Руководство+по+эндоскопии+пищевода,+желудка+и+двенадцатиперстной+кишки

Шейный отдел: в вены щитовидной железы и в безымянные и верхнюю полую вены.

Грудной отдел: по пищеводным и межреберным ветвям в непарную и по лунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену. Из нижней тре ти грудной части пищевода венозная кровь по ветвям левой желудочной вены, верхним ветвям селезеночной вены направляется в портальную систему. Часть венозной крови из этой части пищевода левая нижняя диафрагмальная вена отводит в систему нижней полой вены.

Брюшной отдел: в притоки воротной вены. В брюшном отделе и в области кардиоэзофагеального перехода имеется порто кавальный анастомоз, кото рый в первую очередь расширяется при циррозах печени.

Лимфатическая система образована двумя группами лимфатических сосудов – основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая частично соединяется с подслизистой сетью. В подслизистом слое лимфати ческие сосуды идут как в направлении ближайших регионарных лимфатичес ких узлов, так и продольно по ходу пищевода. При этом лимфоотток в про дольных лимфатических сосудах в верхних 2/3 пищевода происходит вверх, а в нижней трети пищевода – вниз. Этим объясняется метастазирование не только в ближайшие, но и в отдаленные лимфатические узлы. Из мышечной сети лимфоотток идёт в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

Иннервация пищевода.

Парасимпатическая:

–блуждающий нерв,

–возвратный нерв.

Симпатическая: узлы пограничного, аортального, сердечного сплетений, ганглии в субкардии.

Пищевод имеет собственную иннервацию – интрамуральную нервную сис тему, которая представлена клетками Допля и состоит из трёх тесно свя занных сплетений:

–адвентициальных,

–межмышечных,

–подслизистых.

Они обусловливают внутреннюю автономность иннервации и местную иннервацию двигательной функции пищевода. Пищевод также регулируется и ЦНС.

21

Кардия. Это место перехода пищевода в желудок, выполняющее роль функционального сфинктера и предотвращающее рефлюкс желудочного со держимого в пищевод. Кардиальный жом образован утолщением циркуляр ного мышечного слоя пищевода. В области кардии его толщина в 2–2,5 раза больше, чем в пищеводе. В области кардиальной вырезки циркулярные слои перекрещиваются и переходят на желудок.

Замыкательная функция кардии зависит от физиологической полноцен ности мышечных волокон нижнего сфинктера пищевода, функции правой диафрагмальной ножки и мускулатуры желудка, острого угла между левой стенкой пищевода и дном желудка (угла Гиса), диафрагмально пищеводной мембраны Лаймера, а также складок слизистой оболочки желудка (складок Губарева), которые под действием желудочного газового пузыря плотно при легают к правому краю пищеводного отверстия диафрагмы.

Анатомия желудка

Желудок расположен в эпигастрии. Малая кривизна желудка, являясь как бы продолжением пищевода, спускается слева от средней линии, вдоль XI и XII грудных позвонков, затем, закругляясь вправо, пересекает аорту и переходит в привратник. Большая кривизна поднимается выше пищевода на 4–5 см. Дойдя до диафрагмы, она как бы повторяет её купол, а затем, дугооб разно изгибаясь, направляется вниз и вправо к привратнику.

Большей своей массой желудок расположен влево от средней линии, и лишь привратник заходит на 2–3 см вправо. Прочно фиксированы только вход в желудок и привратник. Положение дна и большой кривизны меняет ся в зависимости от наполнения желудка. При опущении желудок может до ходить до пупка и ниже.

Формы желудка

1.Роговидная.

2.Крючкообразная – наиболее частая.

3.Длинный желудок (форма чулка).

Вжелудке различают переднюю и заднюю стенки, большую и малую кри визну. Передняя стенка всегда более вытянутая, чем задняя. Входом в желу

док является кардия, выходом – привратник.

22

Отделы желудка (рис. 9).

1.Кардиальный.

2.Дно (свод).

3.Тело желудка:

а) верхняя треть, б) средняя треть, в) нижняя треть.

4.Пилорический: а) антрум,

б) канал привратника.

Рис. 9. Топографическая анатомия желудка.

23

Кардиальный отдел – 4 см вокруг кардии. Начинается отверстием, через которое желудок сообщается с пищеводом, – кардиальным отверстием.

