65. Возбудители брюшного тифа и паратифов: морфология, физиология, факторы вирулентности. Лабораторная диагностика на разных стадиях заболевания. Препараты для лечения и специфической профилактики.

Возбудители брюшного тифа и паратифов:

• Salmonella typhi (К. Эберт, 1880);

• Salmonella paratyphi A (А. Брион, Х. Кайзер);

• Salmonella paratyphi B (Г. Шоттмюллер).

Инфекции, вызываемые сальмонеллами: тифо-паратифозные заболевания (брюшной тиф, паратифы А, В); сальмонеллёзные гастроэнтериты; внутрибольничные сальмонеллёзы.

Таксономия. Enterobacteriaceae → Salmonella → Salmonella typhi, paratyphi A и В

Морфологически они неразличимы:

• короткие ГРАМ- палочки с закругленными концами, длиной 1—3,5 мкм, диаметром 0,5—0,8 мкм;

• спор и капсул не образуют,

• обладают активной подвижностью (перитрихи),

• факультативные анаэробы,

• температурный оптимум для роста 37 °С,

• рН 6,8—7,2;

• не требовательны к питательным средам.

Рост на бульоне сопровождается помутнением, на МПА образуются нежные круглые, гладкие, полупрозрачные колонии диаметром 2—4 мм. Однако колонии S. typhi, имеющие Vi-антиген, мутные. Колонии S. paratyphi В более грубые, через несколько дней у них по периферии формируются своеобразные валики.

Факторы патогенности:

• эндотоксин, обладающий энтеротропным, нейротропным и пирогенным действием

• белки наружной мембраны (адгезивные свойства)

• микрокапсула (устойчивость к фагоцитозу)

Культуральные свойства. Среды Эндо, Левина, Плоскирева содержат агар, лактозу и индикатор, изменяющий свой цвет в кислой среде (индикатор рН) – применяются для дифференциации бактерий кишечной группы по их способности сбраживать лактозу: лактоположительные и лактоотрицательные

Эти среды позволяют отличить патогенные бактерии от кишечной палочки - E. coli. E. coli способна расщеплять лактозу, т.к. имеет фермент галактозидазу. При расщеплении лактозы образуются кислые продукты, которые изменяют цвет индикатора.

E. coli образует на средах окрашенные колонии:

• на среде Эндо - красные колонии с металлическим блеском

• на среде Левина – темно-синие колонии

• на среде Плоскирева – красные колонии

• ВОЗБУДИТЕЛИ БРЮШНОГО ТИФА И ПАРАТИФОВ – бесцветные колонии (не имеют фермента галактозидазу, они не расщепляют лактозу, и цвет среды не изменяется) – реакция среды остается слабо-щелочной

ЭЛЕКТИВНАЯ СРЕДА – желчный бульон

Резистентность. Сальмонеллы довольно устойчивы к низкой температуре — в холодной чистой воде могут сохраняться до полутора лет; очень чувствительны к дезинфицирующим сред­ствам, высокой температуре, УФ-лучам. В пищевых продуктах (мясе, молоке и др.) сальмонеллы могут не только долго со­храняться, но и размножаться.

Ферментативная активность. Биохимическая активность сальмо­нелл достаточно высока, но они обладают меньшим набором ферментов, чем Е. coli, в частности не сбраживают лактозу. S. typhi менее активна, чем возбудители паратифов: она фермен­тирует ряд углеводов без образования газа (глюкоза, маннит, мальтоза)

Антигенные свойства. Сальмонеллы имеют О- и Н-антигены, состоящие из ряда фракций, или рецепторов. Каждый вид име­ет определенный набор фракций.

Ф. КАУФМАН И П.УАЙТ предло­жили схему классификации сальмонелл по антигенной структу­ре, в основу которой положено строение О-антигена. Все виды сальмонелл, имеющие общий, так называемый групповой, ре­цептор О-антигена, объединены в одну группу. Таких групп на­считывается в настоящее время 65. В схеме также указано стро­ение Н-антигена. Некоторые виды сальмонелл, в том числе S. typhi, имеют поверхностный Vi-антиген — антиген вирулентно­сти, с которым связана устойчивость бактерий к фагоцитозу.

