Руководство+по+эндоскопии+пищевода,+желудка+и+двенадцатиперстной+кишки

Варикозное расширение вен пищевода. В большинстве случаев у пациен тов с варикозно расширенными венами пищевода кровотечения из них не возникает никогда. Однако когда кровотечение из них всё таки возникает, оно обычно бывает более тяжёлым, чем кровотечение из каких либо других источников верхних отделов желудочно кишечного тракта.

Эндоскопически диагноз не вызывает сомнений, если при исследовании выявляются кровоточащие варикозно расширенные вены пищевода. Предпо ложительный диагноз кровотечения из таких вен можно поставить в тех слу чаях, когда в пищеводе выявляются варикозно расширенные вены и не обна руживается никаких других возможных источников кровотечения ни в же лудке, ни в двенадцатиперстной кишке. Следы от свежих разрывов (пигмен тные пятна на поверхности варикозно расширенных вен) являются дополни тельным свидетельством недавнего кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

При продолжающемся кровотечении в ходе эндоскопического исследова ния в пищеводе обнаруживают много жидкой крови. Чтобы не способствовать травме слизистой оболочки осмотр производят при минимальной инсуфляции воздуха, а для смыва используют катетер, проведенный через биопсийный канал или используют шприцевой смыв. При эзофагоскопии видно струйное или капельное поступление крови с поверхности варикозного ствола (рис. 104), что затрудняет исследование. Дефекта в слизистой обычно не видно. Варикозный ствол может быть в виде одиночного продольного ствола, идуще го от середины грудного отдела до кардии, или в виде 2, 3 или 4 стволов. Отдельные варикозные узлы к профузному кро вотечению, как правило, не ведут. При остано вившемся кровотечении вены могут спадаться и плохо дифференцироваться (сброс крови).

Когда на слизистой пищевода нет дефектов, а при осмотре желудка и двенадцатиперстной

кишки патологии не выявлено и есть подозре ние на варикозное расширение вен пищевода, можно провести пробу на заполнение вен пище вода: в желудок проводят эндоскоп, загибают его конец на кардию и задерживают на 1,5–2,0 мин, затем выпрямляют конец, выводят эндоскоп до нижней части грудного отдела пищевода и

121

наблюдают заполнение вен пищевода (только при отсутствии дефектов на слизистой пищевода). О величине кровотечения можно судить по наложе нию фибрина на вершинах венозных стволов, в зоне дефекта до периферии могут быть внутрислизистые гематомы.

122

Рис. 108. Аппарат Стигманна#Гоффа (Stiegmann#Goff) для перевязки кровото# чащих варикозно расширенных вен пищевода (слева) и резиновое кольцо, наложенное на варикозно расширенную вену (справа).

123

Для остановки кровотечения применяют также баллонную тампонаду кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода. Для этого используют пищеводно желудочные зонды Сенгстейкена Блейкмора (Sengstaken Blake more) или желудочные Миннесота Линтона (Minnesota Linton) (рис. 109). Пра вильно установленные зонды позволяют в большинстве случаев остановить кровотечение. Однако при распускании манжет оно нередко рецидивирует. В связи с большой частотой возможных осложнений применять эти зонды сле дует только тем врачам, которые имеют достаточный опыт в их установке.

Синдром Маллори#Вейсса. Чаще всего возникает у лиц, злоупотребляю щих алкоголем при рвотных движениях в результате некоординированных сокращений стенок желудка. Кровотечение развивается из трещин слизистой оболочки (рис. 110), расположенных в глубине борозд между продольными

Рис. 109. А. Модифицированный зонд Сенгстейкена#Блейкмора (с назогаст# ральным зондом). Б. Зонд Миннесота#Линтона. Содержит дополнительный внутренний канал для аспирации содержимого пищевода, в результате чего отпадает необходимость в заведении дополнительного зонда через нос.

124

складками. Располагаются всегда по задней стенке пищевода и кардиоэзофагеального пере хода, т.к. они обусловлены взаимосвязью сли зистой оболочки с подслизистым слоем. Разры вы слизистой имеют вид продольных рваных ран длиной до 2–3 и даже 4–5 см и шириной до 1–5 мм, красноватого цвета, линейной формы. Чаще разрывы одиночные, но могут быть и множественными. Дно разрывов заполнено сгу стками крови, из под которых подтекает све жая кровь. Слизистая оболочка у краёв ран про питана кровью. Прицельное промывание ведёт

к удалению крови и обнажению дефекта слизистой. Разрывы могут захваты вать слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, иногда наблюда ются полные разрывы стенки. Слоистость краёв разрыва легко определить при умеренном постоянном введении воздуха в желудок, хотя применение этого приёма таит в себе угрозу усиления или возобновления кровотечения. Края раны расходятся и стенки её обнажаются. В глубине раны удаётся уви деть отдельные мышечные волокна с нарушенными и сохранившимися струк турами, которые перекинуты в виде узких полосок между стенками.

