128. Использование кювеза для ухода за новорожденным.

Для выхаживания детей используются кювезы (т. е. инкубаторы типа «Медикор», «Асепта» и др.), аппараты для искусственного дыхания («Вита-1» и др.). В современных кювезах имеются устройства для регуляции температуры воздуха, влажности, содержания кислорода. Не извлекая ребенка из кювеза, его можно там же взвесить.

Через каждые 3—4 дня инкубатор протирают 1 % раствором хлорамина, 30—40 минут облучают ультрафиолетовыми лучами. Содержание недоношенных в инкубаторах в течение первых дней после рождения значительно уменьшает опасность инфицирования их воздушной микрофлорой.

Чтобы защитить недоношенного ребенка от охлаждения, предпринимаются следующие меры: при родах поддерживается высокая температура с помощью тепловых лучей лампы соллюкс; лоток, на который акушерка принимает ребенка, а также стерильное белье постоянно согреваются; все первичные манипуляции проводятся под потоком тепловых лучей или в инкубаторе, куда недоношенного помещают тотчас после пережатия пуповины (первичный туалет ребенка в кювезе производят при температуре воздуха в нем 35— 36°).

Окончательный послеродовый туалет ребенка делают в инкубаторе через 6 часов: стерильным тампоном, смоченным стерильным вазелиновым маслом или рыбьим жиром, удаляют сыровидную смазку, после чего кожные покровы протирают 70° спиртом, головку моют теплой водой с мылом и просушивают стерильной теплой пеленкой.

В инкубаторе выхаживают обычно недоношенных с весом ниже 1500 г, однако некоторые новорожденные с более высоким весом также помещаются в кювез, если у них отмечаются выраженные расстройства дыхания, кровообращения, терморегуляции и других функций. Длительность пребывания недоношенного ребенка в инкубаторе обычно не превышает 5—6 дней. Только в некоторых случаях, когда состояние недоношенного остается тяжелым, его держат в кювезе до 2—3 недель.

Дети, родившиеся с весом 1600—2000 г, как правило, не нуждаются в инкубаторе: их достаточно согревать грелками и теплым бельем. В инкубаторе ребенок лежит без одежды, чем обеспечивается полная свобода движений и нисколько не затрудняется функция дыхательной мускулатуры. Температура воздуха в кювезе регулируется с учетом температуры тела новорожденного, которую измеряют через 3 часа ректально.

Такой контроль осуществляют в течение всего периода пребывания больного в инкубаторе. Наиболее благоприятной температурой воздуха в кювезе считается: для детей весом от 1000 до 1200 г 33—34°, от 1200 до 1500 г 32—33°, свыше 1500 г 31—32°. Относительная влажность воздуха в кювезе в первые сутки поддерживается на уровне 90—100 %, во вторые — в пределах 70—80%, в дальнейшем — 60—65%.

129. Определение сахара в моче у ребенка.

130. Использование различных способов подачи кислорода ребенку (масоч-ный, кислородная палатка, носовые канюли).

131. Проведение ивл ребенку различными методами:

- дыхание изо «рта в рот»;

- мешком Амбу с маской.

Особенности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у детей различного возраста.

1. Для проведения искусственного дыхания ребенку в возрасте до 1 года рекомендуется использовать методику «рот в рот» или «рот в рот и нос». 2. У детей старше 1 года рекомендуется использовать технику искусственного дыхания «рот в рот». Особенности выполнения искусственного дыхания с помощью самонаполняющегося мешка типа Амбу у различных категорий пациентов. 1. Маска должна полностью покрывать рот и нос ребенка без покрытия глаз и нахлеста на подбородок. 2. Минимальный объем мешка, который необходим для проведения ИВЛ у всех групп детей (за исключением новорожденных), составляет не менее 450-500 мл. 3. Вне зависимости от размера мешка необходимо ориентироваться на силу надавливания, при этом критерием эффективности вентиляции является наличие экскурсий грудной клетки. 4. У пациентов с незначительной обструкцией дыхательных путей избыточные объем и частота дыхания могут способствовать появлению воздушных «ловушек», баротравме и утечке воздуха. 5. У пациентов с церебральной недостаточностью и остановкой сердца избыточные объем и частота дыхания могут привести к гипервентиляции с возможным развитием ишемии головного мозга. Методика искусственной вентиляции легких с помощью мешка Амбу. Наиболее часто используют технику «Е-С» обхвата. Большой и указательный пальцы руки (левой у правшей) принимают форму буквы «С» и используются для плотного прижатия маски к лицу. Другими тремя пальцами этой же руки, принявшими форму буквы «Е», необходимо вывести челюсть, подтягивая лицо вверх к маске (рис.).

