Руководство+по+эндоскопии+пищевода,+желудка+и+двенадцатиперстной+кишки

гемостаза повышается при добавлении в жидкость сосудосуживающих пре паратов (эфедрин, мезатон, андроксон). Эфедрин мало желателен из за корот кого времени действия. Нецелесообразно применять новокаин, который об ладает выраженным спазмолитическим действием. Для гидравлической там понады используют физраствор от 20 до 70 мл. Начинают проводить инфиль трацию с дистальных отделов, переходя затем на проксимальные. Тампона ду производят из 3–4 вколов, при этом язвенный дефект уменьшается в раз мерах и останавливается кровотечение. Когда при язве луковицы двенадца типерстной кишки в луковицу пройти не удаётся, тампонаду можно осуще ствить через подслизистый слой привратника, инфильтрируя из 4 вколов все стенки. Вкалывание иглы надо производить, отступя от края язвы на 0,5–0,6 см. Действие тампонады продолжается 2–2,5 часа.

4. Механическое воздействие на очаг кровотечения путём нанесения плёнкообразующих аппликаций. Используются плёнкообразующие аэрозоли и медицинский клей: БФ, МК 6, МК 7, МК 8 и др. Могут быть использованы как средства укрепления коагулированных тканей после фото и электроко агуляции. Наносят через катетер при помощи шприца. Аэрозольные клеевые композиции могут быть применены для первичной остановки незначитель но выраженных кровотечений или для фиксирования геморрагического сгу стка и фибрина, покрывающих зону эрозирования слизистой. При нанесении аппликаций необходимо соблюдать ряд правил: 1) пребывание плёнки на поверхности дефекта слизистой оболочки должно быть длительным. Это достигается соответствующей подготовкой дефекта: его очищают от крови, комочков пищи и слизи струёй воды и осушивают эфиром или спиртом; 2) плёнкообразующие растворы лучше наносить «сверху вниз», т.е. в поло жении больного на «больной» стороне (например, при язве малой кривизны желудка – в положении на правом боку), что способствует хорошему запол нению дефекта и предотвращает попадание препарата на оптику эндоскопа. Препарат вводить в катетер надо под умеренным давлением, чтобы не раз брызгать его на большой площади; 3) во время нанесения растворов желудок и двенадцатиперстная кишка не должны быть слишком раздуты воздухом, так как при спадании органов нарушается контакт плёнки с дном дефекта; 4) сразу после аппликации в катетер вводят 1–2 мл ацетона для предупреж дения закупорки его образовавшейся плёнкой. После извлечения эндоскопа конец катетера очищают ацетоном от клея и катетер удаляют из эндоскопа.

131

Таким способом предотвращают пломбирование биопсийного канала эндос копа плёнкой полимера и выведение прибора из строя. Аппликации жела тельно производить ежедневно, так как плёнка полимеров может фрагменти роваться в течение суток, после чего дефект обнажается.

5. Клеевые инфильтрации тканей. С помощью гибкой иглы или безиголь ного инъектора в подслизистый слой вводят клей. Опасность этого метода связана с возможностью возникновения флегмон.

6. Электротермокоагуляция. Используют моно и биполярные электроды. Чтобы кровь не заливала источник кровотечения, необходимо прицельное промывание зоны кровотечения ледяной водой, а иногда приходится изме нять положение больного. Экспозиция при монополярном электроде не дол жна превышать 2–3 сек, а при биполярном электроде 4–5 сек. При увеличе нии времени экспозиции резко увеличивается опасность перфорации, а также образуется избыточное количество дыма, который затрудняет эндоскопию и требует более частой аспирации. Необходимо всегда видеть очаг кровотечения, при отсутствии видимости коагуляция не допустима. Целесообразно коагу ляцию начинать путём точечного обезвоживания тканей по периферии язвы из 4–7 зон, отступя от края язвы на 2–4 мм. После этого отмывают язвенный дефект от жидкой крови и производят направленную коагуляцию. Коагуля ция сосудов в области дна язвы противопоказана.