Кровотечение редко бывает интенсивным. В процессе эндоскопического исследования, как правило, удаётся надёжно остановить его при помощи склеротерапии, электро или фотокоагуляции. Если с момента кровотечения прошло достаточно много времени (4–7 дней), то при проведении эндоскопии обнаруживают продольные полосы желтовато белого цвета – раны слизистой оболочки, покрытые фибрином. Они имеют вид желобков с невысокими кра ями. При нагнетании воздуха поверхность их не увеличивается. Глубокие разрывы стенки желудка заживают в течение 10–14 дней, нередко с образо ванием продольного желтоватого рубца, а поверхностные – в течение 7–10 дней, не оставляя никаких следов.

Разрывы слизистой могут быть не только при синдроме Маллори Вейсса, но и травматического происхождения.

Кровотечение из опухоли (рис. 111). Кровотечение из опухоли может быть массивным, но редко бывает длительным, т.к. в опухоли нет магистральных сосудов. Внешний вид опухолей не представляет трудности, но иногда по боль

125

шой кривизне они могут быть полностью при крыты сгустками крови и не видны. Над добро качественными опухолями слизистая подвиж на. Брать биопсию не всегда целесообразно, но если брать, то из тех зон, где нет распада.

Кровотечение из язвы. Эффективность эн доскопической диагностики острых изъязвле ний тем выше, чем меньше времени прошло с момента возникновения кровотечения и чем меньше выражена постгеморрагическая ане мия. Уменьшение диагностической ценности эндоскопии с течением времени объясняется

быстрым заживлением поверхностных изъязвлений, исчезновением воспали тельной гиперемии вокруг дефекта и отсутствием признаков кровотечения на момент осмотра. Острые эрозии могут эпителизироваться в течение 2–5 дней.

Диагностика хронических язв как причин гастродуоденальных кровоте чений в большинстве случаев несложна ввиду типичных для них эндоско пических признаков. Особое внимание необходимо уделять обнаружению тромбированных сосудов на дне дефектов, что позволяет определить угрозу рецидива кровотечения. Особенность эндоскопической картины хронических язв при кровотечениях из них заключается в том, что уменьшается глубина язв и высота краёв, плохо видны рубцы. Эти изменения являются причиной диагностических ошибок: хронические язвы расценивают как острые. Кро воточащая язва может быть покрыта рыхлым кровянистым сгустком

(рис. 112) или гемолизированной кровью, что затрудняет её распознавание. Когда виден хотя бы край язвы – диагноз не вызывает сомнений.

При кровотечении из язвы луковицы две надцатиперстной кишки отмечается по ступление крови из луковицы через приврат ник в желудок, чего не бывает при кровотече нии из язвы желудка. При профузном крово течении язвы не видно.

Для определения тактики лечения при кро воточащей хронической язве эндоскопические проявления кровотечения делят на типы по

126

Форресту: IА – струйное артериальное кровотечение из язвы, IВ – подсачи вание крови из язвенного дефекта, Iх – кровь поступает из под плотно фик сированного сгустка, IIА – язва с тромбированным сосудом в дне, IIВ – нали чие фиксированного сгустка крови, IIС – в язве мелкие тромбированные со суды, III – признаки кровотечения отсутствуют (дефект под фибрином). При эндоскопической картине типа Форрест IА показана экстренная операция. При IБ возможны попытки эндоскопической остановки кровотечения (элек трокоагуляция, обкалывание), однако при безуспешных попытках эндоско пист должен вовремя уступить место хирургу для оперативной остановки кро вотечения.

Необходимо отметить, что данный подход является несколько упрощён ным, т.к. о возможном развитии рецидива кровотечения и выборе соответ ствующей тактики лечения можно судить по виду самой хронической язвы при эндоскопическом исследовании. При наличии язвы с чистым белесова тым основанием вероятность повторного кровотечения – менее 5%, а если язвенный кратер имеет плоские пигментированные края – приблизительно 10%. При наличии фиксированного сгустка крови, который не удается смыть с основания язвы, риск повторного кровотечения составляет 20%, а если вы явлен крупный сгусток крови над хорошо видимым сосудом, вероятность повторного кровотечения возрастает до 40%.

Если во время эндоскопии выявлено продолжающееся артериальное кро вотечение, а общее состояние пациента остается стабильным, то в тех случа ях, когда эндоскопический гемостаз не выполняется, вероятность продолже ния или возникновения рецидива кровотечения составляет 80%. При этом риск развития последующих рецидивов кровотечения при наличии каждого из указанных выше эндоскопических признаков возрастает приблизительно в 2 раза. Таким образом, описанные эндоскопические характеристики хрони ческой язвы являются очень удобными морфологическими признаками для оценки вероятности развития рецидива кровотечения.

