Руководство+по+эндоскопии+пищевода,+желудка+и+двенадцатиперстной+кишки

А

Б

В

Г

Рис. 125. Этапы эндоскопического иссечения (вылущивания) подслизистой опухоли (схема):

а – рассечение слизистой оболочки над опухолью; б – захватывание опухоли щипцами, подтягивание и вылущивание электроножом; в – удаление опухоли диатермической петлёй; г – дефект слизистой оболочки после удаления опухоли.

141

с 1 мл 0,1% раствора адреналина. Таким образом производят гидравли ческую препаровку опухоли, которая облегчает её иссечение и предотвращает кровотечение из ложа.

2). Диатермическим электроножом рассекают верхушку новообразования. Длина разреза должна соответствовать диаметру опухоли. По мере рассече ния опухоль пролабирует в разрез в связи с растяжением стенок органа вве денным воздухом.

3). Дальнейшие действия зависят от глубины расположения опухоли, фор мы её роста, характера взаимоотношений с окружающими тканями. Главным условием, определяющим успех операции, является подвижность опухоли. Для определения её подвижности необходимо взять опухоль щипцами и энер гично пошевелить. Если сращений нет и расположение опухоли поверхностное, то после разреза слизистой оболочки она значительно выступает в просвет же лудка и её необходимо отделить лишь у основания.

При использовании одноканального фиброэндоскопа это легче осуществить с помощью диатермической петли, которую накидывают на основание опухо ли и постепенно затягивают. Если опухоль свободно вылущивается, то завер шить операцию можно без использования диатермического тока. Если при затягивании ощущается препятствие, то периодическими короткими (до 1 с), импульсами тока производят электроэксцизию опухоли. При этом её обяза тельно подтягивают вверх к концу эндоскопа.

При применении двухканального фиброэндоскопа щипцами держателя ми захватывают верхушку опухоли и подтягивают кверху. Обнажающиеся тяжи между опухолью и её ложем рассекают диатермическим ножом или ножницами, проведенными по второму каналу. При наличии сращений и глубоко расположенную опухоль можно удалять только двухканальным эн доскопом и лучше отказаться от операции при его отсутствии.

Если опухоль не выделяется из разреза при подтягивании и сращения не обнажаются, то электроэксцизию продолжают петлёй. Петлю постепенно затягивают чередуя «коагулирующий» и «режущий» токи, а щипцами дер жателями поднимают и отводят опухоль в сторону, чтобы можно было визу ально контролировать глубину разреза. Следует учитывать, что сращения плохо поддаются электрорезанию, и в отличие от обычной полипэктомии нужно использовать ток большой силы, но в короткие промежутки и широ ко применять механическую экстракцию опухолей.

142

4). Опухоли извлекают одним из известных способов (специальными щип цами, корзиной). При этом имеет значение размер опухоли. Опухоли более 3 см в диаметре извлекать опасно, так как можно повредить пищевод, поэтому их нужно рассекать и извлекать по частям. Ведение послеоперационного пе риода такое же, как при эндоскопической полипэктомии.

Осложнения.

Риск развития осложнений (перфораций и кровотечений) при эндоскопи ческом иссечении подслизистых опухолей значительно выше, чем при обыч ной полипэктомии. В связи с этим особое место должны занимать мероприя тия по их профилактике: правильный отбор больных для операций, опреде ление глубины расположения опухоли, наличие специального инструмента рия, тщательное соблюдение методики операции.

Эндоскопическое лечение язвенной болезни.

Применяется как дополнение к проводимой медикаментозной терапии при плохо поддающихся лечению язвах.

Причины задержки рубцевания язв.

1.Большие размеры язвенного дефекта.

2.Нависающие края.

3.Наличие склерозированного фиброзного края.

4.Скопление в полости язвы продуктов распада.

5.Отсутствие воспалительной реакции вокруг язвы как свидетельство низкой регенеративной способности окружающих тканей.

6.Высокая кислотность желудочного сока.

Задачи эндоскопического лечения.

1.Стимуляция эпителизации или рубцевания язвы.

2.Снятие болевого синдрома.

3.Ликвидация периульцерозного воспаления.

4.Снижение уровня желудочной секреции.

5.Ликвидация и предупреждение осложнений.

143

Показания к эндоскопическому лечению.

1.Язвы диаметром до 2,5 см и глубиной не более 0,5 см при безуспеш ности общепринятого консервативного лечения.

2.Язвы с наличием местных факторов, задерживающих рубцевание.

3.Язвы, подлежащие оперативному лечению, при отказе больного от операции или при наличии противопоказаний к оперативному вмеша тельству.

Противопоказания к эндоскопическому лечению.

1.Малигнизация язвы.

2.Локализация язвенного дефекта, неудобная для проведения эндоско пических манипуляций.

3.Наличие осложнений, требующих оперативного лечения.

4.Тяжёлое состояние больного в связи с наличием сопутствующих заболеваний.

5.Наличие факторов, затрудняющих проведение эндоскопа в желудок.

6.Негативное отношение больного к лечебной эндоскопии. Все противо показания носят относительный характер.

Необходимые медикаменты.

1.Антибиотики.

2.Антисептики (фурацилин, риванол и др.)

3.Масла (облепихи, шиповника и др.)

4.Гормональные препараты.

5.Этиловый спирт.

6.Раствор атропина.

7.Раствор новокаина.

8.Клеевые препараты.

9.Солкосерил.

10.Оксиферрискорбон.

11.Вяжущие, противовоспалительные средства (колларгол, протаргол, танин).

144

Применяются и другие препараты, улучшающие регенерацию тканей или способствующие отторжению некротизированных участков (сок каланхоэ, ферменты, антиоксиданты, лейкоцитарная масса и др.)