При коагуляции монополярным электродом в течение 2 сек область не кроза распространяется на слизистую оболочку, в течение 4 сек – до подсли зистого слоя, в течении 6–7 сек – до мышечно го слоя, в течение 10 сек – до серозной оболоч ки. При коагуляции биполярным электродом область некроза идёт вдоль слизистой, а не

вглубь – коагуляция менее опасна.

132

8. Склерозирующая терапия. Применяется для склерозирования варикоз но расширенных вен пищевода. Иногда вводят в ткань по периферии от яз венного дефекта в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки. Введение склерозирующего препарата (тетрадецилсульфат натрия, варикоцид, тромбо вар, и др.) производят эндо и периваскулярно. Наиболее выраженный эффект при сочетанном введении. Вводят при помощи иглы, начиная с дистальных отделов, а второй вкол производят проксимальнее. В течение одной манипу ляции вводят до 5 мл. Повторное введение можно производить через 3–4 дня, когда спадёт отёк и исчезнет угроза флегмоны.

133

9.Клипирование (рис. 118) или лигирование (см. рис. 108) сосудов и тка ней в зоне кровотечения.

10.Баллонная тампонада пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки зондами по типу Блейкмора (см. рис. 109).

Эндоскопическая хирургия новообразований желудочно#кишечного тракта

Эндоскопическая полипэктомия. Первую эндоскопическую полипэкто мию выполнили в 1969 г. Сунеко и Ашида – механическое срезание петлёй. Позже стали осуществлять электроэксцизию. Вначале полипэктомию выпол няли только при одиночных полипах на ножке.

Полипэктомия бывает диагностической и лечебной. Диагностическая по липэктомия – установление диагноза после полного удаления полипа методом гистологического исследования.

Показания к диагностической полипэктомии.

1.При всех одиночных полипах, если это возможно технически.

2.При полипозе – удаление 2–3 полипов с наибольшими размерами и изменённой поверхностью.

Показания к лечебной полипэктомии.

Показана при всех одиночных или множественных полипах, если разме ры опухоли больше 5 мм (меньше 5 мм – формирующийся полип) и если по липэктомию возможно выполнить без риска вызвать тяжёлые осложнения

Противопоказания к полипэктомии.

Кроме общих противопоказаний к выполнению эндоскопии противопока занием к полипэктомии являются нарушения свёртывающей системы крови.

Способы полипэктомии.

1. Эксцизия (отсечение). Применяется редко, т.к. имеется риск кровотече ния. Применяется для удаления небольших образований, когда нужно знать их гистологическую структуру.

2. Электроэксцизия – основной метод удаления полипов. На основание полипа набрасывают петлю и затягивают её до изменения цвета полипа – тромбируются сосуды, пережатые петлёй. Через 2–3 мин, затягивая петлю, включают коагулятор (рис. 119, 120). С позиций радикальности необходимо,

134

Рис. 119. Этапы электроэксцизии полипа (схема).

Рис. 120. Этапы электроэксцизии полипа (серия снимков).

чтобы в петлю было захвачено основание новообразования с прилегающей слизистой оболочкой. При таком расположении петли за счёт распростране ния зоны коагуляционного некроза в сторону слизистой оболочки происходит полное уничтожение основания полипа и прилегающих к нему слизистой оболочки и даже подслизистого слоя. Однако подобная методика небезопасна, т.к. реальна угроза перфорации стенки органа. Пересечение ножки полипа следует начинать короткими импульсами (2–3 с) при небольшой силе диатер мического тока для достижения коагулирующего эффекта. Чем длительнее коагуляция и шире ножка полипа, тем глубже и больше площадь дефекта слизистой оболочки. Удалять полип следует медленно. По мере коагуляции сосудов, питающих полип, он изменяет свою окраску – становится багровым, синюшным и наконец чёрным. Если петля затягивается быстро, полип оттор гается до полной коагуляции сосудов и возникает кровотечение.

