Раздел III

Изменения в структуре мертворождений в отечественной перинатологии в связи с переходом на критерии «живо- и мертворожденности», рекомендованные ВОЗ

Приступая к характеристике основных нозологических единиц, формирующих современную структуру мертворожденности, необходимо отметить следующее. С 2012 года Россия перешла на критерии живорождения ВОЗ, в соответствии с которыми любой случай рождения ребенка в сроке более 22 недель с массой более 500 г считается родами. В случае рождения мертвого младенца или его гибели в первые 7 суток жизни данный случай входит в показатель перинатальной смертности. В связи с вышеизложенным, прогнозировалось изменение показателей перинатальной смертности и ее структуры.

Показательными в этом плане могут быть результаты сравнительного анализа причин мертворождаемости за 2008-2012 гг по ФБГУ НИИ ОММ МЗ РФ – Федерального перинатального центра III B уровня, где преимущественно концентрируются и родоразрешаются пациентки группы высокого риска в сроке сверхранних преждевременных родов [14].

Установлено, что первое место по частоте встречаемости в структуре за 2008-2011 годы занимала внутриутробная гипоксия – 54,5%, тогда как после перераспределения перинатальных потерь в сторону более ранних сроков гестации гипоксия отошла на 3 место (18,9% в 2012 году, что в 2,9 раза ниже). Оказалось, что в 2012 году ведущая причина потерь – синдром фето-фетальной трансфузии при монохориальной двойне (40,5%, что в 3,4 раза чаще, чем за предыдущие 4 года). На второе место среди мертворождений в 2012 году вышла внутриутробная инфекция (21.6%). Врожденные пороки развития плода, которые в предыдущие 4 года занимали 2 место – отошли на 4-е (снижение с 30,3 % до 16,2%).

В целом структура мертворождений по срокам гестации изменилась кардинально в сторону сверхранних преждевременных родов: доля мертворождений в сроках 28-32 недели в 2012 году уменьшилась в 1,7 раза, в сроках 33-36 недель – в 3,7 раза, а в сроках доношенной беременности в 14,6 раз.

Таким образом, существуют значительные отличия в распределении причин смерти по частоте встречаемости, если рассматривать их у плодов разного гестационного возраста. Нормативные документы (формы отчетности) на сегодня такого подразделения не предусматривают. Однако в практической деятельности врача-патологоанатома знания о ведущих нозологиях крайне важны для правильной интерпретации морфологических данных, получаемых в ходе вскрытия.

В структуре доношенных мертворождений на первом месте оказались состояния, трактуемые, как результат гипоксических повреждений, обусловленных плацентарной декомпенсацией или острыми нарушениями материнско - плацентарно - пуповинной недостаточности. В ряде случаев они носили острый характер и проявлялись непосредственно в родах, сочетаясь с интранатальной травматизацией (при родоразрешении через естественные родовые пути, при слабости родовой деятельности, длительном безводном периоде). Другая картина характерна для мертворожденных с ЭНМТ: на 1 место вышла гипоксическая кардиопатия, на 2 – внутриутробные инфекции смешанной вирусно-бактериальной этиологии, на 3 – СФФТ. Таким образом, уже изначально требуется подходить к поиску причин мертворождений дифференцированно, исходя из гестационного срока к моменту родов. Важным моментом является нередкое сочетание перечисленных причин смерти. В первую очередь это касается ситуации, когда у большинства мертворожденных определялись множественные факторы риска по развитию внутриутробного инфекционного процесса. Значительные трудности в постановке диагноза внутриутробной инфекции возникают даже при совпадении выделенного однотипного инфекционного агента в посевах бактериологического материала от матери, из плаценты и плода. Это обусловлено минимальными проявлениями воспалительного процесса со стороны последнего.