47. Геморрагические лихорадки: общая характеристика группы, классификация. Лихорадки, встречающиеся в России, их особенности.

Группа геморрагических лихорадок включает острые лихорадочные заболевания вирусной этиологии, в патогенезе и клинических проявлениях которых ведущую роль играет поражение сосудов, приводящее к развитию тромбогеморрагического синдрома.

  Этиология. Возбудитель - РНК-содержащий вирус семейства буньявирусов.

 Эпидемиология. Источники инфекции - дикие и домашние животные, а также около 20 видов клещей, у которых обнаружена трансовариальная передача возбудителей. Механизм заражения - трансмиссивный, человек заражается при укусе клещей. Заболевание встречается в марте-сентябре, что зависит от цикла развития клещей.

Классификация геморрагических лихорадок (М.П. Чумаков, 1977 г.)

Клещевые геморрагические лихорадки:

• ¨Крымская геморрагическая лихорадка

• ¨Омская геморрагическая лихорадка

• Киасанурская лесная болезнь

Комариные геморрагические лихорадки

• ¨Желтая лихорадка. Включена в группу особо опасных инфекций

• ¨Лихорадка Денге

• ¨Лихорадка Чукунгунья

Контагиозные зоонозные геморрагические лихорадки

• ¨Аргентинская геморрагическая лихорадка

• ¨Боливийская геморрагическая лихорадка

• ГЛПС

• Геморрагическая лихорадка Ласса

• ¨Геморрагическая лихорадка Марбурга

• ¨Геморрагическая лихорадка Эбола

      Геморрагическая лихорадка Крымская - Конго (КГЛ)

       Этиология. Возбудитель - РНК-содержащий вирус семейства буньявирусов.

        Клиника. Инкубационный период - от 2 до 14 дней. В течении болезни выделяют три периода: начальный, разгара (геморрагическая фаза) и реконвалесценции. Начало болезни острое - озноб, повышение температуры тела в течение 1-х суток до 38-40°С, головная боль, ломота в теле, боли в суставах, мышцах, животе, тошнота, иногда рвота. Отмечаются гиперемия лица, шеи, верхней части груди, инъекция сосудов склер, конъюнктив. На 3-6-й день, в период разгара болезни, развивается геморрагический синдром - геморрагическая сыпь на животе, боковых поверхностях грудной клетки, верхних и нижних конечностях, кровоизлияния в слизистые оболочки, носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, свидетельствующие о прогрессировании ДВС-синдрома. Интенсивность и продолжительность геморрагических проявлений определяют тяжесть болезни. Одновременно нарастают симптомы интоксикации, возникает инфекционно-токсический шок, и может наступить смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности. При благоприятном течении болезни лихорадка длится от 1 до 12 дней, характерна «двухволновая» температурная кривая со снижением на 3-5-й день. С нормализацией температуры прекращается кровоточивость, начинается период реконвалесценции, продолжительностью от 3-4нед до 2 мес.      Прогноз всегда серьезный, летальность до 30%.

      Диагностика. Специфическая диагностика включает серологические методы (НРИФ, РСК, РТНГА), иммунохимические (ИФА) и молекулярно-биологические (ПЦР).

      Лечение. Общая стратегия и тактика лечения геморрагических лихорадок

Стратегия	Тактика
1	2
1.Купирование интоксикации: 1.1.Инактивация возбудителя	1. Этиотропная специфическая терапия: гипериммунные иммуноглобулины, плазма реконвалесцентов. 2. Этиотропная условноспецифическая: рибавирин (виразол) или др. противовирусные средства.
1.2. Связывание и выведение токсических веществ, антигенов и иммунных комплексов из организма.	1. Выведение токсинов через почки (гемодилюция). 2. Выведение токсинов через кишечник (энтеросорбция). 3. Выведение - через кожу (уход за кожей с целью уси-ления потоотделения). 4. Экстракорпоральные эфферентные методы.
1.3. Воздействие на тканевой обмен.	1. Антигипоксанты (в т.ч. ГБО). 2. Антиоксиданты
2. Иммуноориентированная терапия: 2.1. Купирование острой иммунокомплексной патологии.	1. Глюкокортикостероиды. 2. Системные энзимы (вобэнзим). 3. Иммуноплазмосорбция.
2.2. Снижение уровня провоспалительных цитокинов	1. Моноклональные антитела против ФНО (Infli-ximab и др.)
3. Коррекция КОС	1. Купирование метаболического ацидоза
4. Профилактика и борьба с вторичными инфекциями	1. Антимикробные средства
5. Борьба с осложнениями	Лечение ИТШ, ОПН, ДН и др.

      Омская геморрагическая лихорадка (ОГЛ)

      Этиология. Возбудитель, РНК-содержащий вирус, относится к семейству тогавирусов.

      Эпидемиология. Резервуаром вируса в природе являются ондатры, водяные крысы, и другие грызуны, а также некоторые виды клещей. Заражение человека происходит при зоонозном контакте, через укусы клещей, иногда в лабораторных условиях (при аспирации аэрозоля, содержащего вирус). Чаще болеют жители сельскохозяйственных районов. Заболеваемость имеет весенне-летнюю сезонность.

      Клиника. Инкубационный период от 2 до 10 дней. По клиническим проявлениям ОГЛ напоминает крымскую геморрагическую лихорадку, но имеет отличительные признаки - редко возникающий и менее выраженный геморрагический синдром, более частое поражение нервной (менингоэнцефалит) и бронхолегочной (атипичная пневмония) систем. Болезнь протекает относительно благоприятно, летальность не превышает 3%.

