Руководство+по+эндоскопии+пищевода,+желудка+и+двенадцатиперстной+кишки
.pdf
случаях они периодически обостряются и заживают, но выбухание слизистой на месте эрозии остаётся постоянно вследствие развившегося фиброза тканей и выраженного продуктивного воспаления. На этих участках при гистологи ческом исследовании отчетливо выявляется предрасположенность к ги перплазии покровного эпителия. Изредка определяется также гиперплазия железистого аппарата слизистой оболочки желудка. Когда эрозии этой формы заживают, то при эндоскопическом исследовании отличить их от истинного полипоза без изучения гистологического материала невозможно. При наме тившейся тенденции к гиперплазии не исключается цепь последовательных превращений: эрозия – железистый полип – рак. В связи с этим требуется динамическое наблюдение за данными больными в связи с опасностью развития у них злокачественных новообразований.
Язвы желудка
Язва – ограниченный дефект стенки желудка, захватывающий слизистую оболочку и часть других слоёв (подслизистый, мышечный, иногда серозный).
При осмотре необходимо определять локализацию, количество, форму, размеры, стадию развития.
Острая язва желудка. Чаще множественные (60%). Возникают чаще на фоне поверхностного и гипертрофического гастритов. Обычно небольших размеров (0,5–1,0 см в диаметре), края ровные, гладкие, дно неглубокое, часто с геморрагическим налётом. Острые язвы эпителизируются в течение 2–4 недель с образованием нежного рубца и не сопровождаются деформацией желудка. Локализация: малая кривизна и задняя стенка средней трети тела желудка и в области угла желудка. Острые язвы желудка могут быть плоскими и глубоки ми, форма чаще округлая, реже – полигональ ная (слияние нескольких язв).
Плоская острая язва желудка. Диаметр от |
|
0,5 до 2,0 см, чаще около 1,0 см. Округлой фор |
|
мы, края невысокие, ровные, чётко очерчены, |
|
вокруг ярко красный ободок (рис. 52). Дно по |
|
крыто геморрагическим налётом или налётом |
|
фибрина, который может быть от беловато жёл |
Рис. 52. Плоская острая язва |
того до тёмно коричневого цвета. Слизистая |
|
|
желудка. |
71
вокруг язвы умеренно отёчна, слабо гиперемирована, на ней часто бывают эрозии, при инструментальной пальпации мягкая, повышена контактная кровоточивость.
Глубокая острая язва желудка. Имеет вид конусообразного дефекта чаще от 1,0 до 2,0 см в диаметре. Хорошо выражены приподнятые края язвы. Дно покрыто коричневым налётом или сгустком крови.
Биопсия: зона некротизированной ткани с периульцерозной лейкоци тарной инфильтрацией, изменение сосудов (расширение, стаз), лейкоци тарное пропитывание, фибринозный налёт в краях и дне, в отличие от хро нической язвы нет разрастания соединительной ткани, нет структурной пе рестройки с метаплазией слизистой и атрофией желез.
|
Изъязвление Дьелафуа (рис. 53). Относится |
|
к острым язвам. Встречается редко и сопровож |
|
дается массивным кровотечением из артерий. |
|
Локализуется в своде желудка с переходом на |
|
тело по большой кривизне верхней трети тела |
|
желудка. Никогда не встречается на малой кри |
|
визне и в пилорическом отделе (участках пре |
|
имущественной локализации хронической |
|
язвы). Массивные кровотечения из язвы обус |
|
ловлены особенностями её локализации. |
Рис. 53. Изъязвление |
Параллельно малой и большой кривизне желуд |
Дьелафуа |
ка, на расстоянии 3–4 см от них располагается |
(указано стрелкой). |
зона шириной 1–2 см, где первичные ветви же |
|
лудочных артерий проходят, не разделяясь, сквозь собственную мышечную оболочку в подслизистый слой. Там они изгибаются в виде дуги и образуют сплетение, из которого ретроградно отходят сосуды, питающие мышечные слои. Эта зона названа Voth (1962) «сосудистой ахиллесовой пятой желудка». При образовании в этой зоне острых язв может произойти аррозия крупного артериального сосуда и возникнуть массивное кровотечение. При выявлении острого изъязвления в этой зоне с кровотечением показана неотложная опе рация. Консервативное лечение бесперспективно.
