Раздел XI Контрольно – измерительные материалы. Ситуационные задачи

Ситуационная задача №1.

Клинический диагноз: Мертворождение. Антенатальная гибель плода в сроке 22-23 недель гестации.

Акушерский анамнез матери: 29 лет, паритет:2/1.

1 беременность (5 лет назад) – срочные роды;

- 1 искусственное прерывание беременности

- В 20 недель - Обострение хронического холецистита

Сверхранние самостоятельные роды.

Макроморфологическое исследование мертворожденного:

Масса тела 480г, длина 25см

Результаты раздельного вскрытия камер сердца (рядом в строке приводятся показатели «нормы» из перцентильных таблиц для установленного гестационного срока):

1)сердечно-массовый индекс – 1,841/480гр– 0,0038;

2) свободная часть левого предсердия – 0,063гр;

3) свободная часть межпредсердной перегородки – 0,142гр;

4) предсердный индекс (ПИ)- соотношение свободной часть правого предсердия к свободной части левого предсердия -2,444;

5) свободная часть межжелудочковой перегородки – 0,472гр;

6) желудочковый индекс (ЖИ) – соотношение свободной части правого желудочка к свободной части левого желудочка - 0,565;

Исследование системы органов дыхания.

Макроскопия: В просветах трахеи и главных бронхов следы слизи, окрашенной кровью. Аномалий строения легких и бронхиального дерева не обнаружено. С поверхности правое и левое легкие багрово-красного цвета. Кусочки легких, опущенные в сосуд с жидкостью, тонут.

Микроскопия легких: 3 стадия врожденной пневмонии.

Бак. посев тканей легкого – отрицательный.

Морфологическое исследование последа:

Масса 270г;

Плодные оболочки: Гнойный мембранит.

Пуповина: Гнойный сосудисто-стромальный фуникулит.

Плацента: Визуализируется облитерационная ангиопатия просветов сосудорв .

Воспалительные изменения: Выраженная лейкоцитарная инфильтрация хориальной пластинки, межворсинчатого пространства (в т.ч. и краевого синуса), базальной децидуальной пластинки. Умеренный лейкоцитоз в просветах сосудов ворсин.

Задание: 1. дать морфологическую интерпретацию результатов исследования мертворожденного и последа.

2. сформулировать патологоанатомический диагноз.

3. заполнить медицинское свидетельство о перинатальной смерти в разделе «причины смерти».

Ситуационная задача №2

Клинические диагноз: Мертворождение. Антенатальная гибель плода в сроке 26 недель гестации.

Мигрень без ауры (простая)

Акушерский анамнез матери:

Паритет: 3/2;

2 самопроизвольных прерывания беременности (привычное первичное невынашивание).

Макроморфологическое исследование мертворожденного:

Мацерация IIIстепени; признаки аутолиза внутренних органов;

Результаты раздельного вскрытия камер сердца (рядом в строке приводятся показатели «нормы» из перцентильных таблиц для установленного гестационного срока):

1)толщина миокарда правого желудочка (основание/середина/верхушка): 0,1/0,1/0,1см ( 0,2/0,15/0,1см);

2)толщина миокарда левого желудочка (основание/середина/верхушка): 0,1/0,1/0,1см (0,2/0,2/0,15см);

3)предсердный индекс (ПИ)- свободная часть правого предсердия/ свободная часть левого предсердия – 0,887;

4)желудочковый индекс (ЖИ) – свободная часть правого желудочка/ свободная часть левого желудочка 1,1084;

5)приносящий правый тракт/выносящий правый тракт – 2,0/2,2см; с разницей 0,2см («норма» разницы для мертворожденных - 1см);

-приносящий левый тракт/выносящий левый тракт – 2,5/2,7см; с разницей 0,2см («норма» разницы для мертворожденных 0,4см).

Макроморфологическое исследование последа:

-11х14х1,5см; 235гр (норма – 210гр);

Материнская поверхность мелкодольчатая. На разрезе ткань плаценты умеренно полнокровная, бледно – розового цвета.

Пуповина имеет парацентральное прикрепление. На разрезе 3 сосуда. Выражен отек Вартонова студня: общий диаметр поверхности разреза в «плодном» сегменте – 3см, в «плацентарном» сегменте – 2см;

Микроморфологическое исследование последа:

Структура плаценты соответствует гестационному сроку, за исключением сосудистого русла концевых ворсин, в которых резко выражена гипоплазия. Межворсинчатое пространство расширено, содержит единичные материнские эритроциты. Воспалительные изменения отсутствуют.

