27. Общие принципы антибактериальной терапии. Основные факторы, влияющие на эффективность антибиотикотерапии. Побочные эффекты антибиотикотерапии, меры их предупреждения и лечения.
Общие принципы антибактериальной терапии:
препараты не следует применять эмпирически;
при невозможности определения чувствительности к препарату можно пользоваться эпидемиологическими данными о микрофлоре в данном регионе;
назначение препаратов широкого спектра действия при состояниях, угрожающих жизни больного;
лечение бактериальных инфекций следует проводить интенсивно
Основные факторы, влияющие на эффективность антимикробной химиотерапии:
Зависящие от микроорганизма: чувствительность к препарату; внутри- или внеклеточное паразитирование; нахождение микроорганизма в фазе роста или размножения.
Зависящие от макроорганизма: состояние факторов резистентности; состояние кровоснабжения и возможность дренирования инфекционного очага.
Выбор адекватного препарата, пути введения, режима дозирования, длительности терапии.
Преодоление и предупреждение развития лекарственной устойчивости:
Получение новых антибиотиков с иным механизмом действия.
Лечение больных с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам.
Применение для лечения сочетания антибиотиков с разным механизмом действия.
Применение антибиотиков только при наличии соответствующих показаний.
Использование в животноводстве и птицеводстве только таких антибиотиков, которые в медицине не используются.
Для подавления действия продуцируемых бактериями ферментов, разрушающих антибиотики, используются ингибиторы ферментов.
28. Лекарственная устойчивость микроорганизмов: определение понятия, виды и механизмы её формирования, роль плазмид. Пути преодоления лекарственной устойчивости микроорганизмов. Методы определения чувствительности микробов к антибиотикам.
Лекарственная устойчивость микроорганизмов - это способность микроорганизмов размножаться при таких концентрациях антибактериальных препаратов , которые создаются при введении в организм терапевтических доз.
Лекарственная устойчивотсть:
Врожеденная
Приобретенная: 1) первичная – до начала лечения антибиотиками 2)вторичная – в процессе лечения антибиотиками
Механизмы лекарственной устойчивости
Генетические: 1) хромосомная, 2) плазмидная
Фенотипические
Хромосомная антибиотикорезистентность
В популяции чувствительных бактерий появляются единичные клетки-мутанты, устойчивые к какому-то антибиотику, причем это происходит не под действием антибиотика. Обычно мутанты через какое-то время погибают. Если же популяция подвергается действию данного антибиотика, то чувствительные бактерии погибают, а устойчивые выживают и дают начало резистентной популяции, т.е. происходит селекция.
Плазмидная антибиотикорезистентность
связана с R – плазмидами. Обычно это множественная устойчивость, сразу к нескольким антибиотикам. R – плазмиды могут передаваться бактериями того же вида или другого вида или даже рода путем рекомбинации.
Генетические механизмы резистентности бактерий к антибиотикам
Механизмы фенотипической резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам
Ферментная инактивация и модификация препарата
Изменение проницаемости клеточной стенки для препарата
Нарушение в системе специфического транспорта препарата в клетку бактерий
Изменение структуры мишени препарата
Возникновение альтернативного метаболического пути
Превращение бактерий в L-формы ( лишенные клеточной стенки)
Определение чувствительности микробов к антибиотикам.
Метод стандартных дисков
Метод серийных разведений
Е тест
Медицинские требования к антибиотикам:
высокая этиотропность (антимикробная активность);
отсутствие или низкая органотропность (токсичность для макроорганизма);
отсутствие или медленное развитие резистентности возбудителей к препарату;
длительное сохранение антимикробного эффекта в ор-ганизме (отсутствие или низкий уровень инактивации);
хорошее всасывание, распределение и выведение пре-парата, обеспечивающее длительное поддержание тера-певтических концентраций препарата в организме;
удобная лекарственная форма для различных возраст-ных групп и локализаций процесса.
Общие принципы антибактериальной терапии:
препараты не следует применять эмпирически;
при невозможности определения чувствительности к препарату можно пользоваться эпидемиологическими дан-ными о микрофлоре в данном регионе;
назначение препаратов широкого спектра действия при состояниях, угрожающих жизни больного;
лечение бактериальных инфекций следует проводить интенсивно.
