Раздел VII

Принципы построения клинического и патологоанатомического диагнозов у мертворожденных с ЭНМТ

В России принят патогенетический принцип построения диагноза, т.е. принцип логического расположения патологических процессов согласно степени их выраженности, причинной взаимосвязи, механизмов и последовательности развития. В перинатальном патологоанатомическом диагнозе отражаются все патологоанатомические состояния, выявленные со стороны каждого из компонентов системы. В структуру диагноза они вносятся в определенной последовательности: патология плода-новорожденного, патология последа, патология матери. При этом главенствующую роль имеет патология плода-новорожденного. Ее формулировка осуществляется в соответствии с рубрикациями МКБ-Х.

Применительно к патологическому состоянию плода-новорожденного используют три традиционные диагностические категории, которые принято обозначать в рубриках диагноза: основное заболевание, осложнения, сопутствующее заболевание. Универсальная формулировка основного заболевания для любого клинического диагноза выглядит следующим образом: основное заболевание – это та болезнь (нозологическая форма МКБ), которая в данный момент представляет наибольшую угрозу для здоровья больного и сама по себе или в результате тесно связанных с ней осложнений требует наибольшего внимания врача и принятия основных лечебных мер. Применительно к патоморфологическому диагнозу под основным заболеванием понимается нозологическая единица, которая сама по себе или через свои осложнения явилась причиной смерти. В перинатологии в качестве основной нозологической единицы для характеристики мертворождений используют понятие «внутриутробная (анте-, интра-) гипоксия. Между тем внутриутробная гипоксия в любом патогенетическом варианте не является нозологической единицей, поскольку всегда возникает в качестве осложнения других патологических процессов, имеющих очерченную этиопатогенетическую картину и потому с полным основанием претендующих на рубрику «основное заболевание». Среди них чаще всего фигурируют внутриутробные инфекции, ВЖК, родовые травмы.

Осложнения – это патологические процессы, имеющие этиологическую и/или патогенетическую связь с основным заболеванием, и отягощающие его течение. Например: основное заболевание родовая травма черепа – разрыв серповидного отростка твердой мозговой оболочки, при котором в качестве осложнения имеет место кровоизлияние в полость черепа. В этой ситуации имеется этиологическая и патогенетическая связь между осложнением и основным заболеванием.

Сопутствующие заболевания не имеют ни этиологической, ни патогенетической связи с основным заболеванием и ко времени постановки диагноза не играют ведущей роли в клинико-морфологическом проявлении болезни. Пример: основное заболевание – ВЖК, сопутствующее – ВПР (расщелина верхней губы). В сложных ситуациях при наличии нескольких заболеваний (полипатий), которые на разных этапах различия патологии попеременно доминировали, при выборе основного заболевания с большей вероятности приводящего к смертельному исходу, используются следующие дополнительные диагностические категории: конкурирующие, сочетанные и фоновые заболевания. Они используются как патологоанатомами, так и клиницистами. Конкурирующие заболевания (полипатии) чаще всего представлены двумя нозологическими единицами, причем каждая из них как сама по себе, так и через свои осложнения, может быть причиной смерти. Например: внутриутробная септицемия и множественные пороки развития, несовместимые с жизнью.

Сочетанными считаются заболевания, которые развиваются параллельно и, проявляясь в совокупности общих осложнений, могут утяжелять состояние больного и приводить к смерти. Фоновыми заболеваниями называются такие, которые находятся в патогенетической связи с основным заболеванием, нередко предшествуют его развитию.

Применительно к случаям мертворождений в современной литературе предлагаются следующие категории смертности.

Непосредственные, основные, фоновые причины перинатальной смертности.

1. Непосредственные (в порядке убывания по частоте) - смертельное осложнение патогенетически вытекающее из основного патологического состояния (состояний).: 1) асфиксия, 2) ВПР, 3) родовая травма, 4) легочная патология плода, 5) гемолитическая болезнь.

2. Основные: 1) хронические заболевания женщины, 2) преждевременные роды, 3) токсикозы беременности, 4) патология плаценты и пуповины, 5) осложненные роды

3. Способствующие (фоновые) - состояния изменяющие реактивность организма, что в итоге обеспечивает неблагоприятное течение процесса, явившегося первоначальной причиной смерти, и возникновение смертельных осложнений: 1) возраст моложе 16 лет и старше 30 лет у первородящих, 2) неблагоприятные экологические факторы, 3) профессиональные вредности, 4) вредные привычки родителей, 5) интервал между родами больше 5 лет, 6) масса ребенка меньше 2 кг или больше 4 кг.