Задание: 1. дать морфологическую интерпретацию результатов исследования мертворожденного и последа.

2. сформулировать патологоанатомический диагноз.

3. заполнить медицинское свидетельство о перинатальной смерти в разделе «причины смерти».

Ситуационная задача №3.

Клинический диагноз: Мертворождение. Антенатальная гибель плода в сроке 25 недель гестации. МВПР плода: левосторонняя диафрагмальная грыжа, гипоплазия легких. ЗВРП III степени, симметричный вариант. ХФПН, декомпенсированная форма. Маловодие. Хронический бронхит (обострение).

Акушерский анамнез матери: Паритет: 3/0: 1 искусственное, 1 - самопроизвольное прерывание беременности;

Настоящая беременность:

- в 12 недель - обострение хронического бронхита (получила терапию):

-в 14 недель - угроза самопроизвольного прерывания беременности;

-в 22 недели при УЗ-исследовании диагностировано: МВПР и СЗРП.

Родоразрешение в 25 недель, через естественные родовые пути.

Морфологическое исследование мертворожденного:

Антропометрическое исследование:

-масса тела – 426гр (678,3-749,7гр);

-длина оссифицированного отрезка бедренной кости - 3,5см;

Врожденный порок развития внутренних органов:

Аплазия левого купола диафрагмы со смещением печени, селезенки, петель кишечника в левую плевральную полость.

Легкие: масса по 1г каждое; при норме 5,2-7,1г;

Сердце: декстракардия, трехкамерное сердце (аплазия межжелудочковой, дефект межпредсердной перегородки);

Макроморфологическое исследование последа:

- размер: 8,5х11х1см;

-масса 102гр (норма 210гр);

Плацента: Материнская поверхность мелкодольчатая. В серии параллельных разрезов множественные хронические инфаркты по всей площади плацентарного диска.

Пуповина: длиной 20см, диаметр поверхности разреза 1см, аспиральный вариант; 2 сосуда на поверхности разреза; прикреплена в центре плацентарного диска.

Микроморфологическое исследование последа:

Плацента: Общая морфология ворсинчатого дерева соответствует гестационному сроку, с тенденцией к сближению ворсин и формированием афункциональных зон. В межворсинчатом пространстве - острые и хронические инфаркты. Массивное острое кровоизлияние в краевом синусе. Умеренно выраженная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация (с единичными лейкоцитами ) в базальной децидуальной пластинке.

Задание: 1. дать морфологическую интерпретацию результатов исследования мертворожденного и последа.

2. сформулировать патологоанатомический диагноз.

3. заполнить медицинское свидетельство о перинатальной смерти в разделе «причины смерти».

Ситуационная задача №4.

Клинический диагноз: Антенатальная гибель I плода из монохориальной биамниотической двойни в сроке 27 недель гестации. Диссоциированное развитие плодов. СФФТ III степени. Частичная непрогрессирующая отслойка плаценты. Оболочечное прикрепление пуповины I плода.

Акушерский анамнез матери: Возраст 34 года

Паритет: 3/1;

- 10 лет назад - запланированная беременность, завершившаяся срочными родами; 2 искусственных прерывания беременности;

Настоящая беременность:

-токсикоз I половины беременности;

-к сроку 24 недели - при УЗ-исследовании был диагностирован СФФТ III степени., нарушение плодового кровотока II степени у I плода;

Морфологическое исследование мертворожденного:

Антропометрическое исследование:

-масса тела – 640гр (864,5-955,5гр);

-длина оссифицированного отрезка бедренной кости 3,6см.

Исследование сердечно-сосудистой системы и крупных магистральных сосудов сердца:

-длина правого «приносящего» тракта/ длина правого «выносящего» тракта – 2,6/3см – 0,4см (норма «разницы» трактов справа 1см);

-длина левого «приносящего» тракта/ длина левого «выносящего» тракта – 2/2,5см – 0,5см (норма «разницы» трактов слева 0,4см);

Результаты раздельного вскрытия камер сердца:

1)общая масса сердца –5,62гр;

2)сердечно-массовый индекс – 5,62/850гр– 0,0066;

3)свободная часть правого предсердия – 0,350гр;

4)свободная часть левого предсердия –0,321гр;

5) свободная часть межпредсердной перегородки – 0,154гр;

6) предсердный индекс (ПИ)- 1,291;

7) желудочковый индекс (ЖИ) - 0,930;

Морфологическое исследование последа:

Монохориальный биамниотический послед:

Масса 440г , Размер 22,5* 18,5*2 см.

