Руководство+по+эндоскопии+пищевода,+желудка+и+двенадцатиперстной+кишки
.pdf
Полипы. Встречаются редко. Располагаются везде. Форма округлая или овоидная, поверх ность гладкая, контуры ровные, цвет не от личается от окружающих тканей (рис. 39), но может быть немного ярче. Располагается на ножке или широком основании. Часто изъяз вляются. Размеры чаще 0,3–1,5 см. Тактика: эндоскопическая полипэктомия при полипах до 2 см на широком основании и до 4 см на ножке.
Липома. Большие дольчатые опухоли, спа янные со слизистой, желтоватой окраски.
РАК ПИЩЕВОДА
Это широко распространённое заболевание – от 10 до 90% всех заболеваний пищевода по разным данным.
Локализация:
–в верхней трети – 15–20%,
–в средней трети – 37–47%,
–в нижней трети – 38–43%. Гистологическое строение:
–90% – плоскоклеточный рак,
–10% – аденокарцинома из собственных, слизистых и кардиальных желез.
Общепризнанной макроскопической клас сификации рака пищевода не существует. Чаще всего выделяют следующие формы:
1.Экзофитная (узловая).
2.Эндофитная (диффузно инфильтратив ная, склерозирующая).
3.Смешанная (язвенная).
При экзофитном раке опухоль растёт в просвет пищевода, напоминая по внешнему тутовую ягоду (рис. 40) или цветную капусту
Рис. 38. Папиллома пищевода.
Рис. 39. Полипы пищевода (два).
Рис. 40. Экзофитный рак пищевода в виде тутовой ягоды
(вид со стороны кардии).
61
Рис. 41. Экзофитный рак пищевода в виде цветной капусты.
Рис. 42. Эндофитный рак пищевода.
Рис. 43. Язвенный рак пищевода:
1 – кардия, 2 – язвенный кратер.
(рис. 41). Достигает различных размеров. Рано распадается и кровоточит.
При эндофитном раке опухоль распростра няется по подслизистому слою по всей окруж ности пищевода, вызывая его сужение (рис. 42) вплоть до полной непроходимости. В связи с медленным ростом опухоли часто образуется супрастенотическое расширение.
Язвенный рак объединяет в себе признаки отграниченного и инфильтративного роста. Быстро изъязвляется. Язва имеет плотные, приподнятые, валикообразные, бугристые края (рис. 43), легко кровоточит.
Заболевания желудка
ГАСТРИТЫ
Гастрит – это поражение слизистой оболоч ки желудка с преимущественно воспалитель ными изменениями при остром течении и с явлениями дисрегенерации, структурной пере стройки, с прогрессирующими изменениями слизистой при хроническом течении, сопро вождающиеся нарушением функции желудка и других органов и систем. Гастрит имеется у 60% всего населения. С возрастом количество больных увеличивается.
Классификация гастритов.
I. Острый гастрит.
II.Хронический гастрит.
1.Поверхностный гастрит.
2.Атрофический гастрит.
3.Гипертрофический гастрит: а) зернистый, б) бородавчатый,
62
в) полиповидный. 4. Смешанный гастрит.
Хронический гастрит подразделяют также на активный (гистологически с полинуклеарными клетками) и неактивный (гистологически с мононукле арными клетками).
Острый гастрит имеет двойственное определение. В клинической меди цине этот диагноз выставляется при нарушениях пищеварения, связанных с приёмом пищи и проявляющихся болями или дискомфортом в эпигастральной области, тошнотой, рвотой. При эндоскопическом и гистологическом исследо ваниях эти симптомы, однако, часто не соответствуют признакам воспалитель ного процесса. Истинный острый гастрит чаще всего является следствием воз действия химических, токсических, бактериальных или медикаментозных факторов, а также может быть результатом аллергических реакций. При этом, как правило, острые симптомы нарушения пищеварения отсутствуют, а име ются лишь нарушения аппетита.
