Руководство+по+эндоскопии+пищевода,+желудка+и+двенадцатиперстной+кишки

Затем производят сортировку инородных тел при помощи инструмента – инородные тела чаще находятся на большой кривизне. Сложна диагностика инородных тел двенадцатиперстной кишки. Здесь застревают инородные тела с острыми концами и гранями. При осмотре двенадцатиперстной кишки используют приём «гофрирования». Инородные тела из тонкой кишки из влечь, как правило, не удаётся.

Методики извлечения инородных тел

Извлечение инородных тел из пищевода. Удалять инородные тела из пи щевода можно с помощью жёстких и гибких эзофагоскопов. Каждый из при боров имеет свои показания к применению. При наличии крупных инород ных тел, которые невозможно надёжно захватить мелкими инструментами, проводимыми через инструментальный канал фиброскопа, преимущество от дают жёстким эндоскопам. Просвет жёсткого эзофагоскопа довольно боль шой, и через него можно провести самые разнообразные инструменты необхо димого размера.

Выбор вида эндоскопа для удаления инородного тела зависит от: 1) харак тера, размера, формы и структуры инородного тела; 2) его локализации и развившихся осложнений; 3) состояния и возраста больного; 4) наличия со ответствующих инструментов; 5) опыта эндоскописта.

Последние конструкции гибких эндоскопов, специальные манипуляторы и детально разработанная техника исследования позволяют удалить боль шинство инородных тел из пищевода во время фиброэзофагоскопии. В зави симости от вида инородного тела применяют различные приёмы. Общие тех нические требования при удалении инородных тел следующие:

1)все манипуляции следует производить под постоянным визуальным контролем;

2)извлекать инородное тело безопаснее при постоянной подаче воздуха для расправления складок и увеличения просвета органа;

3)захватывание инородного тела должно быть прочным, а извлечение плавным, без насилия и форсирования, особенно в местах физиологических сужений и крикофарингеальной области, где легко повредить стенки пищевода;

4)после извлечения инородного тела необходимо немедленно произвести диагностическую эзофагоскопию, чтобы исключить повреждения пищевода

иуточнить состояние стенок пищевода в зоне, где находилось инородное тело.

111

Значительные трудности возникают при извлечении острых предметов (иглы, булавки): при неточных движениях эндоскопом или захватывающим инструментом они могут внедриться в стенку пищевода и исчезнуть из поля зрения. Если инородное тело расположено так, что его невозможно извлечь из пищевода, применяют следующий прием: проводят тело в желудок, пово рачивают его и извлекают в выгодном положении (рис. 100). Острый предмет, внедрившийся в стенку, извлекают из неё с помощью щипцов, а удаляют с помощью петли (рис. 101).

При извлечении кости её захватывают инструментом и производят трак цию на себя, если это легко осуществляется – инородное тело извлекают вме сте с эндоскопом. Если при тракции определяется упругое сопротивление – кость фиксирована: если при тракции образуется складка – кость внедрена на уровне слизистой оболочки, если складки не образуется – кость внедрена в мышечный слой. Надо попытаться отвести стенку от одного из краёв, для этого захватывают инородное тело вблизи слизистой оболочки. Если это не удаётся – надо ввести жёсткий эндоскоп и раздробить кость в средней её части. Куски мяса в пищеводе захватывают петлёй и пытаются извлечь за счёт трак ции. Если они проскальзывают в желудок – их не извлекают.

Рис. 100. Извлечение раскрытой булавки из пищевода (схема):

а – выталкивание в желудок; б – поворот и извлечение булавки в безопасном положении.

112

ке, в основном использовали хирургический метод – лапаротомию и гастро томию. Создание современных эндоскопов коренным образом изменило это положение. В настоящее время основным методом удаления инородных тел, как случайно проглоченных, так и образовавшихся в полости желудка, яв ляется эндоскопический.

Большинство проглоченных мелких предметов выходят естественным пу тем. Значительную часть (до 85%) застрявших инородных тел, образо вавшихся в полости желудка (безоары) или оставленных во время операции (шёлковые лигатуры, «потерянные» дренажи, металлические скрепки и др.), удаляют с помощью эндоскопов и лишь 12–15% инородных тел извлекают хирургическим путем. Оперативное вмешательство рекомендуется предпри нимать лишь после эндоскопической диагностики при невозможности из влечь инородное тело во время эндоскопии. Наиболее часто неудачи наблю даются при эндоскопическом удалении крупных безоаров, не поддающихся дроблению, плоских инородных тел (стекло, пластины) и крупных предметов, при извлечении которых возможно травмирование кардии и пищевода.

