Руководство+по+эндоскопии+пищевода,+желудка+и+двенадцатиперстной+кишки

мальном конце эндоскопа. Передаваемое изображение имеет мелкоячеистую структуру, но чем тоньше волокна, тем ячеистость менее заметна.

Тонкие волокна очень гибкие и эластичные. Передача изображения про исходит без искажения при любом изгибе жгута волокон. Все волокна в пуч ке уложены в определенной строгой последовательности. Если регулярность укладки волокон не соблюдена, визуальная картина искажается. При изло ме волокна внутри пучка в поле зрения появляется черная точка. Для того чтобы исключить потери света и улучшить его отражение от стенок, каждое волокно покрывают слоем стекла с низким показателем преломления. Отдельное волокно передает изображение одной точки объекта. Волокна скла дывают в жгуты, из них формируют волоконно оптическую систему эндоско па, которую покрывают защитной оболочкой и размещают внутри гибкого тубуса.

Для освещения объекта исследования в волоконных эндоскопах применя ются лампы накаливания (галогеновая или люминесцентная лампа). Источник света вынесен за пределы эндоскопа и располагается в отдельной приставке, называемой осветителем. Свет от этого источника передаётся по отдельному световодному кабелю (световоду) непосредственно в эндоскоп. Световые лучи поступают на проксимальный конец пучка волокон, находящегося внутри тубуса эндоскопа, и передаются на дистальный торец этих волокон – к выход ному отверстию перед объектом исследования. Попадая в отдельное волокно, покрытое материалом с низким коэффициентом преломления, луч света пре терпевает многократное полное отражение и таким образом распространяется по всей длине волокна.

В фиброэндоскопе содержится два волоконных световода: один для пере дачи изображения, другой – для освещения объекта. Для передачи изображе ния объекта к глазу наблюдателя служит волоконный световод с регулярной укладкой волокон. Лучи света от объекта исследования, пройдя защитное стекло, попадают на призму, которая отклоняет их под углом 45° в сторону объектива. Объектив, формируя изображение, направляет световой пучок на торец волокон, откуда изображение передаётся к окуляру.

Для освещения объекта исследования предназначен волоконный световод с нерегулярной укладкой волокон. Он состоит из пучка волокон, находящихся в световодном кабеле (включенном в осветитель), и пучка волокон в эндо скопе, который заканчивается у выходного отверстия на рабочем конце при бора (световодное окно). Волокна в световодах скреплены между собой поли

11

амидной смолой или резиной только на концах. На остальном протяжении они не связаны, благодаря чему эластическая трубка сгибается в различных плоскостях, не искажая при этом изображения.

Устройство волоконного эндоскопа

Фиброэндоскоп состоит из управляемой дистальной головки, гибкой сред ней части, проксимально расположенных системы управления и окуляра, гибкого шнура световода для передачи света от источника к фиброэндоскопу (рис. 1, А).

На дистальной части (головке) эндоскопа (рис. 1, Б) располагаются два концевых окна световода для выхода пучка света, объектив с защитным стек лом, отверстия каналов для введения инструментов, подачи жидкости и ин суффляции воздуха. Через отверстие для инструментов осуществляется так же всасывание жидкости из исследуемой полости. Расположение оптики мо жет быть торцевым (рис. 1), боковым (рис. 2) или скошенным. Дистальный конец заканчивается металлическим или резиновым наконечником.

Рис. 1. Устройство фиброэндоскопа.

А: 1 – дистальная головка, 2 – средняя часть, 3 – блок управ ления, 4 – окуляр, 5 – световод.

Б – дистальная головка: 1 – канал для инструментов, 2, 3 – окно световода, 4 – линза объектива, 5 – канал для подачи жидкости/ инсуффляции воздуха.

12

Длина дистальной управляемой части волоконного эндоскопа 50–78 мм. В новейших моделях гастрофиброскопов амплитуда отклонения головки от оси прибора в боковых направлениях составляет 100°, в нижнем – 90°, в верхнем – до 210°. У дуоденофиброско пов амплитуда отклонения влево – до 100°, вправо – до 110°, в нижнем направлении

– до 120°, в верхнем – до 130° в зависимости от модели эн доскопа.

Средняя часть эндоскопа представляет собой эласти ческую трубку, образованную

металлической спиралью.

Рис. 2. Дуоденофиброскоп с боковой оптикой.

Трубка заключена в тонко стенный пластмассовый чехол, диаметр её в разных приборах варьирует от 4 до

15 мм. В трубке находятся два волоконных световода. По периферии световодов располагаются дополнительные каналы для прохождения воздуха, воды, ин струментов и тросов, регулирующих изгиб дистального конца эндоскопа.