Дно (свод) – самый верхний отдел желудка высотой от 2 до 7 см. Располо жено непосредственно влево от кардиальной части.

Тело – самая большая часть желудка, которая кверху без резких границ продолжается в дно, а вправо, постепенно сужаясь, переходит в пилоричес кую часть. Граница между пилорической частью и телом желудка проходит по промежуточной борозде, которой на малой кривизне соответствует угло вая вырезка (incisura angularis).

Пилорический отдел непосредственно прилегает к отверстию привратника,

через которое просвет желудка сообщается с просветом двенадцатиперстной кишки. Пилорический отдел подразделяют на пещеру привратника, antrum pyloricum, и канал привратника, canalis руloricus, равный по диаметру прилегающей двенадцатиперстной кишке, и самого привратника.

Отдельно выделяют угол желудка на границе тела и пилорической части по малой кривизне, а также угол Гиса – угол, под которым пищевод впадает в желудок. Последний обычно составляет 90° (81°), а в 19% он составляет от 90° до 180°.

Форма желудка и его размеры меняются в зависимости от количества со держимого, функционального состояния, режима питания. На форму и по ложение желудка влияют также конституциональные и возрастные факторы, патологические процессы в брюшной полости и стояние диафрагмы. Длина желудка в среднем 14–30 см (чаще 20–25 см), ширина 10–16 (12–24) см, длина малой кривизны 10,5–24,5 (18–19) см, длина большой кривизны 32–64 (45–56) см. Ёмкость желудка от 1,5 до 2,5 л, у мужчин ёмкость больше, чем у женщин.

Гистологическое строение (рис. 10):

1. Слизистая оболочка:

а) однослойный цилиндрический эпителий,

б) собственная пластинка слизистой оболочки (рыхлая соединительная ткань),

в) мышечная пластинка слизистой оболочки.

2.Подслизистый слой.

3.Мышечный слой.

4.Серозная оболочка.

24

Рис. 11. Слизистая оболочка желудка.

слизистой оболочки. Различают желудочные (собственные) железы, карди альные железы, а также пилорические. Преобладают собственные железы. Они расположены в области тела и дна желудка и содержат 4 основных вида клеток:

–главные (железистые),

–париетальные (обкладочные),

–слизистые (добавочные),

–шеечные.

26

Главные клетки вырабатывают пепсиноген. Обкладочные клетки располо жены снаружи от главных, они вырабатывают соляную кислоту. Добавочные клетки вырабатывают мукоидный секрет. Шеечные клетки являются очагом регенерации секреторного аппарата желез. В собственных железах желудка содержатся аргентофильные клетки, они имеют отношение к выработке внут реннего антианемического фактора (фактора Кастла). Кардиальные и пило рические железы вырабатывают слизь.

Мышечная оболочка желудка состоит из двух слоёв: циркулярного и про дольного, а также из косых волокон.

Циркулярный слой, является продолжением циркулярного слоя пищевода. Это сплошной слой, охватывающий желудок на всём его протяжении. Не сколько слабее круговой слой выражен в области дна; на уровне привратни ка он образует значительное утолщение – сфинктер привратника.

Наружный, продольный, слой, представляющий продолжение одноимён ного слоя пищевода, имеет наибольшую толщину в области малой кривизны. В месте перехода тела в пилорическую часть (incisura angularis) его волокна веерообразно расходятся по передней и задней стенкам желудка и вплетают ся в пучки следующего (циркулярного) слоя. В области большой кривизны и дна желудка продольные мышечные пучки образуют более тонкий слой, но занимают более широкую площадь.

Кнутри от кругового слоя находятся косые волокна. Эти пучки не пред ставляют сплошного слоя, а образуют отдельные группы; в области входа в желудок пучки косых волокон петлеобразно охватывают его, переходя на переднюю и заднюю поверхности тела. Сокращение этой мышечной петли обусловливает наличие кардиальной вырезки (угол Гиса). Вблизи малой кри визны косые пучки принимают продольное направление.

Серозная оболочка представляет собой внутренностный листок брюшины и покрывает желудок со всех сторон.

