвы бугристое с грязно серым налётом. Воспалительный вал вокруг отсут ствует или нерезко выражен, в последнем случае он никогда не окружает пол ностью всю язву, и её бугристое дно непосредственно переходит в окружаю щую слизистую оболочку. В этом основное отличие инфильтративной язвы от блюдцеобразного рака. Складки конвергируют к язве, но обрываются, не доходя до неё. Рельеф слизистой застывший вследствие раковой ин фильтрации: складки ригидные, широкие, невысокие, не расправляются воз духом, перистальтические волны не прослеживаются. При инструментальной пальпации края ригидны. При биопсии – незначительная кровоточивость.

Диффузный инфильтративный рак. Составляет 10–30% опухолей желудка. При подслизистом росте опухоли эндоскопическая диагностика этого типа рака довольно трудна и основывается на косвенных признаках: ригидности стенки органа в месте поражения, едва уловимой сглаженности рельефа и бледной окраске слизистой оболочки. При вовлечении в процесс слизистой оболочки развивается типичная эндоскопическая картина «злокаче ственного» рельефа: поражённый участок несколько выбухает, складки не подвижные, застывшие, плохо расправляются воздухом, снижена или отсут

ствует перистальтика, «безжизненна» слизис тая оболочка, в окраске которой преобладают серые тона (рис. 72).

85

гастрита и доброкачественных изъязвлений, особенно в проксимальном от деле желудка. Возникающие острые изъязвления при стихании воспалитель ных явлений могут заживать. Об этом следует всегда помнить и проводить биопсию всех острых изъязвлений.

При диффузном инфильтративном раке отмечаются уменьшение элас тичности стенки органа и сужение его полости. При распространении про цесса желудок превращается в узкую малоподатливую трубу. Даже неболь шое нагнетание воздуха сопровождается его срыгиванием и болезненными ощущениями.

Ранние формы рака желудка. Японское общество эндоскопистов (1962) предложило классификацию ранних форм рака желудка («Early gastric cancer»), под которыми подразумеваются карциномы, локализующиеся в слизистой оболочке и подслизистом слое, независимо от площади их распро странения, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах и гис тогенеза. На этой ранней стадии рак желудка может оставаться в течение до 8 лет, после чего инфильтрация начинает проникать в глубину. Послеопера ционная 5 летняя выживаемость при карциномах слизистой оболочки состав ляет 100%, при подслизистых поражениях – до 83%.

Локализуются чаще всего на малой кривизне и в средней 1/3 желудка (50%). Эндоскопически и при биопсии установить диагноз очень тяжело, мож но лишь заподозрить раннюю форму рака. Для установления диагноза необхо димо иссечение слизистой с последующим гистологическим исследованием.

Согласно классификации, различают три типа раннего рака желудка (рис. 73):

I тип – выступающий (protruded type);

IIтип – поверхностный (superficial type), подразделяющийся на подтипы: а) приподнятый (elevated type),

b) плоский (flat type),

с) вдавленный (depressed type),

IIIтип – углублённый (excavated type).

Ктипу I (выступающему раку) относятся экзофитные полиповидные но

вообразования размером 0,5–2,0 см с невыраженной или короткой ножкой, широким основанием, плоской или втянутой верхушкой (рис. 74). Их окрас ка обычно ярче окраски окружающей слизистой оболочки, что в определен ной степени обусловлено кровоизлияниями и изъязвлениями. При инстру

86

ментальной «пальпации» и биопсии возникает кровоточивость. Новообразо вание обычно смещается вместе со слизистой оболочкой относительно под лежащих тканей.

Подтип IIа (приподнятый рак) представляет собой поверхностное образо вание, возвышающееся на 3–5 мм над поверхностью слизистой оболочки в виде плато, часто имеющее геморрагии, участки некрозов и углублений. Этот подтип встречается редко (до 4%). Чаще опухоли имеют углубление в цент ре и выбухание по краям. Окраска опухоли мало отличается от окраски ок ружающей слизистой (рис. 75), в связи с чем может быть не обнаружена. Для лучшей визуализации необходимо прокрашивание индигокармином (рис. 76).

тип III III + IIc

Рис. 73. Макроскопические формы раннего рака желудка (схема).

87

88

с доброкачественными полипами и язвами очень трудна в связи с отсутстви ем типичных эндоскопических признаков. Для правильной и своевременной диагностики необходимо применение дополнительных эндоскопических ме тодик (биопсия, хромогастроскопия).

Заболевания двенадцатиперстной кишки

ДУОДЕНИТЫ

Дуодениты – воспалительно дистрофические изменения слизистой обо лочки двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто патологический процесс локализуется в луковице.

По характеру распространения выделяют:

1.Тотальный дуоденит.

2.Ограниченный дуоденит:

–дистальный,

–проксимальный.

Этиология и патогенез различны: тотальный дуоденит возникает вслед ствие диффузных заболеваний слизистой оболочки тонкой кишки, прокси мальный (бульбит) – в результате язвенной болезни, кроме фолликулярного; дистальный, в том числе и папиллит, сопутствует заболеваниям поджелудоч ной железы и жёлчевыводящей системы.

89

Формы дуоденита.

1.Поверхностный (умеренно выраженный).

2.Выраженный.

90