Система управления фиброэндоскопом расположена на рукоятке (рис. 3), к которой подсоединены также окуляр и световод. Рукоятка снабжена дву мя кнопками, позволяющими автоматически регулировать подачу воды для смыва загрязнения с объектива, нагнетания воздуха для расширения полос ти обозреваемого органа и отсасывания жидкости. При слабом прикоснове нии к нижней кнопке (3) в исследуемую полость поступает воздух, при боль шем нажатии – вода. Давлением на верхнюю кнопку (2) включается отсасыва ние жидкости. На рукоятке расположены также два вращающихся рычажка. Один из них обеспечивает изгиб дистального конца прибора вверх вниз (4), а другой – вправо влево (5). Для рычажков имеются два фиксатора (6, 7). Сбоку к рукоятке подведен кабель световода (8). Посредством утолщённого металлического соединителя на противоположном конце он контактирует с осветителем. Проксимальный конец рукоятки заканчивается окуляром (10). Фокусировка и наведение резкости достигаются поворотом кольца (9). Несколько ниже окуляра находится устье канала (1) для проведения биопсий ных щипцов, диатермических электродов и других инструментов. Имеются двухканальные фиброэндоскопы (рис. 4). Кроме осмотра пищевода, желудка,

13

Рис. 3. Рукоятка фиброэндоскопа:

1 – кнопка для отсасывания жидкости, 2 – кнопка для подачи воды и воздуха, 3 – рычаг поворота дистального конца вверх и вниз, 4 – рычаг поворота дистального конца вправо и влево, 5 – фиксатор против боковых смещений дистального конца, 6 – фиксатор против вертикаль ных смещений дистального конца, 7 – кабель световода, 8 – кольцо наведения резкости, 9 – окуляр.

Рис. 4. Двухканальный фиброэндоскоп.

14

1

2

2

3

3

4

4

Рис. 5. Эндоскопическая стойка:

1 – эндоскоп, 2 – осветитель, 3 – электрохирургический блок, 4 – электроотсос.

начального отдела двенадцатиперстной кишки и выполнения биопсии они по зволяют осуществлять электротермокоагуляцию полипов, электрокоагу ляцию кровоточащих сосудов и другие манипуляции, в связи с чем такие фиб роэндоскопы называют операционными. Наличие двух инструментальных каналов делает возможным одновременное введение в прибор петли (элект рода) и биопсийных щипцов либо зонда, что значительно облегчает удаление полипов и остановку гастродуоденального кровотечения.

Современная эндоскопическая стойка кроме эндоскопа и осветителя вклю чает в себя инсуффлятор, электрохирургический блок и отсос (рис. 5). При по мощи специальных насадок окуляр может быть соединён с фотоаппаратом или видеокамерой.

В настоящее время существуют эндоскопические стойки (рис. 6), в кото рых посредством специального устройства (4) изображение передаётся на цветной видеомонитор (1) или видеомагнитофон. Для этого используются

15

специальные видеоконверторы (3). Изображение с фиброэндоскопа может передаваться также на принтер (6), устройство для фотографирования (7) или записи изображения на CD диск.

1

1

2

7

Рис. 6. Видеоэндоскопическая стойка:

1 – видеомонитор, 2 – фиброэндоскоп, 3 – видеоконвертор, 4 – видеопередающее устройство, 5 – осветитель, 6 – принтер, 7 – устройство для фотографирования

16

АНАТОМИЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Анатомия пищевода

Пищевод представляет собой трубку, идущую от глотки к желудку. Длина пищевода зависит от пола, возраста, положения головы (при сгиба нии – укорачивается, при разгибании – удлиняется), и составляет в среднем 23–24 см у женщин и 25–26 см у мужчин. Начинается на уровне VI шейного позвонка, заканчивается на уровне XI грудного позвонка.

Пищевод состоит из 4 отделов (рис. 7): 1. Шейный.

2. Грудной.

3. Диафрагмальный.

4. Брюшной.

17

отделе пищевода задерживается от 2/3 до 3/4 всех инородных тел. Снаружи пищевод в этом отделе покрыт рыхлой клетчаткой, обеспечивающей ему вы сокую подвижность. Эта клетчатка переходит в верхнее средостение – при по вреждении пищевода воздух попадает в верхнее средостение. Сзади пищевод в этом отделе прилежит к позвоночнику, спереди – к трахее, с боков распо ложены возвратные нервы и щитовидная железа.

Грудной отдел. Идёт от II грудного позвонка до пищеводного отверстия диафрагмы (IX грудной позвонок). Это самый длинный отдел: 16–18 см. Сна ружи он покрыт тонким слоем клетчатки и фиксирован к позвоночной фас ции. На уровне V грудного позвонка к пищеводу прилежит левый главный бронх или область бифуркации трахеи. В этой области часто бывают врож денные и приобретенные трахеоэзофагальные свищи. По бокам от пищевода располагаются крупные параэзофагеальные и бифуркационные лимфоузлы. При их увеличении видны вдавления в пищевод.