Кровоснабжение желудка. Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола – левой желудочной, печёночной и селезёночной артериями. Левая желудочная артерия проходит по свободному правому краю желудочно поджелудочной связки и делится на восходящую и нисходящую ветви. Нисходящая ветвь левой желудочной артерии на малой кривизне сое диняется с правой желудочной артерией, которая отходит от печёночной

27

артерии. Третьим источником кровоснабжения желудка является селезёноч ная артерия, от которой отходят короткие желудочные артерии, идущие в же лудочно селёзеночной связке ко дну желудка. Конечной ветвью селезеночной артерии является левая желудочно сальниковая артерия, проходящая вдоль большой кривизны в желудочно ободочной связке. Она соединяется с анало гичной ветвью, идущей справа из печёночной артерии – с правой желудочно сальниковой артерией. Благодаря очень выраженной артериальной коллате ральной сети достаточное кровоснабжение желудка обеспечивается одной крупной желудочной артерией.

Вены желудка идут по ходу одноимённых артерий и впадают в воротную вену. В области кардиальной части вены желудка анастомозируют с нижни ми венами пищевода. При портальной гипертензии эти анастомозы часто бывают источником кровотечения.

Иннервация желудка. Желудок иннервируется симпатическими и парасим патическими волокнами, которые образуют внежелудочные нервы и интраму ральные сплетения. Симпатические нервы отходят к желудку от чревного спле тения и сопровождают сосуды, отходящие от чревной артерии. Снижают перис тальтику, вызывают сокращение привратника, суживают сосуды и передают чувство боли Парасимпатическая иннервация желудка осуществляется блуж дающими нервами, а также нервами, идущими в составе чревного сплетения. Они усиливают перистальтику желудка, секрецию желез, расслабляют пилори ческий сфинктер, передают чувство тошноты и голода. Интрамуральные спле тения желудка представлены мышечно кишечным и подслизистым сплетениями. Мышечно кишечное сплетение играет важную роль в моторной деятельности желудка. Подслизистое сплетение участвует в регуляции секреторной деятель ности желудка.

Анатомия двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишка – короткий отдел кишечника (25–30 см), сложный по строению и чрезвычайно важный в функциональном отношении. Это единственный отдел тонкой кишки, который не имеет брыжейки и незна чительно изменяет форму при продвижении эндоскопа.

В двенадцатиперстной кишке различают 4 части (рис. 12): верхнюю гори* зонтальную, бьльшую часть которой составляет луковица; нисходящую с

большим (иногда малым) дуоденальным сосочком, на котором открываются

28

жёлчный и панкреатический протоки; нижнюю горизонтальную и восходя* щую. Одна часть в другую переходит плавно. Переход двенадцатиперстной в тонкую кишку осуществляется резко под прямым или острым углом, кото рый преодолеть при эндоскопии непросто.

Кишка имеет 4 слоя: слизистый, подслизистый, мышечный и серозный (рис. 13). Первые два слоя выражены хорошо. Складки слизистой оболочки выражены неравномерно: в луковице их почти нет, в нисходящем отделе складки низкие, циркулярные, высота их нарастает в дистальном направле нии. В нисходящей части имеется одна продольная складка. Эпителиальный покров бархатистый, состоит из однослойного цилиндрического эпителия. Слизистая оболочка имеет ворсинки, которые в дистальном направлении ста новятся гуще. По отношению к позвоночнику двенадцатиперстная кишка располагается между I и IV поясничными позвонками.

Рис. 12. Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки.

29

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется тремя артериями – a. supraduodenalis, a. pancreaticoduodenalis caudalis, a. pancreati coduodenalis cranialis. Они отходят от чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Иннервация двенадцатиперстной кишки, так же как и желудка, осуще ствляется симпатическими нервами из чревного сплетения и парасимпатичес кими волокнами правого и левого блуждающих нервов.

Рис. 13. Строение стенки двенадцатиперстной кишки:

1 – слизистая оболочка (а – эпителий, б – собственная пластинка слизистой оболочки, в – мышечная пластинка слизистой оболочки); 2 – подслизистый слой;

3 – мышечный слой (а – циркулярный, б – продольный); 4 – субсерозная основа; 5 – серозная оболочка; 6 – лимфатические фолликулы; 7 – кишечные крипты; 8 – венулы; 9 – лимфатический сосуд; 10 – кишечные ворсинки.

30