Термин хронический гастрит впервые применил Broussais ещё в начале XIX века. По мнению многих гастроэнтерологов настоящего времени, хрони ческий гастрит протекает в большинстве случаев бессимптомно. Визуальная оценка совместно с прицельной биопсией даёт возможность правильно поставить форму хронического гастрита в 100% случаев, без биопсии –в 80% случаев.
Характер слизистой
1.Складки слизистой обычно легко расправляются воздухом и только при выраженном отёке они в начале инсуфляции имеют немного утолщённый вид.
2.Цвет слизистой. В норме слизистая бледная или бледно розовая. При воспалении окраска яркая, различных оттенков. Если участки нормальной слизистой перемешаны с участками воспаления – пёстрый мозаичный вид.
3.На слизистой нередко встречаются выступающие над поверхностью об разования от 0,1 до 0,5 см в диаметре. Могут быть единичными и множествен
ными.
4. Сосудистый рисунок. В норме не виден. Может быть виден на фоне ис тончённой слизистой.
5. Наложения слизи свидетельствуют о воспалении. Она может быть пенистая, прозрачная, белая, с примесью жёлчи, иногда трудно отмывается водой.
63
Поверхностный гастрит. Встречается часто. Составляет 40% всех гастри тов. Выражен блеск слизистой (много слизи). Слизистая умеренно отёчна, гиперемирована от умеренно красного до вишнёвого цвета. Гиперемия может быть сливной и очаговой. При инсуфляции воздуха складки хорошо рас правляются – полосатый вид. При большом увеличении видно, что вследствие отёка желудочные поля уплощаются, желудочные ямки сдавливаются, бороздки становятся узкими, мелкими, заполнены воспалительным секре том (экссудатом). Чаще проявляется поверхностный гастрит в теле желудка и в антральном отделе. Возможно тотальное поражение желудка. Перисталь тика активная. Желудок хорошо расправляется воздухом.
Биопсия: уплощение покровного эпителия, клетки приобретают ку бическую форму, границы между ними утрачивают свою четкость, а цитоп лазма – прозрачность. Ядра в клетках смещаются к поверхности, их форма и степень прозрачности становятся неравномерными.
Атрофический гастрит. Желудок хорошо расправляется воздухом. Пери стальтика несколько снижена, но прослеживается во всех отделах. Локали зация: передняя и задняя стенки, pежe малая кривизна тела желудка. Рельеф слизистой сглажен. Слизистая истончена, через неё прослеживаются сосуды подслизистого слоя (рис. 44). Различают очаговый и диффуз
ный атрофический гастрит.
Рис. 44. Атрофический гастрит.
При очаговом атрофическом гастрите слизи стая имеет мелкопятнистый вид: на розовом фоне сохранённой слизистой видны округлой или неправильной формы серовато беловатые участки атрофии (выглядит как запавшие или втянутые). На фоне атрофии слизистой могут быть очаги гиперплазии.
При диффузном (сливном) атрофическом гастрите слизистая серовато белесоватого цвета или просто серого оттенка. Она тусклая, гладкая, тонкая. Складки слизистой сохраняются лишь на большой кривизне, они низкие и узкие, не извиты. Хорошо видны сосуды подслизистого слоя, могут быть линейными и древовидными, выбухают в виде синеватых или белесоватых валиков.
Биопсия: уменьшаются, иногда значительно, главные и добавочные клетки, углубления желудочных ямок, которые имеют штопорообразный вид.
64
Эпителий уплощён, местами он может быть замещён на кишечный – кишечная метаплазия.
Гипертрофический (гиперпластический) гастрит. Гипертрофированными складками желудка считают те складки, которые не расправляются при ин суффляции воздуха во время эндоскопического исследования. Рентгенологи чески увеличенными складками желудка считаются складки, ширина кото рых более 10 мм (при рентгеноскопии желудка с бариевой взвесью). Гиперт рофический гастрит является понятием преимущественно рентгено логическим, поэтому правильнее говорить о гиперпластическом гастрите. Большие ригидные складки слизистой нередко плотно прилегают друг к дру гу. Борозды между складками глубокие, складки взвиты. Рельеф слизистой напоминает «мозговые извилины», «булыжную мостовую» (рис. 45). Поверх ность слизистой неровная вследствие пролиферативных процессов. Слизистая воспалительно изменена: отёк, гиперемия, внутрислизистые кровоизлияния, слизь. При инсуфляции воздуха желудок расправляется. Складки изменены по высоте и ширине, уродливой конфигурации, увеличены, отходят друг от друга. Между ними образуются скопления слизи, которые при выраженной гиперемии слизистой оболочки иногда могут быть приняты за язвенный кратер.
По характеру пролиферативных процессов |
|
гипертрофический гастрит делится на следую |
|
щие виды: |
|
1. Зернистый гиперпластический гастрит |
|
(гранулярный). |
|
2. Бородавчатый гиперпластический гастрит |
|
(верукозный). |
|
3. Полиповидный гипертрофический гастрит. |
|
Зернистый гиперпластический гастрит. |
|
Впервые описал Фрик. Слизистая усыпана незна |
Рис. 45. Гиперпластический |
|
|
чительными возвышениями от 0,1 до 0,2 см, бар |
гастрит. |
хатистыми, шероховатого вида, полуовальной формы. Складки грубые, извитые. Локализация чаще очаговая в антральном отделе, реже – на задней стенке.
Бородавчатый гиперпластический гастрит. Разрастания на слизистой от 0,2 до 0,3 см. Образования полушаровидной формы, соединяясь, они образу ют поверхность в виде «булыжной мостовой» («сотовый рисунок»). Чаще в антральном отделе ближе к привратнику и большой кривизне.
65
Полиповидный гиперпластический гастрит. Наличие на утолщённых стенках полиповидных образований на широком основании. Цвет над ними не отличается от окружающей слизистой. Размеры от 0,3 до 0,5 см. Чаще мно жественные, реже – одиночные. Может быть диффузным и очаговым. Чаще на передней и задней стенках тела, реже – антральный отдел.
При истинных полипах рельеф слизистой не изменён, а при гиперпласти ческом гастрите изменён за счёт утолщённых извитых складок. При всех ви дах гиперпластического гастрита надо применять прицельную биопсию для исключения злокачественного процесса.
Болезнь Менетрие (1886) – редко встречающееся заболевание, одним из признаков которого является гигантская грубая гипертрофия складок слизи стой оболочки желудка. Изменения могут захватывать и подслизистый слой. Избыточное разрастание слизистой – проявление нарушения обмена веществ, чаще белкового. У больных отмечается снижение массы тела, слабость, отё ки, гипоальбуминемия вследствие повышенного выделения альбумина в про свет желудка, железодефицитная анемия, диспепсия. При эндоскопическом исследовании видны резко утолщенные, извитые складки (могут быть до 2 см
в толщину) (рис. 46). Складки застывшие в отличие от гипертрофического гастрита, распо ложены по большой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки желудка. Складки не расправляются даже при усиленной инсуф ляции воздуха. По вершинам складок могут быть множественные полиповидные выбухания, эрозии, подслизистые кровоизлияния.
Биопсия: выраженная гиперплазия поверх ностного эпителия, перестройка железистого
Рис. 46. Болезнь Менетрие. аппарата.
Дифференциальный диагноз надо проводить с инфильтративным раком желудка. Контроль не реже 2 раза в год.
Ригидный антральный гастрит. Поражается изолированно выходной от дел желудка, который вследствие гипертрофических изменений, отёка и спа стических сокращений мускулатуры деформируется, превращаясь в узкий трубообразный канал с плотными стенками. В основе этого поражения лежит хронический воспалительный процесс, захватывающий все слои стенки же
66
лудка, включая серозный. Характерна упорная диспепсия и ахлоргидрия. При эндоскопическом исследовании определяется сужение антрального от дела, полость его имеет вид трубки, воздухом не расправляется совсем, пери стальтика резко ослаблена. Слизистая резко отёчна, набухшая, с участками выраженной гиперемии и налётами слизи. При прогрессировании заболева ния – нарушение моторно эвакуаторной деятельности (резкое ослабление пе ристальтики), развивается склероз подслизистого и мышечного слоёв – раз вивается стойкая ригидная деформация со значительным укорочением ант рального отдела желудка.