Пациентам с язвенной болезнью, у которых имеется хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки с чистым белесоватым основанием или с плоскими пигментированными краями кратера, никакие специальные лечебные мероприятия не требуются. Во многих исследованиях показана высокая эффективность эндоскопических методов лечения пациентов с види мым в дне язвы сосудом или продолжающимся кровотечением (рис. 113, 114). Чаще всего из эндоскопических методов лечения применяются инъекции в

127

Кровотечение из эрозий. Может быть массивным, если эрозии расположе ны над крупными сосудами. Эрозии выглядят как поверхностные дефекты слизистой округлой или овальной формы (рис. 115). Инфильтрация слизис той как при язвах не наблюдается.

Геморрагический гастрит. Чаще развивается в проксимальных отделах желудка. Слизистая покрыта кровью, которая легко смывается водой, но тот час появляются «росинки» крови, которые сплошь покрывают слизистую (рис. 116). Дефектов на слизистой не отмечается. После бывшего кровотече ния видны точечные внутрислизистые кровоизлияния, которые иногда, сливаясь в поля, образуют внутрислизистые гематомы, но на их фоне видны точечные геморрагические вкрапления.

128

Кровотечение при мезентериальном тромбо# зе. В отличие от язвы при мезентериальном тром бозе в желудке сгустков крови не бывает, хотя по ступление крови есть. Она имеет вид «мясных помоев» и свободно отсасывается. Дефектов на слизистой двенадцатиперстной кишки обычно не бывает. Эндоскоп надо завести в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, аспирировать кровь и наблюдать, откуда она поступает: если из дистальных отделов – кровотечение в результате мезентериального тромбоза.

Болезнь Рандю#Вебера#Ослера. В период остановившегося кровотечения видны внутри слизистые гематомы самой причудливой фор мы или геморрагические лучи, идущие от пери ферии к основной зоне. Размеры от 2–3 до 5– 6 мм. Внутрислизистые гематомы локализуют ся не только на слизистой желудка, но и на слизистой двенадцатиперстной кишки, пище вода, ротовой полости.

Кровотечение из печени. В виде гемобилии, редко сопровождается забросом крови в желу док, обычно в двенадцатиперстной кишке. Кли нические проявления в виде мелены. При от сутствии видимых причин кровотечения, осо

бенно у больных с травмой, целесообразно тщательно осмотреть слизистую БДС и попытаться спровоцировать выброс крови из него (попросить больно го активно покашлять – повышается внутрибрюшное давление). Осматрива ют эндоскопом с боковой оптикой. При гемобилии отмечается поступление крови и геморрагических сгустков на уровне БДС.

Лечебная эндоскопия при кровотечениях из верхних отделов пище# варительного тракта

Применяется давно. В 1956 г. для остановки кровотечения был успешно применён жёсткий эндоскоп. В 1968 г. Пальмер сообщил о визуализации оча га кровотечения и термическом воздействии на него.

129

Более чем в 80% случаев кровотечение из верхних отделов желудочно кишечного тракта прекращается самостоятельно, и поэтому больные нужда ются только в обычной симптоматической терапии. Спонтанная остановка кровотечения происходит, как правило, в течение 12 часов. У большинства пациентов кровотечение останавливается ещё до поступления их в стационар. Рецидив кровотечения, после того как оно было остановлено консервативны ми способами, возникает, как правило, в течение первых 3 суток. В случаях продолжающегося кровотечения или его рецидива методами выбора являются эндоскопические способы остановки. Эффективность их достаточно высокая. Только менее 10% пациентов для остановки кровотечения нуждаются в нео тложной операции.

Показания к проведению эндоскопической остановки кровотечения.

1.Кровотечение невыраженной интенсивности.

2.Сильное кровотечение у больных с безусловным операционным риском для стабилизации состояния.

СПОСОБЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ОСТАНОВКИ ЖЕЛУДОЧНО# КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

1. Коагуляция белков крови с помощью прицельного подведения пре паратов: 96 градусный спирт, танин, колларгол и др. с целью уплотнения геморрагического сгустка.

2. Гипотермическое воздействие на кровоточащий сосуд: хлорэтил, сжи женный углекислый газ и др. Аппликации этих препаратов осуществляют ся через тефлоновые или полиэтиленовые катетеры. У катетера должен быть сужен просвет в зоне дистального конца, для этого катетер в области дисталь ного конца натягивают над пламенем. При аппликации образуется большое количество паров, для их эвакуации через биопсийный канал катетер дела ют значительно меньше его размеров. После аппликации хлорэтилом для проведения электро или фотокоагуляции производят двух или трёхкратный обмен воздуха – предупреждение возгорания. Хлорэтил наносят при помощи шприца, однократно не более 20 мл. Гемостатический эффект непродолжительный и требует закрепления.

3. Гидравлическая тампонада тканей в зоне кровотечения. Производится при помощи инъекционной иглы. Важное условие – введение жидкости в подслизистый слой, что ведёт к сдавлению сосудов этого слоя. Надёжность

130