113

Успех эндоскопического удаления инородных тел из желудка во многом зависит от того, как подготовлен желудок. Пища, жидкость и слизь затруд няют обнаружение инородного тела и прочное его захватывание инструмен том. В ряде случаев при наличии содержимого в желудке инородное тело мож но обнаружить, изменяя положение больного, но лучше провести промыва ние желудка с тщательным отсасыванием содержимого. Захватывание предметов намного облегчается при использовании эндоскопов с двумя мани пуляционными каналами. При этом одним инструментом фиксируют и удер живают инородное тело, а вторым прочно захватывают его. Чаще всего ис пользуют петли, применяемые для полипэктомии, и корзинки. Захваченный предмет подтягивают к объективу эндоскопа и извлекают вместе с ним под по стоянным визуальным контролем. Острые предметы необходимо захватывать ближе к тупому концу, что позволяет предотвратить травму слизистой обо лочки в момент извлечения. Этому же способствует максимальное приближе ние предмета к эндоскопу.

В двенадцатиперстной кишке наиболее часто застревают мелкие и острые инородные тела. Захватывают и извлекают их так же, как инородные тела из желудка.

Удаление лигатур. Современные эндоскопы позволяют устранить не которые последствия перенесенных оперативных вмешательств. После резек ции желудка, ушивания перфоративной язвы, наложения обходных билио дигестивных анастомозов в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки нередко остаются шёлковые лигатуры (рис. 102), которые вызывают различ

ные болезненные состояния (рис. 103). Кроме того, удаление лигатур ведёт к прекращению воспаления в зоне анастомозов. Удаление лига тур – технически несложная манипуляция, вы полнить её можно без дополнительных анесте зиологических пособий как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Извлекают лигату ры с помощью биопсийных щипцов или цапок с прочным захватом. Если лигатура имеет фор му петли (чаще при наложении непрерывного

Рис. 102. Шовная нить с обвивного шва), прочно фиксирована к тканям,

узлом (указан стрелкой)

после операции на желудке. не отделяется при значительном усилии и трак ции за неё вызывают боль, то лигатуру следует

114

пересечь ножницами или электрокоа гулятором. Выдергивать нить из тканей следу ет осторожно, иногда в несколько этапов. Пос ле удаления прочно фиксированной лигатуры почти всегда наблюдается умеренное кровоте чение, которое обычно останавливается само стоятельно и не требует проведения дополни тельных лечебных манипуляций.

Извлечение дренажей из жёлчных путей.

Во время оперативных вмешательств в просве те жёлчных путей могут оставлять резиновые или пластмассовые дренажи, которые, выпол нив свою функцию в ближайшем послеопера ционном периоде, в дальнейшем являются при

чиной развития тяжёлых заболеваний (механическая желтуха, гнойный хо лангит, папиллит, хронический панкреатит, выраженный дуоденит и др.). До создания эндоскопического метода в подобных случаях предпринимали по вторное хирургическое вмешательство. Удаление «потерянного» дренажа с помощью эндоскопа – высокоэффективная лечебная манипуляция, которая должна полностью заменить хирургический метод удаления дренажей из жёлчных путей.

При транспапиллярном расположении дренажа захватывание его и уда ление не вызывают затруднений. Под контролем зрения на выступающий из БДС конец дренажа набрасывают и затягивают полипэктомическую петлю. Захваченный дренаж подтягивают вплотную к эндоскопу и, извлекая эндос коп, выводят инородное тело в просвет двенадцатиперстной кишки и далее в желудок. Здесь, определив уровень захвата и убедившись, что передний (захваченный) конец дренажной трубки не будет травмировать пищевод, извлекают эндоскоп вместе с дренажем.

После извлечения дренажа целесообразно провести ревизию двенадца типерстной кишки, а в ряде случаев – и жёлчных путей. Для ревизии жёлч ных путей используют катетеризацию БДС и ретроградную холангиографию.

Извлечение безоаров. Мелкие безоары обычно фиксированы к слизистой оболочке желудка непрочно, они могут быть легко отделены и смещены из тех зон, где они образовались. Это можно осуществить с помощью биопсийных

115

щипцов и экстракторов. Нет необходимости обязательно извлекать безоар, размеры которого не превышают 1,5–2,0 см. Если безоар плотной консистен ции и его не удается захватить щипцами или другими приспособлениями (корзинкой), то безоар можно оставить в желудке или перевести его концом эндоскопа в двенадцатиперстную кишку. Будучи нефиксированным, безоар выйдет самостоятельно естественным путем.