На хориальной пластинке пуповина I плода отдает единственную артериальную ветвь АВ-анастомоза.

Плацентарный сегмент пуповины общей длиной 37,5см; аспиральный вариант, резко краевое прикрепление. Фрагментарный отек Вартонова студня.

Задание: 1. дать морфологическую интерпретацию результатов исследования мертворожденного и последа.

2. сформулировать патологоанатомический диагноз.

3. заполнить медицинское свидетельство о перинатальной смерти в разделе «причины смерти».

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

Клинический диагноз: Мертворождение. Антенатальная гибель плода в сроке 24 – 25 недель. Головное предлежание. Двойня монохориальная биамниотическая. СФФТ III степени. ХФПН, декомпенсированная форма у плода-донора. Хроническая гипоксия плодов. Фетоскопическая антенатальная операция – лазерная септотомия в сроке гестации 22 недели.

Акушерский анамнез матери:

Паритет: 5/2 (3 беременности завершились самопроизвольным прерыванием беременности);

-данная беременность наступила самостоятельно;

-постановка на учет с 11 недель гестации;

-с 17 недель – патологическая прибавка веса;

-в 21-22 недели - УЗ-признаки – СФФТ Iстепени;

Антропометрические данные:

Труп мертворожденного женского пола (II плод из монохориальной двойни; плод-донор).

-масса тела – 640гр (671,3-708,7гр);-

-длина тела при рождении – 26см (30-32,6см);

-длина оссифицированного отрезка бедренной кости - 4см.

Результаты раздельного вскрытия камер сердца:

-приносящий правый тракт/выносящий правый тракт – 2,1/1,5см; с разницей 0,6см

-приносящий левый тракт/выносящий левый тракт – 1,8/2,0см; с разницей 0,2см

- Предсердный индекс (ПИ) - свободная часть правого предсердия/ свободная часть правого желудочка –1,806;

- Желудочковый индекс (ЖИ) - 1,228;

Микроморфологическое исследование органов пищеварения:

Признаки аутолиза внутренних органов.

Белковая паренхиматозная дистрофия гепатоцитов. Венозная гиперемия печени. Множественные очаги экстрамедуллярного кроветворени

Макроморфологическое исследование последа:

Фрагмент монохориального биамниотического последа с пуповинами, входящими в плацентарную ткань общим сосудистым стволом на расстоянии 3см от края плацентарного диска.

На хориальной пластинке визуализируется единственный АВ-анастомоз.

Пуповина I плода отдает артериальную ветвь АВ-анастомоза.

Редукция Вартонова студня пуповины.

Задание: 1. дать морфологическую интерпретацию результатов исследования мертворожденного и последа.

2. сформулировать патологоанатомический диагноз.

3. заполнить медицинское свидетельство о перинатальной смерти в разделе «причины смерти».

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Клинический диагноз: Интранатальная гибель плода в сроке 25 – 26 недель. СЗРП Iст. Преэклампсия тяжелой степени(13 баллов). ХФПН (декомпенсированная форма). Частичная отслойка нормально расположенной плаценты. Выпадение петель пуповины. Ручное отделение и выделение последа.

Акушерский анамнез матери: возраст 32 года. Паритет: 3/2:

1-преждевременные роды, 1-искусственное прерывание беременности.

-в 6 недель – угроза самопроизвольного прерывания беременности;

-в 17 недель – повышение АД до 140/90 мм.рт.ст;

- в 23-24 недели - повышение АД до 190/100 мм.рт.ст; ХФПН, субкомпенсированная форма.

Морфологическое исследование мертворожденного:

Кожный покров – мацерация 1-ой степени.

Антропометрическое исследование:

-масса тела –579гр (670,7-741,3гр);

-длина тела –33см (30,4-33,6см);

-окружность головы – 23см (22-24,4см);

-окружность грудной клетки – 19см (17,2-19см);

-окружность живота – 16см (15,8-17,4см);

-длина нижней конечности (бедро/голень/стопа):5/5,5/4,3см (6,1-6,7/5,2-5,8/4,4-4,8см);

-длина верхней конечности (плечо/предплечье/кисть): 5,5/5/4см (5,6-6,2/4,9-5,5/3,9-4,3см);

-длина оссифицированного отрезка бедренной кости – 4см.