Хроническая язва желудка. Зависит от локализации, стадии заживления, частоты обострения. Локализация: чаще по малой кривизне (50%), в облас ти угла желудка (34%), в пилорической зоне. По большой кривизне редко –
72
0,1–0,2%. Чаще одиночные (70–80%), реже – множественные. Диаметр от 0,5 до 4,0 см, но может быть и больше – до 10 см. Большие язвы располага ются на малой кривизне и задней стенке.
Острая стадия язвы желудка. Язва округ |
|
лой формы, края высокие, чётко очерченные, |
|
склоны язвенного кратера обрываются. Слизи |
|
стая оболочка отёчна, гиперемирована и вокруг |
|
язвы имеет вид приподнятого вала, который |
|
чётко отграничен от окружающей слизистой и |
|
возвышается над ней (рис. 54). Дно может быть |
|
гладким или неровным, чистым или покрытым |
|
налётом фибрина от жёлтого до тёмно коричне |
|
вого цвета. Неровным дно бывает при глубоких |
|
язвах. Проксимальный край язвы чаще всего |
|
подрыт, а дистальный, обращённый к приврат |
Рис. 54. Хроническая язва |
нику, сглаженный, террасообразный (пища ве |
желудка в стадии обострения. |
дёт к механическому сдвигу слизистой оболочки). При выраженном отёке слизистой желудка вход язвы может оказаться закрытым. В таком случае на место язвы указывают конвергирующие складки слизистой оболочки. Глуби на язвы зависит от воспалительного вала и отёка слизистой вокруг язвы. При выраженном отёке язва выглядит глубже. Иногда под проксимальным краем образуется застой пищи, пища разлагается, что ведёт к тому, что часть язвы как бы углубляется.
При стихании воспалительного процесса |
|
|
уменьшается гиперемия, вал уплощается, язва |
|
|
становится менее глубокой, на дне появляются |
|
|
грануляции, форма язвы становится овальной |
|
|
или щелевидной. Язва может делиться на не |
|
|
сколько. Характерно наличие конвергирую |
|
|
щих складок, идущих по направлению к язве |
|
|
(рис. 55). Заживление часто сопровождается от |
|
|
торжением фибринозного налёта, при этом |
Рис. 55. Хроническая язва |
|
образуется грануляционная ткань и язва приоб |
желудка в стадии стихания |
|
воспалительного процесса |
||
ретает характерный вид – «перцово солевая» |
||
(чётко видны конвергирую# |
||
язва (красно белая). |
щие складки). |
73
Рис. 56. Постязвенный звёздчатый рубец стенки желудка.
Рис. 57. Стадия незрелого красного рубца (стрелки указывают на рубец).
Рис. 58. Стадия зрелого белого рубца (рубец обозна# чен стрелками).
При заживании язвенного дефекта сначала исчезают воспалительные изменения в слизи стой около язвы, а затем заживает и сама язва. Это используется для определения прогноза: когда воспалительные явления вокруг язвы исчезнут, это показывает, что она находится в процессе излечения. И наоборот, если гастрит не исчез, вероятность излечения язвы незначи тельна и можно ожидать обострения.
Постязвенный рубец. Чаще заживление язв сопровождается образованием линейного руб ца, реже – рубца звёздчатого (рис. 56). Выгля дят как нежные, блестящие, розовые, втяну тые в слизистую оболочку. Свежий гипереми рованный язвенный рубец – стадия незрелого красного рубца (рис. 57) – рецидивирует чаще. При замещении грануляционной ткани на во локнисто соединительную рубец становится белесоватым – стадия зрелого белого рубца (рис. 58). Отмечается конвергенция складок слизистой оболочки по направлению к рубцу. Редко заживление хронической язвы не сопровождается деформацией слизистой обо лочки желудка. Обычно рубцевание ведёт к вы раженному нарушению рельефа: деформации, рубцы, сужения. Грубые деформации – резуль тат частых обострений.