Крупные безоары, диаметр которых более 5 см, извлечь с помощью эндос копа обычно не удается. Их удаляют после дробления на несколько частей. Наи более легко разрушаются фито и трихобезоары. Для этой цели применяют поли пэктомические петли, иногда в сочетании с электротермокоагуляцией. Безоа ры можно разрушать с помощью мощных щипцов, последовательно откусывая от них кусочки. Фрагменты безоара удаляют с помощью петель, захваты вающих корзинок или проведя их (в основном небольшого размера) в двенад цатиперстную кишку. Дробление и удаление безоаров – довольно длительная процедура, требующая большого терпения как эндоскописта, так и больного.

Оставленные в желудочно кишечном тракте крупные фрагменты могут стать причиной развития осложнений, например, острой обтурационной ки шечной непроходимости. После удаления безоара из желудка или двенадца типерстной кишки необходимо тщательно исследовать место, где он был фик сирован, вплоть до выполнения прицельной биопсии.

Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта

Желудочно кишечное кровотечение – вторичное патологическое состоя ние. Наиболее распространенными причинами кровотечений из верхних от делов желудочно кишечного тракта являются хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки (табл. 3). В последние годы количество пациен тов, госпитализированных по поводу язвенной болезни, в значительной сте пени снизилось, однако количество пациентов с кровоточащими хронически ми язвами остаётся неизменным.

Больные с желудочно кишечным кровотечением делятся на 2 группы: 1. Больные, у которых имеются чёткие клинические проявления про

должающегося желудочно кишечного кровотечения, которое быстро усугуб ляет состояние больного. Эти больные должны обследоваться в реанимацион ном отделении хирургического стационара, где есть возможность оказать по мощь вплоть до оперативной. Восстановление компенсаторных возможностей должно сочетаться с обследованием.

116

Т а б л и ц а 3

Основные причины желудочно#кишечных кровотечений из верхних отделов желудочно#кишечного тракта [1]

2. Больные, у которых на момент поступления клинические проявления были, но состояние не тяжёлое и прогрессивно не ухудшается, а желудочно кишечное кровотечение зарегистрировано на основании анамнеза и в насто ящее время жизни больного не угрожает. Эти больные могут быть обследова ны в любом диагностическом кабинете и в любой последовательности.

Фиброгастродуоденоскопия – наиболее чувствительный и информатив ный метод исследования при желудочно кишечном кровотечении. Диагноз на основании клинических данных бывает точным только в 50% случаев. При рентгеноскопии желудка нельзя обнаружить бьльшую часть заболеваний сли зистой оболочки.

Задачи, стоящие перед эндоскопистом.

1.Выяснить, имеется ли продолжающееся кровотечение или нет.

2.Определить интенсивность имеющегося кровотечения:

–профузное,

–умеренное,

–слабо выраженное.

3.Определить причину кровотечения: нозологическую форму и локали зацию.

4.Оценить характер источника кровотечения: сосуды слизистой оболоч ки, подслизистого или мышечного слоёв, дна или краёв (при язвенном дефекте).

117

5.Оценить характер изменений тканей, окружающих источник крово течения.

6.Определить: существует ли угроза возобновления кровотечения при ос тановившемся кровотечении.

Классификация желудочно#кишечных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.

I группа. На момент осмотра имеется профузное или малой степени выра женное кровотечение.

II группа. Кровотечение остановлено, но есть явная угроза его возобновления. III группа. На момент осмотра нет кровотечения и нет явной угрозы его во

зобновления.

Показанием к фиброэндоскопии служит подозрение или сам факт желу дочно кишечного кровотечения.

Противопоказания к фиброэндоскопии при желудочно кишечном крово течении:

1.Если причина кровотечения установлена на основании недавно пред шествовавшего исследования.

2.Техническая невозможность проведения исследования вследствие имеющихся изменений или патологических изгибов в пищеводе.

3.Больные в агональном состоянии, когда установление диагноза не вли яет на тактику ведения больного.

При обследовании больных с желудочно кишечным кровотечением при меняются аппараты только с торцевой оптикой.

Подготовка к фиброэндоскопии при желудочно#кишечном кровотечении.

Проводится в момент реанимационных мероприятий. Обезболивание долж но проводиться в зависимости от состояния больного. Чаще применяется ме стная анестезия, но применяют и наркоз (эндотрахеальный и внутривенный). У больных с наклонностью к неукротимой рвоте целесообразно проводить ис следование под эндотрахеальным наркозом – предотвращение регургитации. У больных с патологическим страхом перед исследованием и эпилептиков, психических больных исследование проводят под в/в наркозом.