Результаты раздельного вскрытия камер сердца:

1) общая масса сердца – 4,46гр;

2)сердечно-массовый индекс – 4,46гр/579гр –0,0077;

3) свободная часть межпредсердной перегородки – 0,148гр;

4) свободная часть межжелудочковой перегородки – 0,799гр;

5)желудочковый индекс (ЖИ) – 0,974.

Макроморфологическое исследование последа:

-13х13х0,5см;

-массса 132гр (норма 185-210гр);

Пуповина: плацентарный сегмент пуповины (общей длиной 30см, диаметр поверхности разреза 3см; 3 сосуда на поверхности разреза) имеет парацентральное прикрепление. Тип ветвления сосудов в хориальной пластинке рассыпной; просветы сосудов кровенаполнены. Материнская поверхность с неравномерно выраженной дольчатостью

Плацента: Общая морфология ворсинчатого дерева соответствует указанному гестационному сроку. Выявлена тенденция к мономорфному ходу ворсин с «малым» количеством ветвлений и очаговым сближением малочисленных терминальных ворсин. Полная облитерационная ангиопатия просветов сосудов артериального звена на уровне стволовых ворсин. Не наблюдается компенсаторного расширения просветов сосудов венозного звена. Присутствуют реологические нарушения в межворсинчатом пространстве в виде очаового тромбоза и острых кровоизлияний.

Задание: 1. дать морфологическую интерпретацию результатов исследования мертворожденного и последа.

2. сформулировать патологоанатомический диагноз.

3. заполнить медицинское свидетельство о перинатальной смерти в разделе «причины смерти».

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Клинический диагноз: Мертворождение. Антенатальная гибель плода в сроке 22 – 23 недели.

Акушерский анамнез матери: возраст 36 лет. ВПР половых органов (двурогая матка).

Паритет 7/1: 3 искусственных прерывания беременности, 1 естественное прерывание беременности, 1 регресс беременности в малом сроке, 1 срочные роды). Рубец на матке от операции кесарево сечение.

Патология родового акта:

-преждевременное излитие околоплодных вод;

-длительный безводный промежуток (длительность безводного промежутка 3 суток 16 часов 40 минут);

Морфологическое исследование мертворожденного:

Антропометрические данные:

-масса тела – 465гр (500,7-533,3гр);

-длина тела- 28см (27,5-30,3см);

-окружность головы – 20см (22,7-25,1см);

-окружность грудной клетки – 15,5см (18,9-20,9см);

-длина оссифицированного отрезка бедренной кости 3см.

Исследование системы органов дыхания.

В просветах трахеи и главных бронхов следы мутной слизи. Слизистая трахеи и главных бронхов тусклая. Аномалий строения обоих легких и бронхиального дерева не обнаружено. С поверхности паренхима правого и левого легких багрово-синюшного цвета. Кусочки легких, опущенные в сосуд с жидкостью, тонут.

Микроморфологическое исследование:

Морфология паренхимы легких соответствует сроку гестации 18-27 недель. В просвете крупных ацинусов десквамированные пневмоциты, единичные лейкоциты, эозинофильный экссудат. Лейкоциты и макрофаги в просвете средних и мелких бронхов.

Бактериологический посев тканей легкого – отр.

Морфологическое исследование последа:

Макро: 13,5х9,5х1см;

-масса 131гр (норма для данного гестационного срока 150-185гр);

-ППК – 131/465– 0,281 (норма 0,49-0,38);

Пуповина: длиной 34,5см, диаметр поверхности разреза 1см, правосторонний спин; 3 сосуда на поверхности разреза, имеет парацентральное прикрепление. Тип ветвления сосудов в хориальной пластинке рассыпной; просветы сосудов умеренно кровенаполнены. Материнская поверхность с неравномерно выраженной дольчатостью.

Микро: выявлен мономорфный ход ворсин с малым количеством ветвлений и расширением стромальных каналов. Выраженный лейкоцитоз в просветах сосудов стволовых ворсин и главных сосудистых стволов хориальной пластинки. Межворсинчатое пространство - компенсаторно расширено.

Задание: 1. дать морфологическую интерпретацию результатов исследования мертворожденного и последа.

2. сформулировать патологоанатомический диагноз.

3. заполнить медицинское свидетельство о перинатальной смерти в разделе «причины смерти».

Эталоны ответов:

Задача№1: