3 Рода: Treponema, Borrelia, Leptospira.

Виды: Т. denticola, Т. macrodenticum, Т. orale, Т. Vincentii,В. burgdorferi, В. garini, В. recurrentis, В. Duttoni, L. interrhogans.

Возбудитель сифилиса Т. pallidum. Морфология. Представляет собой типичные по морфологии трепонемы размером 0,09^0,5x5^20 мкм, имеющие 8-12 завитков, Двигательный аппарат представлен идщиМ; от каждого полюса клетки тремя периплазма- тическими фибриллами. Слабо воспринимает анилиновые красители. По Граму не окрашивается. По Романовскому—Гимзе окрашивается в бледно-розовый цвет. Выявляется при импрегнации серебром, а также с помощью фазово-контрастной и темнопольной микроскопии.

Культуральные свойства. Вирулентные штаммы на питательных средах не растут. Для накопления культуры заражают кролика в яичко. Невирулентные штаммы можно культивировать на средах, содержащих мозговую и почечную ткань, в анаэробных условиях при 35 °С, Культивирование приводит к потере вирулентных и изменению антигенных свойств.

Биохимические свойства. Возбудитель сифилиса является микроаэрофилом. Биохимические свойства вследствие некультивируемости изучены плохо.

Антигенная структура. Обладает сложной антигенной структурой. Имеет специфический термолабильный белковый антиген и неспецифический липоидный антиген. Последний по своему составу идентичен кардиолипину, экстрагированному из бычьего сердца, представляющего по химической структуре дифосфадил глицерин.

Факторы патогенности. Изучены плохо. Считают, что в процессе прикрепления к клеткам принимают участие адгезины, синтез которых происходит, возможно, только при попадании возбудителя в организм человека, Липопротеины участвуют в развитии иммунопатологических процессов.

Эпидемиология. Сифилис является чисто антропонозной инфекцией. В естественных условиях болеет только человек. Заболевание распространено повсеместно. Заражение происходит, как правило, контактно-половым, реже — контактно-бытовым и трансплацентарным путями. Возможно заражение кровью, собранной у инфицированных лиц на раннем этапе инфекции. Поэтому для разрушения возбудителя кровь консервируют при — 3 °С в течение 5 дней.

Патогенез: Сифилис — венерическая антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся первичным аффектом, высыпанием на коже и слизистых оболочках с последующим поражаем различных органов и систем.

Проникшие в организм трепонемы из места входных ворот попадают в регионарные лимфатические узлы, где размножаются. Из лимфатических узлов возбудитель попадает в кровяное русло, где прикрепляется к эндотелиальным клеткам, вызывая развитие эндар- териитов, ведущих к развитию васкулитов и последующему тканевому некрозу. С кровью трепонемы разносятся по всему организму, обсеменяя различные органы и ткани: печень, почки, костную, нервную и сердечно-сосудистую системы. Болезнь протекает в несколько циклов. Инкубационный период составляет 3—4 недели. Первичный период характеризуется появлением твердого шанкра (язвочки с твердыми краями на месте внедрения возбудителя — слизистых оболочках половых органов, рта, ануса), увеличением и воспалением лимфатических узлов. Первичный период длится 6—7 недель. Затем наступает вторичный период, который характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках папулезных, везикулярных или пустулезных высыпаний, а также поражением печени, почек, костной, нервной и сердечно-сосудистой систем. В элементах сыпи содержится большое количество живых трепонем, в этот период больной наиболее заразен. Вторичный сифилис длится годами. Высыпания могут самопроизвольно исчезать, а при ослаблении защитных сил организма появляются вновь. Такие рецидивы могут повторяться несколько раз. После вторичного сифилиса, который длится 2—4 года, наступает третичный период, который длится десятилетиями и характеризуется образованием сифилитических бугорков (гумм). Гуммы являются результатом развития в организме иммунопатологического процесса, в ответ на сохранившиеся в организме трепонемы. Бугорки и гуммы склонны к распаду с последующими обширными деструктивными изменениями в пораженных органах и тканях. Без лечения может наступить четвертичный период — спинная сухотка, которая характеризуется развитием прогрессирующего паралича вследствие поражения ЦНС.