Исследование надо проводить на функциональном столе. Больной при исследовании находится на левом боку. Дискутабельным является вопрос в отношении промывания желудка перед эндоскопией. Промывание желудка не всегда необходимо: во первых, малую кривизну и антральный отдел мож

118

но посмотреть и при достаточном количестве крови; во вторых, приблизи тельно у 10% пациентов с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки крови в желудке не обнаруживается, т.к. при отсутствии эпизодов свежего кровотечения кровь из желудка проходит в кишку достаточно быстро; в тре тьих, промывание желудка не всегда эффективно, т.к. крупные сгустки кро ви трудно раздробить, они не проходят через зонд и забивают его. Более того, при промывании в желудке может накапливаться вода, затрудняющая ос мотр, а зонд для промывания может травмировать слизистую оболочку, что затрудняет нахождение основного источника кровотечения. Необходимость в промывании желудка должна определяться во время эндоскопии и возни кает: 1) при невозможности произвести ревизию желудка из за большого количества жидкой крови и её сгустков; 2) в том случае, если осмотр оказался безрезультатным из за наличия большого количества мелких сгустков и алой крови на стенках органа; 3) при обнаружении одного поверхностного очага кровотечения (острая язва или эрозия) и большого количества крови в органе, не позволяющей детально осмотреть стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и исключить наличие других источников кровотечения; 4) при малейших сомнениях в качестве первичного осмотра.

При локализации источника кровотечения в пищеводе кровь стекает в желудок и мало препятствует осмотру пищевода. Если в расправленном воз духом желудке половина его объёма занимает кровь или жидкость, то каче ственный осмотр всей слизистой оболочки произвести трудно. В этих случа ях необходимо опорожнить желудок.

Если жидкая кровь и большие сгустки крови занимают меньше полови ны объёма расправленного желудка, то детальный осмотр можно произвести, изменяя положение больного. При подъёме ножного конца стола скопивше еся в области дна и большой кривизны содержимое не мешает ревизии дру гих отделов желудка, а при подъёме головного конца стола освобождаются для осмотра проксимальные отделы желудка. Небольшие сгустки крови на поверхности слизистой оболочки легко смываются струей воды из катетера.

Сгустки крови особенно затрудняют осмотр двенадцатиперстной кишки вследствие небольшого её размера. Если сгусток крови переместился в киш ку из желудка, то его легко смыть со слизистой оболочки струей воды или сдвинуть с помощью биопсийных щипцов. При обнаружении хотя бы края язвенного дефекта, прикрытого сгустком, диагноз ясен, и нет необходимости в смещении сгустка.

119

Промывание желудка лучше осуществлять ледяной водой (+4–6 градусов). Зимой к водопроводной воде добавляют 1/3 колотого льда, летом – 2/3 или 3/4 колотого льда. Вода будет готова через 10 мин. Это даёт гипотермический эффект на кровоточащие сосуды. Целесообразно добавлять вещества, усили вающие гемостаз.

Однократно следует вводить 250–300 мл. Вводить надо медленно при по мощи шприца Жане. Эвакуация должна проводиться обязательно самотёком через 1–1,5 мин после задержания воды в просвете желудка. Активная эва куация без задержания воды в просвете желудка способствует усилению кро вотечения и недостаточному гипотермическому воздействию. Используют только толстый желудочный зонд, через который возможно отхождение не больших сгустков. Время проведения промывания желудка должно согласо вываться с изменением активности окрашивания промывных вод. Если в те чение 10–15 мин тенденции к осветлению не отмечается – промывание пре кращают – нужна более радикальная помощь. При тенденции к осветлению промывание продолжается до 30–40 мин. Количество воды – до 10 литров. Любое промывание при продолжающемся кровотечении целесообразно соче тать с общей гемостатической терапией.

Необходимо учитывать, что при кровотечении меняется эндоскопическая картина слизистой оболочки органов. Это обусловлено, с одной стороны, наличием тонкого слоя крови и фибрина на стенках, поглощающего значительное количество световых лучей, с другой – бледностью слизистой оболочки вследствие развившейся постгеморрагической анемии. При отсут ствии анемии на высоте кровотечения тонкий слой крови, покрывая слизис тую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, придает ей розовый цвет и маскирует дефекты. При средней и тяжёлой степени анемии слизис тая оболочка, наоборот, становится бледной, матовой, безжизненной, умень шается и совсем исчезает воспалительная гиперемия вокруг источника кро вотечения. Уменьшение и исчезновение контрастности между «больной» и «здоровой» тканями обусловливают однообразную окраску слизистой оболоч ки, что затрудняет поиск источника кровотечения и искажает эндоскопи ческую картину. Это может привести к диагностическим ошибкам: либо не удается обнаружить источник кровотечения (чаще при поверхностных изъяз влениях – эрозиях, острых язвах), либо его неправильно интерпретируют (при доброкачественных и злокачественных изъязвлениях).

120