Основные факторы, влияющие на эффективность антимикробной химиотерапии
Зависящие от микроорганизма:
чувствительность к препарату;
внутри- или внеклеточное паразитирование;
нахождение микроорганизма в фазе роста или размножения.
Зависящие от макроорганизма:
состояние факторов резистентности;
состояние кровоснабжения и возможность дренирования инфекционного очага.
Выбор адекватного препарата, пути введения, режима дозирования, длительности терапии.
Преодоление и предупреждение развития лекарственной устойчивости.
Получение новых антибиотиков с иным механизмом действия.
Лечение больных с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам.
Применение для лечения сочетания антибиотиков с разным механизмом действия.
Применение антибиотиков только при наличии соответствующих показаний.
Использование в животноводстве и птицеводстве только таких антибиотиков ,которые в медицине не используются.
Для подавления действия продуцируемых бактериями ферментов, разрушающих антибиотики, используются ингибиторы ферментов.
Определение чувствительности бактерий к антибиотикам. Критерием чувствительности микроорганизмов к антибиотикам является минимальная ингибирующая концентрация (МИК) антибиотика, задерживающая рост возбудителя при стандартных условиях постановки опыта.
Для определения лекарственной устойчивости используют суточную чистую культуру возбудителя, выделенную из организма больного, и стандартную питательную среду (АГВ или Мюллер-Хинтон агар) для её посева.
Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводят диско-диффузионным методом или методом серийных разведений антибиотика в жидких или плотных средах.
Диско-диффузионный метод. Определение чувствительности к антибиотикам методом бумажных дисков основано на диффузии антибиотика в питательную среду. Концентрация антибиотиков в дисках подобрана таким образом, чтобы диаметры зон задержки роста стандартных тест-микроорганизмов соответствовали международным стандартам. Эта концентрация соответствует средней терапевтической дозе для стандартных штаммов микроорганизмов.
Приготовленную взвесь микроорганизмов засевают на поверхность специальной среды (АГВ или агар Мюллер-Хинтона) в чашки Петри. Затем стерильным пинцетом на засеянную поверхность помещают на равном расстоянии друг от друга, от краёв и центра чашки стандартные бумажные диски, пропитанные растворами различных антибиотиков (также можно использовать специальные устройства и диспенсеры). Засеянные чашки выдерживают в термостате при температуре, оптимальной для роста исследуемых бактерий. Если бактерии чувствительны к данному антибиотику, то вокруг диска образуется зона задержки роста. Диаметр зоны задержки роста соответствует степени чувствительности исследуемого микроорганизма к данному антибиотику. Окончательный результат оценивается по специальным таблицам, в которых указаны диаметры зон задержки роста стандартных культур, чувствительных, устойчивых и умеренно устойчивых.
Метод дисков не даёт надежных данных при определении чувствительности микроорганизмов к плохо диффундирующим в агар полипептидным антибиотикам (например, полимиксину, ристомицину). Также этот метод не позволяет определить минимальную подавляющую концентрацию антибиотика.
Метод серийных разведений. Данным методом определяют минимальную концентрацию антибиотика, ингибирующую рост исследуемой культуры бактерий (МПК, МИК). Для этого вначале готовят основной раствор, содержащий определенную концентрацию антибиотика (мкг/мл или ед/мл) в специальном растворителе или буферном растворе. Далее из основного раствора готовят все последующие разведения в бульоне (в объёме 1 мл), после чего к каждому разведению добавляют 0,1 мл исследуемой бактериальной суспензии, содержащей 106-107 бактериальных клеток в 1 мл. В последнюю пробирку вносят 1 мл бульона (без антибиотика) и 0,1 мл суспензии бактерий (контроль культуры). Посевы инкубируют при 37° до следующего дня, после чего отмечают результаты опыта по помутнению питательной среды, сравнивая с контролем. Последняя пробирка с прозрачной питательной средой указывает на задержку роста исследуемой культуры бактерий, под влиянием содержащейся в ней минимальной подавляющей (ингибирующей) концентрации (МПК, МИК) антибиотика. Для оценки минимальной бактерицидной концентрации (МБК) производят высев на плотную питательную среду без антибиотика из пробирок с отсутствием роста. За МБК принимают минимальную концентрацию антибиотика, вызывающую гибель микроорганизма, что характеризуется отсутствием роста на чашках Петри с питательной средой.
