Раздел IV Задачи патологоанатомического вскрытия

Морфологические изменения, выявляемые у внутриутробно погибшего плода, отражают два момента – степень его физиологической «состоятельности» в соответствии с гестационной нормой и наличие (или отсутствие) антенатальных альтерирующих воздействий (ВПР, ВУИ, родовая травма и т.д.). Таким образом, в ходе поэтапного анализа компонентов функциональной системы «мать-плацента-плод» осуществляется сопоставление клинических данных и выявленных патоморфологических изменений в каждом из них, а далее - устанавливаются причинно-следственные связи между ними. Завершается анализ построением патологоанатомического диагноза. Во внутриутробный период наиболее значимыми танатогенетическими факторами являются:

-нарушение маточно-плацентарного кровообращения;

-декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности плода;

-изменения реологических свойств крови в системе «мать-плацента-плод».

Вне зависимости от указанных выше вариантов непосредственной причиной смерти чаще всего становится прекращение сердечной деятельности. В связи с этим для диагностики основного заболевания, повлекшего за собой внутриутробную смерть плода, по мнению Б.И. Глуховца [9], требуется целенаправленный диагностический поиск по следующим направлениям: структурно-функциональные проявления ПН; патологические изменения сократительного миокарда и ритмогенных зон сердца; нарушения кроветворной функции и проявления анемических состояний.

Задачи морфологического исследования мертворожденных с ЭНМТ:

- установить соответствие или несоответствие мертворожденного по своим антропометрическим и гистологическим признакам гестационной норме для данного срока беременности (дисхрония, СЗРП);

- выявить морфологические признаки патологических изменений у мертворожденного и в плаценте и, сопоставив их с наиболее часто встречающимися проявлениями патологических состояний в этот период, типировать исследуемый случай;

- определить наличие или отсутствие этиологической и патогенетической связи между основным заболеванием и патологией матери;

- при наличии внешних стигм дизэмбриогенеза выявить полный комплекс внутренних органных аномалий;

- при наличии мацерации кожного покрова и аутолиза внутренних органов оценить степень их выраженности для установления срока гибели внутриутробного плода;

- в случае использовании ручных пособий при родоразрешении, завершившемся мертворождением, оценить их роль в качестве факторов медико-техногенной патологии;

- на основе комплексного анализа выявленных изменений в компонентах системы «мать-плацента-плод» установить основную причину мертворождения, повлекшую за собой смерть.

Раздел V

Методология морфологического исследования мертворожденных с ЭНМТ

Секционный этап морфологического исследования мертворожденного с ЭНМТ включает определение его гестационного возраста, а также предусматривает диагностику отклонений в развитии по типу дисхроний. Их выявление в сроке гестации 22-28 недель становятся актуальной задачей, поскольку дисхронии составляют морфологический субстрат основных видов перинатальной патологии либо являются фоновыми заболеваниями и играют весомую роль в танатогенезе.

Для оценки роста и развития мертворожденного его труп в прозектуре взвешивают и производят антропометрические измерения (длина тела, окружность головы, груди, живота, конечностей и их частей). При вскрытии полостей определяют массу органов. Затем полученные данные сопоставляют со стандартными показателями центильных таблиц для данного срока гестации (см. Прил.). При определении срока гестации также следует учитывать время появления следующих ядер окостенения: в пяточной кости, 1-е и 12-е ядра грудины – 25 неделя, 3-е ядро грудины – 25 неделя, 4-е ядро грудины – 32 неделя, ядро Беклара (точка окостенения дистального эпифиза бедренной кости) – 36 неделя, ядро головки большеберцовой кости – 41 неделя. Существенное значение имеет такой показатель как длина бедра, поскольку его значение определяется и при ультразвуковой оценке биофизического профиля плодов 2 триместра беременности. Он информативен и сопоставим с антропометрическим результатом, полученным в ходе аутопсии.

При выявлении признаков синдрома задержки внутриутробного развития (СЗРП) устанавливают степень его выраженности и тип. Различают два типа СЗРП:

-симметричный – характеризуется общим снижением количественных показателей и возникает вследствие неблагоприятного воздействия на плод в первые 16 недель беременности;

-асимметричный – характеризуется уменьшением массы тела при нормальной для данного срока гестации окружности головы и длины тела. Для этого типа повреждающее воздействие на плод имело место в 3 триместре беременности.

Приводим основные признаки двух типов ЗВУР:

Асимметричный тип более распространен, частота встречаемости - до 75% случаев. Время воздействия – после 28 недель. Окружность головки и головного мозга – нормальные. Размеры и масса печени, тимуса – уменьшены. Соотношение мозг:печень=6 (в норме – до 4,5). Нормальная длина тела, нарушения питания (атрофия мышц, отсутствие подкожно-жировой клетчатки), ВПР редки, имеется связь с маточно-плацентарной недостаточностью (гестозы, гипертоническая болезнь, врожденные пороки сердца у матери). Этиология не выявляется в 45% случаев.

Симметричный тип – встречается в 25% случаев. Время воздействия – до 28 недель. Микроцефалия, уменьшение массы печени и тимуса, нормальный коэффициент отношения массы головного мозга к массе печени, уменьшение длины тела. Отсутствие нарушения питания часто сочетается с ВПР, внутриутробными инфекциями.

В современных учебниках по патологической анатомии не приводятся количественных параметров органометрических показателей отдельных органов плодов человека на разных этапах эмбрио- и фетогенеза, а также в постнатальный период. Восполняя отчасти эти пробелы, мы приводим соответствующие таблицы из нормативных источников в конце пособия в разделе Приложения.