Выполнение вентиляции маской с использованием техники «Е-С» обхвата. 1. Встаньте у изголовья ребенка. 2. Если у ребенка нет травмы головы и шеи, запрокиньте его голову назад и положите подушку или валик ниже головы ребенка или под спину. При травме головы и шеи восстановите проходимость дыхательных путей техникой выведения челюсти без разгибания головы. 3. Если есть другой спасатель, он должен иммобилизовать шею. 4. Приложите маску к лицу пациента, используя спинку носа для правильного положения маски. 5. Выведите челюсть, используя последние три пальца другой руки. 6. Разместите эти пальцы под углом нижней челюсти, чтобы вывести ее вперед и вверх. Эти три пальца образуют букву «Е». 7. Выведение челюсти способствует выведению языка из задней части глотки, тем самым предотвращая обструкцию глотки языком. 8. Не оказывайте давления на мягкие ткани под челюстью, так как это может сдавить дыхательные пути. 9. Поместите большой и указательный пальцы руки в форме "С" над маской и надавите вниз. Обеспечьте плотную изоляцию между маской и лицом пациента, используя руку, держащую маску и выводящую челюсть. Если вы действуете в одиночку, обеспечьте «Е-С» обхват одной рукой и дыхание мешком другой рукой (см. рис.). Следите за тем, чтобы были видны движения грудной клетки. При выполнении искусственной вентиляции легких периодически следует производить (крайне осторожно, так как часто это приводит к возникновению регургитации) надавливание на эпигастральную область для удаления воздуха из желудка, попавшего во время вентиляции, для предупреждения регургитации из-за переполнения желудка воздухом. Принципы проведения искусственной вентиляции легких с использованием портативных аппаратов ИВЛ. После проведения мероприятий сердечно-легочной реанимации и первичной стабилизации состояния ребенка практически в 100 % случаев показано продолжение респираторной терапии с использованием методики ИВЛ, которая с появлением современных портативных дыхательных аппаратов стала доступна и в условиях машины «скорой помощи». В педиатрической практике наиболее широко используют респираторы, принцип работы которых основан на смене фаз дыхательного цикла в зависимости от времени вдоха и давления в дыхательных путях. Одним из основных условий, предъявляемых к аппаратам ИВЛ, используемым у детей, является обеспечение постоянной скорости воздушного потока, при этом создается постоянный ток воздуха к пациенту через регуляторы скорости и давления. Открытие и закрытие клапана выдоха ведет соответственно к смене выдоха и вдоха. По достижению определенного давления клапан открывается, ток воздуха в легкие прекращается, а продолжается через открытый клапан. Во время выдоха клапан регулирует ток воздуха (10 л/мин или 1-30 л/мин для лучшего удаления СО2). У новорожденных и младших детей предпочтительно использование респираторов, работающих по давлению и времени, а не по объему. Одним из их преимуществ является то, что поток воздуха является непрерывным, это позволяет поддерживать попытки самостоятельного дыхания ребенка. У детей с массой тела 10 кг и более можно использовать респираторы, работающие по объему. После достижения возраста двух лет методы лечения становятся схожими с таковыми у взрослых. Основными параметрами, определяющими эффективность искусственной вентиляции легких, являются: концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси (Fi02), дыхательный объем (Vt), положительное давление на вдохе (PIP), положительное давление на выдохе (PEEP), частота дыхания (f) и время вдоха (tinsp), стартовые показатели которых представлены в табл.

Таблица - Стартовые параметры ИВЛ у детей различных возрастных групп

Общие принципы подбора параметров искусственной вентиляции легких на догоспитальном этапе. Представленные стартовые параметры искусственной вентиляции легких у детей могут использоваться только как ориентиры в первые минуты после начала ИВЛ, так как в дальнейшем может потребоваться их существенная коррекция в зависимости от состояния пациента.

Принципы искусственной вентиляции легких у детей

- Концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Необходимая величина зависит от степени выраженности гипоксии. При выраженном гипоксическом синдроме может потребоваться увеличение FiО2 до 100 %. На догоспитальном этапе необходимая величина Fi02 может быть определена в зависимости от показателей Sp02, которая должна составлять не менее 92%. - Дыхательный объем. Основным показателем, отражающим адекватность Vt и PIP, являются достаточная экскурсия грудной клетки, синхронизация пациента с аппаратом ИВЛ и допустимые показатели Sp02 (92 100 %). - Положительное давление на вдохе. При недостаточной экскурсии грудной клетки, частой десинхронизации ребенка с аппаратом ИВЛ и низких показателях Sp02 дыхательный объем и положительное давление на вдохе должны быть увеличены. - Положительное давление на выдохе. Оптимальная величина PEEP 3 - 5 см вод. ст., однако при выраженной гипоксии допустимы и более высокие значения, в то же время на догоспитальном этапе их использование нельзя признать целесообразным. - Частота дыхания. Определяется физиологическими возрастными показателями и значениями Sp02. При прогрессирующей дыхательной недостаточности может потребоваться превышение физиологических показателей.  - Время вдоха. Определяется частотой дыхания и соотношением I: Е, не должно быть больше времени выдоха!

Мониторинг адекватности искусственной вентиляции легких на догоспитальном этапе. 1. Полная синхронизация пациента с аппаратом ИВЛ. 2. Розовый цвет кожи. 3. Показатель сатурации гемоглобина кислородом не ниже 92 %. 4. Достаточная экскурсия грудной клетки. 5. Равномерное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания. 6. Равномерное проведение дыхательных шумов при аускультации. 7. Отсутствие выраженных нарушений гемодинамики.