3. Электрокоагуляция. Показана, во первых, при наличии мелких ново образований с основанием шириной до 5 мм и высотой 2–3 мм, которые чаще всего невозможно удалить с помощью петли. Во вторых, метод электрокоа гуляции можно применять при неполноте петельной электроэксцизии. В тре тьих, этот метод можно широко использовать для устранения кровотечений, возникающих при петельной электроэксцизии новообразований. Методика заключается в подведении электротермозонда к верхушке новообразования,

135

после чего включают ток. Возникает зона некроза, которая постепенно рас пространяется на всё новообразование, а также на окружающую слизистую оболочку на расстояние 1–2 мм от основания. Перед проведением электрокоа гуляции необходимо проводить биопсию, чтобы была известна мор фологическая структура новообразования.

4.Фотокоагуляция.

5.Медикаментозная полипэктомия. В основание полипа вводят 96

градусный спирт, 1–2% уксусную кислоту и др.

Техника полипэктомии определяется видом полипа. Ямада (Yamada) пред ложил классификацию полипов, которая позволяет избрать наиболее целе сообразный технический приём для удаления полипа той или иной разновид ности. Согласно этой классификации различают четыре основных типа поли пов (рис. 121):

Полип I типа – представляет собой образование в виде бляшки, распола гающейся на слизистой оболочке желудка.

Полип II типа – имеет вид полусферы. Консистенция его мягкая. Ножка отсутствует, однако при надавливании биопсийными щипцами образование умеренно смещается.

Полип III типа – круглой или овальной формы, располагается на широком основании (широкой ножке). Такие полипы иногда достигают больших раз меров.

Полип IV типа – имеет длинную ножку (иногда несколько сантиметров), легко смещается в различных направлениях.

При полипах III и IV типов предпочтительна полипэктомия при помощи петли. Такие полипы коагулируют независимо от толщины ножки и величи ны полипа. В тех случаях, когда диаметр ножки не превышает 4–5 мм, отсе чение полипа петлёй можно выполнять и без электрокоагуляции.

Рис. 121. Типы полипов по Ямада.

136

Удалить полипы I и II типов нелегко из за сложности набрасывания пет ли и затягивания её у основания. Чтобы осуществить этот этап операции, при ходится прибегать к различным приёмам: изменять величину петли, угол её выхода из прибора, способ набрасывания. При использовании двухканальных эндоскопов прицельно расположить петлю на полипе значительно легче. Био псийные щипцы проводят в раскрытую петлю, захватывают верхушку поли па и приподнимают его. Затем петлю по щип цам, как по направителю, опускают прицельно на полип и затягивают (рис. 122). При неудач ных попытках захватить в петлю небольшую ножку полипа её можно создать искусственно путём инъекции под основание полипа 5–20 мл 0,25% раствора новокаина.

Важно отметить, что при затягивании петли и коагуляции к области сре за подтягиваются подлежащие и окружающие ткани, которые создают воз вышение (ложную ножку) с дефектом в центре. Это возвышение может быть неправильно расценено как результат неполного удаления новообразования и послужить поводом к повторной операции, которая может осложниться перфорацией органа.

Крупные полипы (более 1,5 см) можно удалять по частям: путём несколь ких захватов петлевым электродом иссекают основную часть полипа, а затем – его основание. При этом способе удается получить струп, площадь которого не превышает площадь основания полипа. Удаление полипа по частям гаранти рует от захвата всей толщи стенки органа, особенно толстой. Эту методику мож но применять при ворсинчатых опухолях и полипах, имеющих короткую (менее 1 см) и толстую (более 1 см) ножку, в которой проходят крупные сосуды. Электроэксцизия по частям позволяет добиться хорошего гемостаза.

При полипах больших размеров применяется также двухмоментная поли пэктомия. У основания полипа затягивают петлю и включают ток, развива ется демаркация и образуется ножка, через 3–4 дня отсекают полип.

Двухэтапная полипэктомия используется также при множественных по липах. При благополучном течении операции и хорошем состоянии больных можно стремиться к одномоментному отсечению и извлечению всех полипов (до 7–10). Но если больные плохо переносят введение эндоскопа, то можно удалить 3–5 полипов, а через 2–3 дня повторить операцию.