Метод серийных разведений антибиотика в агаризованной среде. В этом случае можно в одном опыте проверить чувствительность к разным концентрациям данного антибиотика нескольких культур микроорганизмов. Различные разведения антибиотика готовят в стерильной агаризованной среде. Для этого в неё добавляют требуемое количество исходного раствора антибиотика, тщательно перемешивают и заливают в стерильные чашки Петри. После застывания агара дно чашки с наружной стороны делят маркером на сектора. Каждую исследуемую культуру засевают штрихом с помощью бактериологической петли на определённый сектор в чашки с разными концентрациями антибиотика. Посев исследуемых культур на чашки с различными концентрациями антибиотика можно сделать с помощью аппликатора, позволяющего засевать одновременно 12-15 культур на одну чашку. Затем чашки помещают в термостат при температуре, оптимальной для роста и развития изучаемых бактерий. Результаты учитывают по наличию или отсутствию роста бактерий в сравнении с ростом на среде в контрольной чашке. Бактерии считаются чувствительными к антибиотику в такой его концентрации, при которой их рост полностью подавляется.
Метод Е-тестов. Данный метод сочетает в себе достоинства метода серийных разведений и метода дисков. Вместо дисков используются полоски («линейки») фильтровальной бумаги, пропитанные антибиотиком, причем у основания полоски концентрация антибиотика будет минимальной, а на «верхушке» – максимальной. Полоски помещают на поверхность питательного агара, засеянного исследуемой культурой. Если бактерии чувствительны к действию данного препарата, вокруг участков полоски, содержащих его ингибирующие концентрации, возникает эллипсовидная зона задержки роста. Числовое значение концентрации антибиотика у основания этой зоны указывает на МПК данного антибиотика для данной культуры.
К чувствительным относятся штаммы микроорганизмов, рост которых подавляется при концентрациях препарата, обнаруживаемых в сыворотке крови больного при использовании обычных доз антибиотиков.
К умеренно устойчивым относятся штаммы, для подавления роста которых требуются концентрации, создающиеся в сыворотке крови при введении максимальных доз препарата.
Устойчивыми являются микроорганизмы, рост которых не подавляется препаратом в концентрациях, создаваемых в организме при использовании максимально допустимых доз.
29. Формы симбиоза микроорганизмов с организмом человека. Микрофлора организма человека, её роль в норме (полезная) и патологии. Характеристика микрофлоры кожи и слизистых дыхательных путей, полости рта. Возрастные изменения микрофлоры организма человека.
Микроорганизмы находятся в различных взаимоотношениях друг с другом. Совместное существование двух различных организмов называется симбиозом (от греч. simbiosis — совместная жизнь). Различают несколько вариантов полезных взаимоотношений: метабиоз, мутуализм, комменсализм, сателлитизм.
Метабиоз — взаимоотношение микроорганизмов, при котором один из них использует для своей жизнедеятельности продукты жизнедеятельности другого. Метабиоз характерен для почвенных нитрифицирующих бактерий, использующих для своего метаболизма аммиак — продукт жизнедеятельности аммонифицирующих почвенных бактерий.
Мутуализм — взаимовыгодные взаимоотношения разных организмов. Примером мутуалистического симбиоза являются лишайники — симбиоз гриба и сине-зеленой водоросли. Получая от клеток водоросли органические вещества, гриб, в свою очередь, поставляет им минеральные соли и защищает от высыхания.
Комменсализм (от лат. commensalis — сотрапезник) — сожительство особей разных видов, при котором выгоду из симбиоза извлекает один вид, не причиняя другому вреда. Комменсалами являются бактерии — представители нормальной микрофлоры человека
Сателлитизм — усиление роста одного вида микроорганизма под влиянием другого вида микроорганизма. Например, колонии дрожжей или сарцин, выделяя в питательную среду метаболиты, стимулируют рост вокруг них колоний других микроорганизмов.
Нормальная микрофлора организма человека.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Все многообразие микробов, встречающихся в организме человека, можно разделить на две группы
резидентная (облигатная, индигенная, аутохтонная) микрофлора (постоянно входящие в состав нормофлоры и играющие важную роль в метаболизме хозяина микроорганизмы)
Транзиторная микрофлора (часто встречается у здоровых, состав непостоянный)
Значение нормальной микрофлоры:
Положительное значение:
Они обладают антагонистическими свойствами по отношению к патогенным микробам;
способствуют созреванию иммунной системы;
участвуют в обмене пищеварительных ферментов;
синтезируют некоторые витамины (группы В, К и D)
Отрицательное влияние микрофлоры на организм человека:
способна вызывать развитие инфекционных заболеваний (формирование абсцессов при проникновении микроорганизмов через стенку кишечника после травм или хирургического вмешательства);
продуцирует вредные для организма продукты гниения;
является источником эндогенной инфекции;
способна отщеплять патогенные варианты.