Местное противовоспалительное лечение проводят самостоятельно или в сочетании с консервативным лечением. Применяется местная анестезия. Местное лечение включает терапевтические и хирургические методы. К хи рургическим методам относятся различные вмешательства, выполняемые инструментами, вводимыми через канал эндоскопа. К терапевтическим методам относят локальную лекарственную терапию.

Методы местного лечения.

1.Удаление из язв некротических масс и фибрина.

2.Ликвидация склерозированного фиброзного края.

3.Введение антибиотиков для подавления активности микрофлоры в периульцерозной зоне.

4.Инъекция препаратов, восстанавливающих жизнедеятельность тканей.

5.Местное введение лекарственных средств, стимулирующих регенера цию тканей. Вводят из 2–3 точек, отступя на 5–6 мм от края.

6.Аппликация веществ, защищающих поверхность язвы от вредного воздействия окружающей среды. При аппликации плёнкообра зующих полимеров происходит уменьшение диаметра и глубины де фекта слизистой оболочки, в связи с чем ускоряется эпителизация. Применение плёнкообразующих веществ способствует заживлению язв без образования выраженных рубцов. Язвы полностью эпителизи руются либо не оставляя следа, либо образуя нежные линейные или звёздчатые рубцы, практически не выступающие над поверхностью слизистой оболочки.

7.Блокада нервных окончаний. Проводят 1 раз в 2 дня.

8.Блокада вагальных стволов на протяжении. На 50 мл новокаина до бавляют 2,0 мл 70 градусного спирта и 2,0 мл 0,1% раствора атропи на. Вводят в область кардиоэзофагеального перехода из 2 точек 1 раз в 2 недели.

9.Растяжение стенозированных рубцовым или воспалительным процес сом участков пищеварительного тракта.

145

Во всех случаях применяется комплексная местная терапия. Один метод заменяется другим в зависимости от изменений в язве.

Последовательность выполнения процедур.

Во время сеанса эндоскопического исследования продукты распада удаля ются механически или гидравлическим способом. Нависающие края иссека ют щипцами и коагулируют. В край язвы вводят раствор солкосерила. При появлении грануляций вместо солкосерила вводят оксиферрискорбон и вы полняют масляные и клеевые аппликации. При «чистых» язвах склерози рованный край иссекают, на язву наносят клей. Боли устраняются новока иновыми блокадами. Лечебные сеансы выполняются ежедневно или через день. При отсутствии эффекта после 10 сеансов эндоскопическое лечение от меняется.

146

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Болезни органов пищеварения // Руководство по медицине: Диагностика

итерапия: В 2 т.: Пер. с англ. / Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. – М.: Мир, 1997. – Т. 1. – С. 503–586.

2.Гребенев А.Л., Шептулин А.А., Запруднов А.М., Тимошин А.Д. Язвенная болезнь // Краткая медицинская энциклопедия: В 3 т. / АМН СССР / Гл. ред. Б.В. Петровский. – 2 е изд. – М.: Советская энциклопедия, 1990. – Т. 3. – С. 437–439.

3.Затолокин В.Д., Гостищев В.К., Новомлинец Ю.П. Язвенная болезнь же лудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённая кровотечением. – Воронеж: Изд во ВГУ, 1990. – 200 с.

4.Каншин Н.Н., Вайнштейн Е.С., Покровский Г.А. и др. Инородные тела пи щевода, желудка и кишечника // Малая медицинская энциклопедия: В 6 т. / АМН

СССР / Гл. ред. В.И. Покровский. – М.: Советская энциклопедия, 1991. – Т. 2. – С. 285–286.

5.Руководство по клинической эндоскопии / Савельев В.С., Исаков Ю.Ф., Лопаткин Н.А. / Под ред. В.С. Савельева, В.М. Буянова, Г.И. Лукомского. – М: Медицина, 1985. – 544 с.

6.Сидоренко А.С. Пособие по эндоскопии. – К: Вища школа, 1983. – 302 с.

7.Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека: Учеб. по собие: В 4 т. – М.: Медицина, 1996. – Т. 2: Учение о внутренностях и эндокрин ных железах. – 264 с.

8.Филимонов Р.М., Мостовая С.С. Гастроскопия // Малая медицинская эн циклопедия: В 6 т. / АМН СССР / Гл. ред. В.И. Покровский. – М.: Советская эн циклопедия, 1991. – Т. 1. – С. 396–399.

9.Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. – К.: Здоров“я, 1987. – 568 с.

10.Эндоскопия, эндохирургия, литотрипсия / Бронштейн А.С., Луцевич О.Э., Ривкин В.Л., Мухин В.Б., Запорожцев Д.А. – М.: Медпрактика, 2000. – 96 с.

11.Aabakken L. et al. Minimal standard terminology in gastrointestinal endosonography // Dig. Endosc. – 1998. – Vol. 10. – P. 159–184.

12.Crespi M., Delvaux M., Schapiro M., Venable C., Zwiebel F. Minimal standard terminology for a computerized endoscopic database // Am. J. Gastroenterol. – 1996. – Vol. 91. – P. 191–216.

13.Delvaux M., Korman Y. L. Эндоскопия пищеварительного тракта: Мини мальная стандартная терминология: Пер. с англ. – К.: Компьютерно издательский информационный центр, 2001. – 48 с.

14.Maratka Z. Endoscopic diagnosis in gastroenterology: Fourth extended and illustrated edition of terminology, definitions and diagnostic criteria in digestive endoscopy. – Bad Homburg: Normed Verlag GmbH, 1999. – 188 p.

15.Netter Frank F. Atlas of human anatomy – New Jersey: Summit, 1992. – P. 514.

147