Диафрагмальный отдел. Наиболее важен в функциональном отношении. Длина его 1,5–2,0 см. Располагается на уровне пищеводного отверстия диаф рагмы. На этом уровне собственная адвентиция пищевода тесно связана с диафрагмальными связками. Здесь образуются пищеводно диафрагмальные мембраны, которые играют роль в образовании грыж пищеводного отверстия

Брюшной отдел. Самый вариабельный: от 1 до 6 см. Идёт от пищеводного отверстия диафрагмы до XI грудного позвонка. С возрастом этот отдел удли няется. Снаружи покрыт рыхлой клетчаткой, которая обеспечивает большую подвижность в продольном направлении. Внутренняя и нижняя граница пи щевода – кардиальная складка.

Кроме трёх анатомических сужений (см. рис. 7) – в пищеводе выделяют 4 физиологических сужения:

1.Устье пищевода (VI шейный позвонок).

2.В области пересечения с дугой аорты (III–IV грудной позвонок) – менее выражено. Частая локализация здесь послеожоговых рубцов, а также инород ных тел объясняется не только наличием аортального сужения пищевода, но

ибоковым изгибом пищевода над ним.

3.В области бифуркации трахеи (V–VI грудной позвонок) и пересечения с левым главным бронхом, где последний несколько вдавливается в пищевод.

4.В области пищеводного отверстия диафрагмы (IX–Х грудной позвонок).

18

Расстояние от резцов верхней челюсти до сужений: 1. 16–20 см.

2. 23 см.

3. 26 см.

4. 36–37 см.

Расстояние от резцов вер

хней челюсти до кардии – 40 см. Диаметр пищевода в шейном отделе 1,8–2,0 см, в грудном и брюшном отделах 2,1–2,5см.Диаметрпищевода при вдохе увеличивается, при выдохе – уменьшается.

Стенка пищевода состоит

слизистой оболочки,

–мышечная пластинка слизистой оболочки.

2.Подслизистый слой.

3.Мышечный слой.

–циркулярный мышечный слой,

–продольный мышечный слой.

4.Адвентиция.

Эпителий многослойный, плоский, неороговевающий. Слизистая в норме светло розового цвета с нежным сосудистым рисунком. В области кардии мно гослойный плоский эпителий пищевода переходит в цилиндрический эпите лий желудка, образуя зубчатую линию. Это важно при диагностике эзофагита и рака пищевода, при котором теряется чёткость линии, при раке может быть изъеденность краёв. Может быть до 24 слоёв эпителия. В слизистой оболоч ке шейного и брюшного отделов пищевода расположены верхние и нижние кардиальные железы. В брюшном отделе пищевода их в 5 раз больше, чем в желудке. Они содержат эндокринные железы, выделяющие интестинальные

19

гормоны: гастрин, секретин, соматостатин, вазопрессин. Гастрин и секретин участвуют в моторике и трофике пищеварительного тракта. Железы распо ложены в собственной пластинке слизистой. Мышечная пластинка слизистой оболочки состоит из гладких мышечных волокон.

Подслизистый слой образован рыхлой соединительной тканью, от выра женности которой зависит величина складок.

Мышечная оболочка состоит из 2 типов волокон:

1.Поперечно полосатые – расположены преимущественно в верхней 1/3 пищевода, в средней 1/3 переходят в гладкие.

2.Гладкие мышечные волокна – нижняя 1/3 пищевода состоит исключи тельно из них.

Мышечная оболочка состоит из двух слоёв – внутреннего циркулярного и наружного продольного. Циркулярный слой, располагающийся на всем про

тяжении, тоньше в начальной части пищевода; постепенно утолщаясь, он достигает максимальных размеров у диафрагмы. Слой продольных мышеч ных волокон истончается на участке пищевода, расположенном позади тра хеи, а в конечных отделах пищевода он утолщается. В целом мышечная обо лочка пищевода в начальном отделе, особенно в области глотки, относитель но тонкая; постепенно она утолщается в направлении к брюшной части. Оба слоя мышц разделены соединительной тканью, в которой залегают нервные сплетения.

Адвентиция – рыхлая соединительная ткань, окружающая пищевод снару жи. Хорошо выражена над диафрагмой и в месте перехода пищевода в желудок.

Кровоснабжение пищевода развито в меньшей степени, чем в желудке, т.к. нет единой пищеводной артерии. Разные отделы пищевода кровоснабжа ются по разному.

Шейный отдел: нижние щитовидные, глоточные и подключичные артерии. Грудной отдел: ветви подключичных, нижней щитовидной, бронхиальных,

межрёберных артерий, грудной аорты.

Брюшной отдел: из левой нижнедиафрагмальной и левой желудочной артерий.

Венозный отток осуществляется по венам, соответствующим питающим

пищевод артериям.

20