Иммунитет. Защитный иммунитет после перенесенной инфекции не формируется. В ответ на антигены возбудителя в организме образуются антитела, которые являются свидетелями инфекционного процесса; развивается ГЗТ и аутоиммунные процессы. Гуморальный иммунный ответ характеризуется первичным образованием неспецифических антител, называемых исторически «реагинами», на ли- поидный антиген возбудителя. Титр этих антител в процессе уменьшения в организме количества трепонем падает. Специфические антитела на белковый антиген появляются позже. Они длительно сохраняются независимо от присутствия трепонем в организме.

Микробиологическая диагностика. Используют бактериоскопический и серологический методы в зависимости от стадии заболевания. Бактериоскопическое исследование проводят при первичном сифилисе и в период высыпаний при вторичном сифилисе. Материалом для исследования служат отделяемое твердого шанкра, пунктаты лимфатических узлов, материал из кожных высыпаний. Серологическое исследование проводится комплексом серологических реакций, среди которых различают отборочные неспецифические тесты, использующие кардиолипиновый антиген и применяемые для обследования населения на сифилис, и диагностические тесты, использующие трепонемальный антиген и применяемые для подтверждения диагноза. Отборочные тесты с кардиолипиновым антигеном в количественном варианте используют также для контроля эффективности лечения. При постановке ИФА, РПГА, РИФ, РИТ в качестве антигена используют ультразвуковой экстракт трепонем, выращенных в яичке кролика. Это высокочувствительные и высокоспецифичные реакции на сифилис. Они относятся к диагностически подтверждающим тестам. В связи с длительным сохранением специфических антител в организме эти реакции не могут быть использованы для оценки эффективности лечения. Кроме того, они будут положительны у больных фрамбезией и беджель.

Лечение. Для лечения используют антибиотики пенициллинового ряда и висмутсодержащие препараты.

Профилактика. Специфическая профилактика не проводится. Не специфическая профилактика сводится к борьбе за здоровый образ жизни, своевременному выявлению и лечению больных, серологическому исследованию, проводимому у доноров, беременных, больных в стационарах, у лиц групп риска.

78. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), его характеристика. Пути передачи, группы риска. Особенности взаимодействия вируса с клеткой и механизм формирования иммунодефицита. Возбудители оппортунистических инфекций при СПИДе. Лабораторная диагностика. Профилактика и лечение ВИЧ-инфекции.

Вирус иммунодефицита человека вызывает ВИЧ-инфекцию, заканчивающуюся развитием синдрома приобретенного иммунного дефицита –СПИД. Возбудитель ВИЧ-инфекции - лимфотропный вирус, относящийся к семейству Retroviridae роду Lentivirus.

ВИЧ — РНК-содержащий вирус. Вирусная частица имеет сферическую форму, диаметр 100 нм. Оболочка вируса состоит из двойного слоя липидов, пронизанного гликопротеинами. Липидная оболочка происходит из плазматической мембраны клетки хозяина, в которой репродуцируется вирус. Гликопротеиновая молекула (gp 160), имеющая молекулярную массу 160 кДа, состоит из 2 субъединиц: gp 120, находящейся на поверхности вириона, и gp 41, пронизывающей его липидную оболочку. Сердцевина вируса имеет конусовидную форму и состоит из капсидных белков р24 и р25, ряда матриксных белков (р6, р7) и белков протеазы (р10, р11). Геном образует две нити РНК, для осуществления процесса репродукции ВИЧ имеет обратную транскриптазу, или ревертазу. Геном вируса состоит из 3 основных структурных генов (gag, ро1, env) и 7 регуляторных и функциональных генов (tat, rev, nef, vif, vpr,vpu, vpx). Ген gag кодирует матриксные, капсидные, нуклеокапсидные белки и белки протеазы. Ген ро1 кодирует обратную транскриптазу; Ген env кодирует поверхностный белок gp 120 и трансмембранный gp 41. Функциональные гены выполняют регуляторные функции (reg, tat, nef) и обеспечивают осуществление процессов репродукции и участие вируса в инфекционном процессе (vif, vpu, vpr, vpx).