      Диагностика. Обычно используют серологические методы диагностики (РСК, РНИФ). В первые дни болезни из крови заболевших может быть выделен вирус.

            Профилактика. Соблюдение мер защиты отнападения клещей, а также при обработке тушек (и шкурок) ондатр, водяных крыс. В качестве специфической профилактики в эндемичных районах у групп риска (охотники, работники зверохозяйств) может быть использована вакцина против клещевого энцефалита, так как оба возбудителя имеют общие антмгенные свойства.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)

      Этиология. Возбудитель относится ксемейству буньявирусов. Это РНК-содержащие вирусы, выделенные в отдельный род Hantavirus. Он включает целый ряд сероваров, из которых Вирус Хантаан циркулирует на Дальнем Востоке. Вирус Пуумала распространен на Европейской территории России.

      Эпидемиология. ГЛПС - зоонозное природно-очаговое заболевание. Источником инфекции являются грызуны. Заражение человека происходит воздушно-пылевым (при аспирации вируса, содержащегося в высохших испражнениях грызунов) и алиментарным путями, а также при зоонозном контакте. Чаще заболевают мужчины наиболее активного возраста (15-50 лет). От человека к человеку вирус не передается. Заболеваемость регистрируется с последней декады мая по декабрь.

      Клиника. Инкубационный период - от 7 до 46 дней, чаще составляя 2-3 нед. Выделяют следующие периоды болезни: начальный (лихорадочный), олигурический, полиурический и реконвалесценции. Болезнь, как и все геморрагические лихорадки, начинается остро с повышения температуры тела до 38-40 ° С. .В дальнейшем лихорадка принимает ремиттирующий характер.

      Лицо, шея, верхняя часть грудной клетки, склеры, конъюнктивы, слизистая оболочка ротоглотки гиперемированы с первых дней. Нередко появляется рвота, жажда, одутловатость лица, боли в области живота и поясницы. Поражение почек (олигурический период) развивается с конца первой недели и продолжается до конца второй недели болезни. В этот период снижается температура тела, в то время как состояние больных резко ухудшается, нарастают тяжелые проявления почечного синдрома. Больных беспокоят различной интенсивности боли в пояснице, моча приобретает красноватый оттенок, иногда - цвет мясных помоев, развивается олигурия, нередко анурия. Прогрессирующая почечная недостаточность сопровождается азотемией, что клинически проявляется тошнотой, рвотой, головной болью. Одновременно с почечной недостаточностью отмечается геморрагический синдром - петехиальная сыпь в аксиллярных областях, носовые кровотечения, реже - маточные, желудочно-кишечные, легочные. Характерными симптомами ГЛПС являются кровоизлияния в склеру, снижение остроты зрения. С конца второй - начала третьей недели болезни постепенно уменьшается почечная недостаточность, исчезают боли в пояснице, прекращается рвота. Наступает полиурический период, при котором суточный диурез увеличивается до 3-4 л и более, что может обусловить тяжелые дисэлектролитные расстройства и требует коррекции. С начала четвертой недели болезни наступает период ранней реконвалесценции, продолжающийся 2-4 нед. Период поздней реконвалесценции, где доминирует астеновегетативный синдром, может продолжаться до 1 года.

          Диагностика. При лабораторном обследовании в начальном периоде выявляют лейкопению, а затем лейкоцитоз, увеличение количества плазматических клеток, повышение СОЭ. Характерны изменения мочи: снижение относительной плотности, высокое содержание белка. В мочевом осадке выявляют свежие и выщелоченные эритроциты, гиалиновые, зернистые и фибринные цилиндры, клетки круглого вакуолизированного почечного эпителия. В специфической диагностике используют: РНИФ, ИФА и другие методы.

      Лечение. заключается в немедленной госпитализации его в инфекционный стационар. Транспортировка проводится с максимальными предосторожностями на носилках с матрацем. В пути исключаются толчки, тряска. При наличии признаков ИТШ, ОПН для транспортировки вызывается специализированная бригада, оказывающая неотложную помощь. Проводят дезинтоксикационную терапию (раствор глюкозы 5% и/или изотонический раствор хлорида натрия, реополиглюкин внутривенно капельно); вводят преднизолон из расчета 5-10 мг/кг массы тела внутривенно струйно; при сильных болях - обезболивающие средства.

      В случае невозможности экстренной госпитализации указанная выше терапия осуществляется ВОП.

      В стационаре назначается строгий постельный режим, молочно-растительная диета и проводится лечение в соответствии с общими принципами терапии больных ГЛ. Комплекс лечебных мероприятий зависит от фазы заболевания и направлен в первую очередь на борьбу с инфекционно-токсическим шоком, геморрагическим синдромом и ОПН.

      Больные находятся в стационаре до клинического выздоровления.

      Реконвалесценты ГЛПС после выписки из стационара наблюдаются инфекционистом или терапевтом.

      Выписка на работу производится при клиническом выздоровлении, нормальных анализах мочи, функциональных почечных пробах (Зимницкого, Нечипоренко) и согласовывается с урологом или нефрологом.

      Сроки диспансерного наблюдения устанавливают в зависимости от тяжести перенесенного заболевания: при легком течении - 3-4 мес, средней тяжести и тяжелом с выраженной ОПН -длительное, бессрочное до полного клинического выздоровления. Реконвалесцентов осматривают 1 раз в 3 мес, лабораторное обследование включает: клинические анализы крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, пробу Зимницкого; посев мочи на флору; исследование крови на остаточный азот и креатинин; по показаниям реконвалесценты консультируются нефрологом или урологом, проводится экс-креторная урография, функциональное исследование почек. Рекомендуется санаторно-курортное лечение.