Основные отделы организма человека, заселённые бактериями, включают:
кожные покровы;
воздухоносные пути;
желудочно-кишечный тракт;
мочеполовую систему.
Свободны от микроорганизмов:
кровь;
лимфа;
синовиальная жидкость;
спинномозговая жидкость;
внутренние органы;
плевральная полость.
Кожные покровы
Аэробные коринеформные бактерии: Corynebacterium – подмышечные впадины, грудная клетка, промежность, кожа носа; Brevibacterium – на руках, стопах ног.
Анаэробные коринеформные: Propionibacterium acnes – на крыльях носа, голове, спине (сальные железы) – на фоне гормональной перестройки играют значительную роль в возникновении юношеских acne vulgaris.
Микрококки: Micrococcus luteus – в кожных складках
Staphylococcus aureus – нос, промежность, подмышечные области.
Staphylococcus epidermidis – кожа рук, ног, лба.
Анаэробные кокки – Peptosreptococcus – кожа лба.
Микроорганизмы, содержащиеся во вдыхаемом воздухе, большей частью задерживаются в полости носа. Постоянными обитателями являются:
непатогенные нейссерии;
стафилококки;
коринеформные бактерии;
микрококки;
лактобактерии;
бактероиды;
пептококки, пептострептококки;
стрептококки.
Трахея, бронхи и альвеолы свободны от микробов.
В ротовой полости среди бактерий доминируют a-гемолитические стрептококки, составляющие до 60% всей микрофлоры ротоглотки.
Стрептококки – Streptococcus salivarius.
Стафилококки – S. aureus, S. epidermidis, анаэробные кокки в слюне.
Haemophilus influenzae – часто у здоровых.
Облигатно анаэробные неспорообразующие микроорганизмы (превотеллы, порфиромонады).
Лактобактерии, лептотрихии.
Грибы рода Candida.
Возрастные изменения в составе микрофлоры.
Ребенок рождается стерильным, но, проходя через родовые пути, захватывает сопутствующую микрофлору. Формирование микрофлоры осуществляется в результате контакта новорожденного с микроорганизмами окружающей среды и микрофлорой организма матери. Формирования микрофлоры новорожденных начинается с попадания микроорганизмов в процессе родов на кожу и слизистые оболочки. Дальнейшее формирование м-ры определяется санитарным состоянием среды, в которой проходили роды, типом вскармливания и др. Нормальная м-ра становится устойчивой к 1-3 месяцам жизни ребенка сходной с м-рой взрослого. Первоначально после рождения полость рта ребенка колонизируют аэробы, а после прорезывания зубов замещаются анаэробами. При грудном вскармливании основой микрофлоры являются бифидобактерии 109-1011 в 1г кала. При искусственном вскармливании у недоношенных и слабых детей нарушается размножение бифидобактерий, увеличивается количество транзиторной микрофлоры, грамотрицательных бактерий (энтеробактерий и др.), а также кокков. У таких детей часто развиваются кишечные болезни. В сформировавшемся микробиоценозе кишечника преобладают бифидо и лактобактерии.
30. Микрофлора толстого кишечника. Основные представители аэробной и анаэробной микрофлоры, их соотношение. Дисбактериоз: определение по-нятия, факторы его вызывающие, способы предупреждения, препараты для восстановления микрофлоры кишечника.
В толстом кишечнике отмечается максимальная концентрация бактерий – 109-1012/г содержимого. Анаэробы составляют до 97% всех микроорганизмов. Здесь обитают преимущественно:
факультативные аэробы (3-5 %):
энтеробактерии;
энтерококки;
стафилококки;
грибы рода Candida.
анаэробы (95-97 %):
бактероиды;
бифидобактерии;
лактобациллы;
грамположительные кокки;
клостридии;
эубактерии.
Bacteroides fragilis
Толстая кишка. Наибольшее количеств микроорганизмов накапливается в толсто кишке. В 1 г фекалий содержится до 10 микробных клеток. Около 95 % всех видо микроорганизмов составляют анаэробны бактерии.
Основными представителями микрофлоры толстой кишки являются: грамположительные анаэробные палочки (бифидобактерии лактобациллы, эубактерии); грамположительные спорообразующие анаэробные палочки (клостридии перфрингенс и др.); эн терококки; грамотрицательные анаэробные палочки (бактероиды); грамотрицательные факультативно-анаэробные палочки (кишечные палочки и сходные с ними бактерии сем Enterobacteriaceae — цитробактер, энтеробактер, клебсиеллы, протей и др.); анаэробные грамположительные кокки (пептострептококки, пептококки, Gemella morbillonim). На эпителии успешно растут спирохеты.
В меньших количествах обнаруживаются фузобактерии, порфиромонады, превотеллы, пропионибактерии, вейлонеллы, стафилококки, синегнойная палочка и дрожжеподобные грибы рода Candida (С. glabrata, С. albicans, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. кгиsei). Количество простейших (Blastocystis hominis, Chilomastix mesnili, Endolimax nana, coli, hartmanni, Entamoeba polecki, Enteromonas hominis, lodamoeba butschlii, Retortamonas intestinalis и Trichomonas hominis) колеблется в норме в зависимости от диеты и действия факторов окружающей среды.
Рост посторонней микрофлоры задерживается в результате антагонистических свойств нормальной микрофлоры и блокирующего действия секреторного IgA. Кроме того, у младенцев угнетающим действием обладает лактоферрин, поступающий с грудным молоком матери.
Дисбактериоз
Дисбиоз - нарушение нормального качественного и количественного состава микрофлоры, возникающее под влиянием различных причин.
Причины дисбиоза:
хронические заболевания;
длительное применение антибиотиков и гормональ-ных препаратов;
снижение иммунитета, вызванное облучением или лечением иммунодепрессантами;
искусственное вскармливание новорождённых;
гиповитаминозы и авитаминозы;
резкое изменение диеты;
экстремальные условия, стрессы.
Коррекция дисбиоза
Сформировавшиеся дисбиозы трудно поддаются коррекции и требуют длительного времени. Наиболее важные условия для восстановления нарушенного микро-биоценоза заключаются в следующем:
нейтрализация и выведение токсинов и условно-пато-генных микроорганизмов, что достигается путём назначения сорбентов;
подавление развития патогенной и восстановление баланса собственной микрофлоры с использованием различ-ных видов бактериальной терапии;
усиление желчеобразовательной, желчевыделитель-ной и детоксицирующей функции печени;
улучшение метаболических процессов в клетках и тканях человека.
Лечение дисбиоза
В лечении дисбиоза применяется следующие подходы:
отмена антибактериальных препаратов (по возможности);
десенсибилизирующая терапия;
витаминная терапия;
при необходимости - антибактериальные препараты и бактериофаги направленного действия (селективная деконта-минация);
иммунокоррекция;
пробиотики (дифференцированное применение), пребиотики и синбиотики.
Пробиотики – живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения позитивные эффекты на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через стабилизацию и оптимизацию функции его нормальной микрофлоры.
Пробиотики, применяемые для лечения дисбиоза:
бифидосодержащие (монокомпонентные – бифидум-бактерин, поликомпонентные – бифифор, линекс, бификол, комбинированные - бифилиз, бифидумбактерин форте, пробифор);
лактосодержащие (монокомпонентные – лактобакте-рин, биобактон, гастрофарм, поликомпонентные – ацилакт, комбинированные – кипацид, аципол);
колисодержашие (монокомпонентные – колибактерин, поликомпонентные – бификол, комбинированные – биофлор);
из других видов бактерий (монокомпонентные – споробактерин, бактисубтил, поликомпонентные – биоспорин, комбинированные – хилак форте).
Пребиотики – препараты немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организм хозяина путём селективной стимуляции роста или усиления метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника.
Пребиотики, применяемые для лечения дисбиоза:
лактулоза (дюфалак, лактусан);
ПАМБА (парааминометилбензойная кислота);
лизоцим;
пантотенат кальция.
Синбиотики – препараты, полученные в результате рациональной комбинации пробиотиков и пребиотиков.
Синбиотики, применяемые для лечения дисбиоза:
биовестин-лакто;
мальтодофилюс;
бифидобак;
бифидумбактерин мульти-1, 2, 3;
ламинолакт.