Заболевания у человека. Брюшным тифом болеет только человек. Источником заражения являются больные люди и бактерионосители. Механизм заражения фекально-оральный. Возбудители проникают через рот, попадают в тонкий кишечник, размножаются в лимфоидных тканях тонкого кишечника. Это происходит в инкубационном периоде, который длится в среднем 10-14 дней. За­тем бактерии проникают в кровь, наступает бактериемия - начало заболевания. С током крови они разносятся по всему организму, внедряясь в печень, селезенку, почки, костный мозг. Бактерии раз­рушаются, выделяется эндотоксин, вызывающий интоксикацию. Попадая из печени в желчный пузырь, возбудители находят здесь благоприятные условия для размножения и вместе с желчью на тре­тьей неделе заболевания вновь поступают в кишечник, в лимфати­ческие образования. В результате повторного заноса бактерий в уже сенсибилизированные лимфатические ткани развивается воспале­ние аллергического характера, приводящее к некрозу и образова­нию язв. Это может привести к опасным последствиям: кровотече­нию из язв и прободению кишечника. Сальмонеллы в это время вы­водятся из организма с испражнениями и мочой.

У некоторых больных возбудители могут обнаруживаться в исп­ражнениях и моче после выздоровления в течение нескольких меся­цев, а иногда и лет. Бактерии сохраняются у них в желчном пузыре, откуда время от времени попадают в кишечник и выделяются с ис­пражнениями, а у некоторых носителей - через почки выделяются с мочой.

Бактерионосители представляют опасность для окружающих как возможный источник инфекции.

Клиника. Лихорадка, нарушения сознания (бред, галлюцинации), розеолезная сыпь, интоксикация, падение кровяного давления, коллапс.

Иммунитет. Во время болезни вырабатываются антитела, титр которых нарастает со второй недели болезни. Антитела способству­ют лизису бактерий, усилению фагоцитоза. Определение антител ис­пользуется для диагностики. Возникновение рецидивов болезни и бактерионосительства объясняется недостаточностью иммунитета.

Лабораторная диагностика.

Период заболевания	Исследуемый материал	Метод диагностики
1 неделя	кровь	Бактериологический метод (выделение гемокультуры)
2 неделя	сыворотка крови	Серологический метод (РА, РНГА)
3 неделя	кал, моча, желчь	Бактериологический метод (выделение копрокультуры, уринокультуры биликультуры)

В сыворотке крови определяют антитела, титр которых нарас­тает к концу первой - началу второй недели заболевания. Ставят реакцию агглютинации по Видалю, РИГА с эритроцитарными диагностикумами, ИФА.

Для выявления бактерионосительства исследуют с целью обна­ружения возбудителя испражнения, мочу, желчь; с целью обнаружения Vi-антигена ставят РИГА с эритроцитарным Vi-диагностикумом. Используют аллергическую кожную пробу с Vi-тифином (Vi-антигеном).

Лечение. Назначают антибиотики. Применяют также иммуно- антибиотикотерапию. Левомицетин

Профилактика. Для профилактики проводят санитарно-гигие­нические мероприятия, а также используют вакцинацию в рай­онах с неблагополучной эпидемической обстановкой. Применя­ют брюшнотифозную химическую и брюшнотифозную спирто­вую вакцины, последняя обогащена Vi-антигеном. Для экстрен­ной профилактики в очагах инфекции используют брюшноти­фозный бактериофаг (в виде таблеток с кислотоустойчивой обо­лочкой и в жидком виде).

66. Сальмонеллы - возбудители острых гастроэнтеритов и внутрибольничных инфекций: морфология, физиология, наиболее часто встречающиеся виды. Условия возникновения пищевых отравлений. Лабораторная диагностика. Профилактика и лечение.

• S. enteritidis;

• S. typhimurium;

• S. dublin;

• S. choleraesuis.

Морфология:

• мелкие ГРАМ- палочки, вытянутой формы с закругленными концами

• спор, капсул нет

• большинство подвижны (перитрихи), но существуют и неподвижные

• хемоорганотрофы

• оксидаза-отрицательные, каталаза-положительные

• температурный оптимум 35-37градусов

Культуральные свойства:

На питательных средах образуют мелкие прозрачные S-колонии:

• На агаре Эндо они розоватые и прозрачные,

• на агаре Плоскирева — бесцветные и выглядят плотными и мутноватыми,

• на ВСА — чёрно-коричневые, с металлическим блеском, окружены чёрным «гало», среда окрашивается в чёрный цвет.