4 варианта заживления язв.
1.С сохранением овальной или округлой формы.
2.Через стадию линейного рубца, перпен дикулярного малой кривизне.
3.Разделение язв на целующиеся.
4.Заживление через линейный рубец, параллельный малой кривизне (обычно гигантские язвы).
74
Каллёзная язва желудка. Длительно неза |
|
|
живающие язвы становятся каллёзными. Этот |
|
|
диагноз можно ставить только при длительном |
|
|
наблюдении. Края высокие, ригидные, подры |
|
|
тые, как бы омозолелые, дно неровное, бугрис |
|
|
тое, с некротическим налётом (рис. 59). Слизи |
|
|
стая бугристая, инфильтрированная, чаще ло |
|
|
кализуется на малой кривизне. Чем больше |
|
|
диаметр, тем более вероятна её малигнизация. |
|
|
Необходимо проводить биопсию. При первом |
Рис. 59. Хроническая |
|
осмотре диагноз не ставится. Если язва не за |
||
каллёзная язва. |
живает в течение 3 месяцев – ставится диагноз и берётся биопсия.
Старческие язвы желудка. Возникают на фоне атрофического гастрита. Чаще на задней стенке средней трети тела желудка. Одиночные. Плоские. Воспалительные изменения выражены слабо. Под влиянием терапии быстро заживают и через короткий срок появляются там же.
Прободная язва. Прободение возникает чаще во время обострения. Часто ему предшествует физическая нагрузка, нервно психическое перенапряжение и др. Видны отвесные белесоватые края, отверстие без дна. Язва ограничена ригидными каллёзными краями, имеет форму цилиндра или усечённого ко нуса, обращённого в просвет желудка. Часто заполнена кусочками пищи или некротическим налётом.
Пенетрирующая язва. Это язва, которая распространяется за пределы стенки желудка в окружающие органы и ткани.
Выделяют три стадии течения пенетрирующей язвы:
1.Проникновение язвы (некроза) через все слои стенки желудка.
2.Фибринозное сращение с прилежащим органом.
3.Завершённая перфорация и проникновение в ткань прилежащего органа.
Язвы желудка пенетрируют в малый сальник и тело поджелудочной же лезы. Они имеют округлую, реже полигональную форму, глубокие, кратер обрывистый, края высокие, в виде вала, чётко отграничены от окружающей слизистой (рис. 60). Размеры от 0,5 до 1,0 см. На стенках и в глубине язвы грязно серый налёт.
75
Сифилитическая язва. Болевой синдром менее выражен. Часто сопровождается желудоч ным кровотечением. Секреция снижена вплоть до ахолии. Свежая язва, образовавшаяся из гумм, отличается большим проникновением в подслизистый слой, изъеденностью краёв и утолщением их. Дно покрыто грязно жёлтым, желеобразным налётом, по периферии видны гуммы, отграничивающие язву от нормальной слизистой. Их много. При длительном течении края грубо утолщённые, склерозированы, дно очищается, в этом периоде сифилитическую
язву трудно отличить от каллёзной. В соскобе – бледная спирохета.
Туберкулёзная язва. Встречается редко. Всегда имеются в наличии другие признаки туберкулёза. Размеры до 3,0 см. 2–3 язвы расположены одна за другой. Желудок плохо расправляется воздухом. Перистальтика вялая или отсутствует. Края в виде кружев от центра к периферии. Дно покрыто туск лым грязно жёлтым налётом.
Гигантские язвы желудка. Единого мнения, какую язву считать гиган тской, нет: от 7 до 12 см и более. Локализуются в основном по большой кри визне. Наклонность к малигнизации большая. Язва более 2 см озлокачеств ляется в 10% случаев, более 4 см – до 62%. Дифференциальный диагноз про водят с раком. Летальность 18–42%. Кровотечение в 40% случаев. Лечение – хирургическое.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Полипы желудка
Полип – доброкачественная опухоль из эпителиальной ткани, растущая в просвет органа. Термин «полип» возник для определения образований на слизистой носовых ходов. Первое описание макроскопического состояния по липа желудка сделал Оматус Люсинатус в 1557 г. На основании клинического обследования диагноз полипа желудка впервые поставил Образцов – при иссле довании промывных вод желудка. В 1912 г. Хосреф, оперируя эту больную, нашёл у неё полип. Впервые при гастроскопии полип обнаружил Шиндлер в 1923 г. В настоящее время к полипам желудка относят регенераторные, воспалительные и опухолевые изменения слизистой оболочки.
76
Частота заболевания. Полипы желудка диагностируются:
–0,5% всех секций,
–0,6% больных при рентгеноскопии желудка,
–2,0–2,2% больных, направленных на гастроскопию.
Локализация. Антральный отдел – 58,5% всех полипов желудка, тело желудка – 23,2%, кардия – 2,5%. На уровне пищевода и двенадцатиперст ной кишки от 0,01 до 0,18% случаев.
Полипы могут быть одиночными (рис. 61) и множественными. Если не сколько полипов формируются в пределах одного сегмента органа – множе* ственные полипы, если в двух и более сегментах органа – полипоз (рис. 62). Около 50% полипов желудка протекают бессимптомно.
Причины образования полипов.
1. Воспалительная теория (Славянский и его ученики). Полип есть результат продолжающе гося воспаления ЖКТ. При воспалении разви вается экссудация и пролиферация. Когда про лиферация железистого эпителия преобладает над покровным – возникает полип. Следующий этап развития полипа – рак ( в настоящее вре мя данных за это нет).
2.Теория эмбриональной эктопии (Давы довский, 1934 г.). Формирование полипа – результат эмбриональной эктопии. Как пример – полипы у детей и эмбрионов.
3.Дисрегенераторная теория (Лозовский, 1947 г.). Воспаление играет роль в образовании полипов, но само по себе оно не определяет необ
ходимость формирования полипов. Слизистая оболочка ЖКТ обладает очень высокой по тенцией к росту, что компенсирует повреждение тканей при воспалении, но если травматизация происходит часто – нарушается регенерация (координация между процессом пролиферации и процессом стабилизации) и формируется полип.
Рис. 61. Одиночный полип желудка.
Рис. 62. Полипоз желудка.
77
Классификация полипов
Анатомическая классификация полипов.
1. По форме ножки:
–полипы на ножке – имеют чётко выраженную ножку и головку (рис. 63), для них характерен магистральный тип кровоснабжения;
–полипы на широком основании – не имеют ножки, их основание чётко отграниченное (рис. 64), в отличие от подслизистых и полиповидных опухолей. Характерен рассыпной тип кровоснабжения.
2.По форме полипа:
–шаровидные,
–цилиндрические,
–грибовидные,
–конические,
– плоские.
Конические и плоские полипы обычно ножку не имеют, кровоснабжение по рассыпному типу.
Морфологическая классификация полипов
(ВОЗ).
1. Аденомы.
–папиллярные;
–тубулярные.
2.Воспалительные полипы (эозинофильные гранулёмы).
3.Полипы Пейтц Егерса.
Аденомы. Представляют собой разрастания железистого эпителия и стромы. У папилляр ных аденом железистый эпителий в виде от дельных тяжей, у тубулярных аденом – в виде ветвящихся структур, пронизывающих весь полип. Обычно имеют ровную поверхность,
мягкую консистенцию, цвет зависит от изменений в слизистой оболочке, по крывающей полип (чаще воспалительного характера): может быть краснова того, ярко красного цвета, пятнистой окраски – эрозии с налётом фибрина.
78
При захвате полипы смещаются вместе со слизистой, из которой они исходят, при этом образуется складка в виде псевдоножки. При подтягивании и сме щении полипа он свою форму не меняет. Кровотечение при биопсии неактив ное. Аденомы могут быть гиперпластическими, когда есть атипия (например, кишечный эпителий). Аденоматозные полипы относят к предраковым забо леваниям.
Воспалительные (гиперпластические) полипы. Составляют 70–90% всех полипов желудка. Развиваются в результате гиперплазии фиброзных и лим фоидных структур из подслизистого слоя или из собственной пластинки сли зистой оболочки. Определяется лимфоидная, гистиоцитарная и плазмоцитар ная инфильтрация с примесью эозинофилов. Чаще располагаются на слизи
стой антрального отдела или нижней трети тела желудка. Часто сопутствуют язве двенадцати перстной кишки (луковицы), при которой на рушается функция привратника, что приводит к рефлюксу жёлчи, а жёлчь вызывает воспали тельные изменения слизистой желудка и фор мирование эрозий. Выглядят в виде округло цилиндрических возвышений на слизистой оболочке на широком основании с уплощённой верхушкой, в области уплощения или эрозия,
или беловато серая рубцовая ткань (рис. 65). Рис. 65. Гиперпластические
Консистенция плотная. |
полипы желудка. |
|
Полипы Пейтц#Егерса. Множественные полипы, внешне мало чем отли чающиеся от аденом, но имеют плотную консистенцию. Имеют богато развет влённую гладкомышечную строму, которая пронизывает весь полип. Слизи стая полипа имеет обычную железистую структуру. Располагаются чаще на границе антрального отдела с телом желудка.
Подслизистые (неэпителиальные) опухоли желудка
Часть опухолевидных образований может быть не полипами, а подслизи стыми опухолями и другими образованиями. Растут они из неэпителиальной (нервной, мышечной, жировой, соединительной) ткани, нередко бывают сме шанными и могут быть доброкачественными и злокачественными. Макроско пическая диагностика подслизистых опухолей затруднена в связи с иден
79
тичностью эндоскопических признаков эпителиальных, неэпителиальных и воспалительных новообразований. Частота установления правильного диаг ноза на основании визуальных данных составляет 48–55%.
Эндоскопическая картина подслизистых опухолей определяется харак тером их роста, расположением в стенке органа, размером, наличием ослож нений, техникой эндоскопического обследования, количеством введенного воздуха и степенью растяжения стенок желудка: чем больше нагнетается воз духа и сильнее растягиваются стенки, тем рельефнее и чётче опухоль. Рост опухолей может быть экзо , эндофитным и интрамуральным.
В типичных случаях подслизистые опухоли представляют собой ново образования округлой формы (от уплощённой до полусферической в зависи мости от глубины расположения) с очерченными границами. Могут быть раз ных размеров – от небольших (1–2 см) до значительных (10–20 см). Последние занимают бьльшую часть органа, и тщательная ревизия их невозможна.
Поверхность подслизистых опухолей зависит от характера покрывающей её слизистой оболочки. Она может быть ровной и складчатой. При инструмен тальной «пальпации» слизистая над опухолями больших размеров обычно подвижна, а при наличии воспалительных изменений спаяна с тканью опу холи и неподвижна. Слизистая небольших подслизистых опухолей малопод вижна.
Слизистая оболочка над опухолями обычно не изменена, но могут отме чаться воспалительные (отёк, гиперемия) и деструктивные (кровоизлияния, эрозии, изъязвления) изменения. Нередко обнаруживают втяжения слизис той, обусловленные её сращением с тканью опухоли. Основание подслизис тых опухолей плохо дифференцируется в связи с наличием складок слизис той оболочки. При нагнетании воздуха складки расправляются и основание опухоли контурируется лучше. При инструментальной «пальпации» можно определить консистенцию и подвижность опухоли.
На основании визуальных данных очень трудно определить морфоло гическую структуру (липома, миома) и доброкачественность опухоли. Макроскопически доброкачественные опухоли (с неизменённой слизистой оболочкой, выраженным основанием) могут оказаться злокачественными и, наоборот, злокачественные по виду опухоли – доброкачественными. Имеются, однако, признаки, благодаря которым при эндоскопическом ис следовании можно с определённой долей вероятности утверждать о добро качественности опухоли:
80