137

Извлечение полипа. Извлечение одиночного полипа обязательно. При по липозе надёжным является извлечение каждого отсечённого полипа, однако для больных неприятны и небезразличны неоднократные введения и выведе ния эндоскопа. Можно использовать собирание полипов в корзину, но впол не достаточно извлечь полип с наибольшими морфологическими изменени ями. Извлечение отсечённых полипов можно производить различными спо собами: аспирацией (присасывание полипа к торцу эндоскопа), захватывани ем их биопсийными щипцами, диатермической петлей и специальными ин струментами (трезубец, четырёхзубец, корзина). Способ извлечения зависит от вида эндоскопа и набора соответствующих инструментов. Для подавления перистальтических движений стенки желудка и пищевода, препятствующих удалению препарата, можно использовать глюкагон.

После полипэктомии контрольное исследование проводят через 1 неделю, если нет эпителизации – ещё через неделю. Эпителизация наступает через 1– 3 недели. В течение 3 лет наблюдают больного 1 раз в 6 мес. Затем 1 раз в год в течение всей жизни.

Осложнения.

1. Кровотечение – до 5% случаев. Причинами кровотечений являются нарушения методики электроэксцизии новообразований (обрыв или механи ческое срезание полипа, недостаточная коагуляция, превалирование режуще го момента и быстрое резание), образование глубоких и обширных дефектов слизистой оболочки. Для уменьшения вероятности возникновения после по липэктомии кровотечения в ножку крупных полипов перед их резекцией вво дят раствор адреналина в разведении 1:10000.

2. Перфорация – редкое, но грозное осложнение, для устранения которо го требуется хирургическое лечение. Причинами перфораций могут быть дли тельная коагуляция, применение тока большой мощности и силы, широкая ножка новообразования, нарушение методики операции (давление на стенку органа, отрыв новообразования). Вероятность возникновения перфорации увеличивается с повышением давления на стенку и уменьшается при введе нии под основание полипа 1–2 мл 0,9% раствора хлорида натрия или других растворов.

3. Ожоги и некроз слизистой оболочки вне зоны полипов – в 0,3–1,3% случаев. Возникают в тех случаях, когда стенок органа касаются верхушка полипа, петля и неизолированная металлическая часть эндоскопа или у ос

138

нования полипа имеется жидкость. При этом электрический ток может рас пространяться не только на основание полипа, но и на стенки органа. Для про филактики этого осложнения необходимо осуществлять визуальный конт роль за ходом операции и следить за тем, чтобы в просвете органа не было содержимого.

4. Длительно незаживающие дефекты слизистой. В 95–99% эпителиза ция коагуляционных дефектов наступает в течение 4 недель.

5. Рецидивы болезни. Частота рецидивов болезни и появления новых по липов в желудке составляет 1,5–9,4%. При не полностью удалённом полипе его остатки могут быть иссечены во время контрольного эндоскопического исследования в ближайшем послеоперационном периоде. Рецидивы на мес те удалённых полипов связаны с нарушениями техники выполненной, а по явление новых полипов в отдалённый период является характерной чертой полипоза как болезни.

Эндоскопическое удаление подслизистых новообразований. Эндоскопи ческое удаление подслизистых опухолей выполняют с диагностическими и лечебными целями. Показания к операции определяются возможностью её технического осуществления и безопасностью, а также перспективой извле чения.

Без риска серьезных осложнений операция технически выполнима при экзофитном, опасна – при интрамуральном и невозможна – при эндофитном росте опухолей.

Противопоказаниями к эндоскопическому лечению являются:

1)опухоли больших размеров (8–10 см), которые опасно удалять из за возможности развития осложнений и трудно рассекать на части для извлечения;

2)эндофитно растущие опухоли любого размера;

3)озлокачествлённые опухоли с инфильтрацией окружающих тканей.

Существуют два вида эндоскопических операций удаления подслизистых опухолей, принципиально отличающихся друг от друга по технике и слож ности оперативных приёмов.

Первый вид – эндоскопическая электроэксцизия диатермической петлёй

по типу обычной эндоскопической полипэктомии (рис. 123, 124). Эту опера цию выполняют при небольших (до 2 см) новообразованиях, которые на ос

139

Рис. 124. Этапы электроэксцизии подслизистой опухоли (серия снимков).

140