Исключениями являются — S. paratyphi и некоторые другие, образующие на ВСА коричнево-зеленоватые колонии. На бульоне S—формы дают равномерное помутнение среды, R-формы — осадок.

Особенности биологических свойств возбудителей:

• множественная лекарственная устойчивость;

• отсутствие типируемости бактериофагами;

• изменение биохимических свойств;

• наличие криптической плазмиды с характерной молекулярной массой.

ПРИРОДНЫЙ РЕЗЕРВУАР большинства возбудителей — человек и различные животные (включая пресмыкающихся, земноводных, рыб и птиц).

МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ – фекально-оральный. Основные пути передачи сальмонелл — водный и пищевой (алиментарный), реже контактный.

Сальмонеллы долго сохраняют жизнеспособность во внешней среде. Наиболее устойчива S. Typhimurium. Кипячение убивает сальмонелл мгновенно, но присутствие в воде белковых веществ увеличивает термоустойчивость сальмонелл. При замораживании они могут оставаться жизнеспособными длительное время. Хлорирование снижает загрязнённость сальмонеллами в 6 раз.

Чаще всего заболевание связано с упот­реблением в пищу мяса крупного рогатого скота, кур и яиц. Мясо мо­жет быть инфицировано при жизни больного животного или после убоя, при разделке туши, хранении мяса и приготовлении и хранении гото­вых блюд. Чаще всего это мясные, молочные продукты, а также конди­терские изделия, содержащие яйца, не подвергнутые термической об­работке.

Для возникновения заболевания имеет значение количество саль­монелл, которые попали с пищей в желудок. При массовой их гибели освобождается эндотоксин, который попадает в кровь и вызывает ин­токсикацию уже через несколько часов после приема пищи. В некото­рых случаях сальмонеллы проникают в кровь, вызывая крат­ковременную бактериемию.

Развитие болезни связано с действием самих возбудителей и их эндотоксина, то есть это токсикоинфекция. Основные симптомы: боли в животе, тошнота, рвота, частый жидкий стул, озноб, повы­шение температуры тела. Заболевание продолжается не более 4-5 дней. Возбудители быстро исчезают из крови и кишечника. Лица в окружении больного не заражаются.

Иммунитет. В крови больных и реконвалесцентов обнаруживают­ся антитела, и это можно использовать для диагностики. После пе­ренесения заболевания невосприимчивости не создается.

Микробиологическая диагностика. Проводится бактериологическим и серологическим методами. Бактериологическому исследованию подвергают рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, желчь, мочу, кровь (при генерализованных формах заболевания). Для серологического исследования применяют РНГА, ИФА. Важное диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания.

Сальмонеллы - возбудители внутриболъничных инфекций

Возбудителями внутрибольничного сальмонеллеза являются "гос­питальные" штаммы сальмонелл, чаще всего Salmonella typhimurium. В отличие от "диких" (природных) штаммов тех же видов, они не вы­зывают гибели мышей при заражении через рот, но более патогенны для человека, и обладают множественной лекарственной устойчивостью благодаря наличию R-плазмид. «Госпитальные» штам­мы обнаружены также среди S. enteritidis.

Заболевание у человека. Источником инфекции являются больные люди. Распространение внутрибольничных сальмонеллел происходит контактно-бытовым, воздушно-пылевым и пищевым путем.

Проявления болезни разнообразны: бессимптомные бактерионосительство, легкие формы, тяжелые кишечные расстройства с инток­сикацией, бактериемией, иногда с септическими осложнениями. Осо­бенно тяжело протекает болезнь у детей раннего возраста.

Профилактика и лечение. Необходимо соблюдение санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях, на предприятиях об­щественного питания; выявление носителей сальмонелл и санация их. С целью экстренной профилактики внутрибольничной инфекции на­значают поливалентный сальмонеллезный бактериофаг детям, кон­тактировавшим с больными и носителями, а также матерям.

Антибактериальные препараты (левомицетин, ампициллин) при­меняют для лечения больных генерализованными формами сальмонел­леза.