Геморрагический гастрит. Для него характерны все признаки хроничес кого гастрита, но более выраженные. Имеются кровоизлияния в слизистой оболочке от мелких пурпур до крупных пятен (рис. 47). Слизистая отёчная, гиперемированная, с налётами фибрина. По распространённости может быть:
–локализованный,
–генерализованный.
При локализованной форме чаще поражает ся дно и тело желудка. При небольшой степени анемии кровоизлияния в виде петехий. При средней и тяжёлой степени слизистая бледная, микрорельеф желудка оценить невозможно – она как бы плачет «кровавыми слезами». Гене* рализованный геморрагический гастрит может осложниться сильным кровотечением.
Рис. 47. Геморрагический гастрит.
Пластический гастрит. Истинный склерозирующий гастрит. Стенка рез ко утолщается и в ней образуется соединительная ткань.
ЭРОЗИВНО#ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА
Эти заболевания поражают людей в активном возрасте. С годами отме чается рост заболеваемости в нашей стране. Расширяются возрастные рамки. Женщины в среднем болеют в 4 раза реже, чем мужчины. Женщины моло дого возраста, в отличие от мужчин, болеют реже, чем женщины пожилого возраста.
67
Эрозии желудка
Эрозия – небольшой поверхностный дефект слизистой оболочки белого или жёлтого цвета с ровными краями. Захватывает собственную пластинку слизистой, не проникая до мышечной пластинки. Форма линейная или округ лая, отграничение от окружающей слизистой нечёткое. Впервые описал Финд лер в 1939 г. Эрозии появляются в результате кровоизлияний в область шейки желез с развитием гипоксии в этом участке и полным отторжением по верхностного эпителия. Чаще возникают на фоне поверхностного или гипер пластического гастрита. Могут кровоточить, в таком случае термин «эрозия» используется только при видимой слизистой оболочке, не прикрытой сгуст
ком крови. Эрозии могут быть причиной про фузных кровотечений.
Нередко для обозначения эрозий использу ется термин «афтозная эрозия» из за афтопо добного основания (афта – жёлтое или белое
пятно с красным ободком), на котором они рас положены – фибринозный экссудат (рис. 48).
|
Классификация эрозий. |
||
1. |
Геморрагические эрозии. |
||
2. |
Неполные эрозии (плоские). |
||
3. |
Полные эрозии: |
||
Рис. 48. Афтозная эрозия |
– |
зрелый тип, |
|
(стрелкой указано белое |
|||
– |
незрелый тип. |
||
пятно с красным ободком). |
|||
Геморрагические и неполные эрозии являются следствием острого воспа лительного процесса в слизистой оболочке желудка, полные – хронического.
Геморрагические эрозии наблюдаются при геморрагическом эрозивном гастрите. Последний может быть диффузным и очаговым. Очаговый гемор рагический эрозивный гастрит чаще встречается в своде и антральном отде ле. При эндоскопическом исследовании геморрагические эрозии выглядят как мелкоточечные дефекты слизистой оболочки, напоминающие укол бу лавкой или иголкой, диаметром до 0,1 см (рис. 49), они могут быть поверхностными и глубокими, цвет эрозий от ярко красного до вишнёвого. Эрозия, как правило, окружена ободком гиперемии, часто больше самой эрозии – до 0,2 см. Эрозии могут быть покрыты кровью или геморрагическим налётом
68
(рис. 50). Кровоточат, как правило, края эро зий. Слизистая оболочка вокруг отёчна, может быть покрыта кровянистой слизью. Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальти ка сохранена во всех отделах.