Жизненный цикл ВИЧ состоит из 4 стадий: 1) адсорбция и проникновение вируса путем эндоцитоза в клетку; 2) высвобождение вирусной РНК, синтез ДНК-провируса и интеграция провируса с геномом клетки хозяина; 3) синтез РНК вируса, трансляция и формирование вирусных белков; 4) сборка, созревание и высвобождение путем почкования вновь образованных вирионов. Полный жизненный цикл вируса реализуется всего за 1-2 суток, причем в сутки формируется до одного миллиарда вирусных частиц. Вирус поражает в основном Т- и В-лимфоциты, а также некоторые клетки моноцитарного ряда (макрофаги, лейкоциты, клетки Лангерганса, дендритные клетки), клетки нервной ткани и другие клетки в связи с тем, что все эти клетки содержат на поверхности рецепторы CD4, с которыми специфически взаимодействует оболочечный белок gp 120 ВИЧ. Не исключено также рН-независимое слияние оболочки вируса с клеточной мембраной и проникновением вируса в клетку. Таким образом вирус может поражать также эпителиальные, эндотелиальные и другие клетки, не содержащие рецептора CD4.

Высокая скорость и многоэтапность процесса репродукции ВИЧ в различных клетках-мишенях сопровождаются генетическими ошибками, которые, суммируясь, обуславливают уникальную чрезвычайную изменчивость вируса. Этому способствует наличие в поверхностном белке gp 120 гипервариабельного участка (V-3), состоящего из 5 аминокислотных остатков, который определяет основную нейтрализующую доминанту вируса. Выделяют 2 типа вируса — ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые различаются по структурным и антигенным характеристикам. В частности, геном ВИЧ-2 отличается от генома ВИЧ-1 структурой гена env и заменой гена vpu на vpx. Так, ВИЧ-2 (вместо белков gp 120, gp 41, gp 160, р 24 у ВИЧ-1) содержит белки gp 140, gp 105, gp 36, р26. Это обусловливает различия в течении заболеваний, вызываемые инфекциями ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1, как наиболее распространенный, в силу своей изменчивости имеет не менее 10 генотипов (субтипов): А, В, С, D, Е, F и т.д., отличающихся между собой на 25-30 % по аминокислотному составу белков. Внутри субтипа уровень такой вариабельности составляет 5-20 %. В настоящее время ВИЧ-1 делят на 3 грун- пы: М, N, О. Больщинство изолятов относится к группе М, в которой выделяют 10 подтипов: А, В, С, D, F-1, F-2, G, И, I, К. При этом около 10 % ВИЧ-1 имеют мозаичную структуру, т. е. являются рекомбинантами. Субтипы распространены по регионам неравномерно. В России на 2003 г. доминирует подтип А, встречаются подтип В и рекомбинантный подтип АВ. Культивируется ВИЧ на культуре клеток Т-лимфоцитов и моноцитов человека, но для этого требуется присутствия ИЛ-2.

Особенности взаимодействия вируса с клеткой и механизм формирования иммунодефицита: Вирус обладает лимфотропностью благодаря тому, что на лимфоцитах Т-хелперах существуют в норме рецепторы CD4, имеющие сродство к белку gn 120 ВИЧ. Это обусловливает прикрепление вируса к лимфоциту, проникновению вируса в клетку и его репродукцию в лимфоците. В результате размножения ВИЧ в лимфоците последние разрушаются или теряют свои функциональные свойства. В результате размножения вируса в различных клетках происходит накопление его в органах и тканях, и он обнаруживается в крови, лимфе, слюне, сперме, слезах, моче, поте, каловых массах, содержимом урогенитального тракта, грудном молоке, в гное при воспалительных процессах. При ВИЧ-инфекции снижается число Т4- лимфоцитов, а также отношение Т4/Т8, нарушается функция В-лимфоцитов, подавляется функция естественных киллеров и ответ на антигены и митогены, снижается и нарушается продукция комплемента, лимфокинов и других факторов, регулирующих иммунные функции (ИЛ, ИФН и др.), в результате чего наступает дисфункция иммунной системы и расстройство всей ее деятельности. Поражение иммунных и других клеток, нарушение синтеза важных иммунореагентов приводит к снижению защитных функций иммунной системы, развитию иммунодефицитов и проявлению вторичных заболеваний инфекционной и неинфекционной природы, в первую очередь гнойно-воспалительных заболеваний, вызываемых условно-патогенной флорой, а также злокачественных опухолей.