Биопсия: выраженная степень нарушения |
|
|
микроциркуляции, кровоизлияния в область |
|
|
шейки желез с отторжением поверхностного |
|
|
эпителия и выходом крови на поверхность сли |
|
|
зистой оболочки. |
|
|
Неполные эрозии. При эндоскопическом ис |
Рис. 49. Геморрагические |
|
следовании неполные эрозии выглядят как |
эрозии желудка. |
|
|
||
плоские дефекты слизистой оболочки различной |
|
|
величины и формы – округлые или овальные, ди |
|
|
аметром от 0,2 до 0,4 см. Дно может быть чистым |
|
|
или покрытым налётом фибрина, края сглаже |
|
|
ны. Слизистая вокруг отёчна, гиперемирована в |
|
|
виде небольшого узкого ободка. Могут быть еди |
|
|
ничные и множественные. Локализуются чаще |
|
|
по малой кривизне кардиального отдела и тела |
|
|
желудка. Обычно эпителизируются в течение |
|
|
1–2 недель, не оставляя следа на слизистой обо |
Рис. 50. Геморрагические |
|
лочке. Чаще появляются на фоне хронического |
||
эрозии желудка (множе# |
||
|
||
атрофического гастрита, сочетаются с язвой |
ственные, с чёрным дном). |
желудка, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс эзофагитом. Биопсия: в дне и в краях небольшая зона некротизированной ткани, глуб
же небольшая зона лейкоцитарной инфильтрации.
Полные эрозии. При эндоскопическом исследовании определяются поли повидные образования конической формы на слизистой оболочке с централь ными вдавлениями и изъязвлениями или дефектом круглой или овальной формы (рис. 51). Дефект покрыт фибрином часто тёмно коричневого или чёр ного цвета (солянокислый гематин). Эрозии располагаются по вершинам скла док. При инсуфляции воздуха складки полностью расправляются, а эрозии оста ются. Размеры от 0,1 до 1,0 см (чаще 0,4–0,6 см). Слизистая оболочка в зоне эрозий может быть умеренно отёчной, гиперемированной или почти неизме
69
нённой. В формировании этих эрозий ведущая роль принадлежит изменениям со стороны со судистого и соединительно тканного аппарата слизистой и подслизистого слоя, что приводит к выраженному отёку и пропитыванию слизи стой в зоне эрозии фибрином. В результате это го эрозия как бы выбухает в просвет желудка на отёчно воспалительном основании. Могут быть единичными, но чаще множественные. Множе ственные эрозии могут располагаться по вер шинам складок в виде «присосок осьминога».
Зрелый тип. Полиповидные образования имеют чёткие контуры, правильной округлой формы, напоминают вулканический кратер. Они существуют годами. В на
стоящее время такие хронические эрозии принято называть папулами.
Незрелый тип. Полиповидные образования имеют нечёткие контуры: выглядят как бы слегка «гофрированными» или «изъеденными». Они зажи вают в течение нескольких дней.
Биопсия: зрелые эрозии от незрелых отличаются по гистологической картине.
Незрелый тип: псевдогиперплазия за счёт отёка эпителия.
Зрелый тип: фиброзные изменения в тканях, стаз эритроцитов в сосудах в области шейки желез приводит к выраженному отёку и пропитыванию фиб рином слизистой оболочки в зоне эрозии, в результате чего эрозия выбухает в просвет на отёчно воспалительном основании. Когда полная эрозия зажи вает, сложно провести дифференциальную диагностику с полипом желудка – надо брать биопсию.
Локализация. Геморрагические эрозии могут локализовываться в любом отделе желудка, неполные наблюдаются чаще в области дна, полные – в дис тальных отделах тела желудка и антруме.
Эпителизируются неполные и геморрагические эрозии, за редким исклю чением, быстро (обычно в течение 5–14 дней), не оставляя никаких суще ственных (макроскопических) следов. Часть полных эрозий также полностью эпителизируется (иногда в течение длительного времени – до 2–3 лет и более), после чего исчезают выбухания слизистой оболочки на месте эрозии. Однако большинство эрозий этого типа приобретает рецидивирующее течение. В этих
70