Клиника: При ВИЧ-инфекции поражается дыхательная система (пневмоцистная пневмония, бронхиты, плевриты); ЦИС (абсцессы, менингиты, энцефалиты, деменция и др.); ЖКТ (упорные диареи, энтериты, снижение массы тела и др.); возникают злокачественные новообразования (саркома Капоши, опухоли внутренних органов). Стадии ВИЧ: 1) инкубационный период, составляющий в среднем 2—4 недели; 2) стадия первичных проявлений, характеризующаяся вначале острой лихорадкой, лимфаденопатией, диареей и другими малозначительными симптомами; завершается стадия бессимптомной фазой и персистен-цией вируса, восстановлением самочувствия, однако в крови определяются ВИЧ-антитела. Эта стадия может длиться годами и затем перейти в 3-ю стадию вторичных заболеваний, проявляющихся поражением или дыхательной, или нервной системы, желудочно-кишечного тракта, возникновением злокачественных опухолей в различных сочетаниях. Завершается ВИЧ-инфекция последней, 4-й терминальной стадией, собственно СПИДом, характеризующимся кахексией, упорной диареей, адинамией, анемией, деменцией, снижением всех иммунных показателей с летальным исходом. В настоящее время среднюю продолжительность жизни инфицированного человека оценивают примерно в 12 лет; средние сроки от сероконверсии до развития СПИДа — в 7-15 лет, однако эти сроки варьируют ту, так и в другую сторону.

Пути передачи: половой, при переливании инфицированной крови от донора к реципиенту, во время родов от матери к ребенку, во время беременности через плаценту, при кормлении грудью, при использовании одного шприца.

Группы риска: половые партнеры носителей Вич; мужчины, практикующие секс с мужчинами; работники коммерческого секса; пациенты с инфекциями, передаваемыми половым путем; потребители инъекционных наркотиков.

Микробиологическая диагностика. Основана на установлении факта зараженности в определении стадии заболевания. Для этого применяют комплекс эпидемиологических, клинических, иммунологических и лабораторных данных. Вирусологические и серологические исследования включают методы определения антигенов и антител ВИЧ. Для этого используют ИФА, ИБ и ПЦР. Сыворотки бол ВИЧ-1 и ВИЧ-2 содержат антитела к вирусным белкам. Однако для подтверждения диагноза определяют антитела к 6t gp41, gpl20, gpl60, p24 у ВИЧ-1 и ант к белкам gp36, gpl05, gpl40 у ВИЧ-2. 1 антитела появляются через 2-4 недели инфицирования и определяются на все: днях ВИЧ-инфекции и при СПИДе. В ранние сроки выявляются антигены. Метод выявления вируса в крови превосходит по информативности д тесты, однако он трудоемок и дорог. Для определения ВИЧ-антител разработано множество тест-систем, позволяющих выявлять до 99,9 % всех положительных проб. При любой положительной пробе для подтверждения результатов ставится реакция ИБ. Применяют также ПЦР, способную выявлять ВИЧ-инфекцию в инкубацинном и раннем клиническом периоде, одна чувствительность несколько ниже, чем ИФА.

Возбудители оппортунистических инфекций при СПИДе:

Бактериальные: возбудители туберкулеза (M. Tuberculosis), ангиоматоза, кишечных инфекций (Shigella, Esсherichia coli), поражение дыхательных путей (S. pneumoniae). Микозы – возбудители кандидоза криптококкоза, гистоплазмоза. Протозоозы: возбудители токсоплазмоз, криптоспоридиозов, микроспоридиозов, лейшманиозов.

Лечение. Все испытанные противовирусные химиотерапевтические методы лечения не дают эффекта, и они могут лишь облегчить течение ВИЧ-инфекции. Наиболее действенным оказалось применение ингибиторов обратной транскриптазы, действующих в активированных клетках. Такими препаратами являются производные тимидина — азидотимид фосфазид. Фосфазид — отечественный препарат, более эффективен и менее токе: чем азидотимидин. Однако полного излечения эти препараты не дают.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. За рубежом и в России ведутся интенсивные работы по созданию профилактической вакцины. Некоторые образцы вакцин уже проходят клинические испытания. В настоящее время профилактика ВИЧ-инфекции сводится к социальным и противоэпидемическим мероприятиям, а именно: к механической защите от инфицирования с помощью презервативов, к пользованию одноразовыми щирицами, иглами, медицинскими инструментами, системами для переливания крови, к обеззараживанию материалов и медицинских препаратов из крови и т. д. Важное значение имеет своевременное обследование и выявление ВИЧ-инфицированных, в первую очередь в организованных коллективах, борьба с проституцией, наркоманией, гомосексуализмом, безнравственностью, к правильному половому воспитанию, просветительской работе среди населения. В России действует закон, предусматривающий уголовное наказание за заведомую постановку другого лица в опасность заражения ВИЧ или умышленное заражение ВИЧ.