6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / KNIGA_Akusherstvo
.pdfфекционную эритему, известную также под названием "пятая болезнь" или "синдром следов от пощечин".
Клиника. У 25 % взрослых и более чем у 50 % детей инфекция протекает бессимптомно. У других отмечаются макулярная сыпь, недомогание, возможна тяжелая артралгия. Примерно в 15 % случаев заболевания беременных происходит инфицирование плода. Это сопровождается продолжительной анемией, которая может привести к водянке плода. Возможно спонтанное излечение; в противном случае может потребоваться внутриутробное переливание компонентов крови. Вирус не обладает тератогенным эффектом.
Диагноз парвовирусной инфекции подтверждают обнаружением в сыворотке матери специфичных антител класса IgM или доказательством сероконверсии (выявлением специфичных антител класса IgG в крови женщины, если они отсутствовали в предыдущих анализах). Эти исследования нужно назначить беременным с клиническими проявлениями заболевания или при обнаружении водянки плода. Этиотропного лечения не разработано. Необходимо проводить динамическое наблюдение за состоянием плода с помощью УЗИ.
ВЕТРЯНАЯ ОСПА
Вирус ветряной оспы/опоясывающего лишая (varicella-zoster) относится к семейству герпесвирусов. Он легко передается от больного человека к здоровому. Поэтому подавляющая часть взрослого населения имеет иммунитет после перенесенной ранее ветряной оспы. Опоясывающий лишай развивается в результате реактивации вируса. Она может произойти и во время беременности, но не представляет никакой угрозы для плода.
Клиника. Заболевание передается воздушно-капельным путем, инкубационный период продолжается около 2 нед. У детей ветряная оспа протекает достаточно легко, часто сопровождаясь лишь единичными высыпаниями. У взрослых обычно выражен продромальный период, во время которого больные жалуются на головную боль, ломоту в теле, недомогание. Позже появляются высыпания, проходящие в своем развитии стадии пятна, папулы, везикулы, а затем корки. Поскольку элементы сыпи появляются постепенно, на коже одновременно можно видеть разные стадии их развития (полиморфизм сыпи). Сыпь преимущественно располагается на туловище пациента. Если клиническая картина не позволяет однозначно поставить диагноз, можно провести морфологическое (электронная микроскопия) или вирусологическое исследование содержимого везикул. Попав в организм, вирус проникает в чувствительные и двигательные нервные клетки, где сохраняется в течение неограниченно длительного времени. Такая латентная инфекция может реактивироваться, вызывая опоясывающий лишай.
Беременные более тяжело переносят ветряную оспу; у них может развиться пневмонит, угрожающий (особенно курильщицам) летальным исходом.
Раннее в/в введение ацикловира облегчит течение заболевания, однако в тяжелых случаях может потребоваться интенсивная терапия.
Вирус varicella-zoster может поражать ребенка двояким образом. Если женщина заболевает ветряной оспой до 20-й недели беременности, имеет-
271
ся некоторый риск (около 1 %) внутриутробного заражения плода. В таком случае возникают пороки развития – недоразвитие конечностей, кожные рубцы и поражение ЦНС. Поэтому при контакте беременной с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем необходимо определить ее иммунный статус и в случае отсутствия антител к вирусу varicella-zoster назначить специфичный иммуноглобулин. Роль антивирусных препаратов для профилактики внутриутробной инфекции не доказана.
С другой стороны, если мать заболевает в период от 2 дней до родов до 5 дней после родов, у ребенка (который, в отсутствие специфичных материнских антител, восприимчив к вирусу) может развиться ветряная оспа. Ветряная оспа новорожденных – это достаточно опасное заболевание, хотя имеющиесяся данные о 30 % летальности явно завышены. Поэтому детям, рожденным при наличии ветряной оспы у матери, незамедлительно вводят иммуноглобулин против вируса varicella-zoster, а если она возникает в первые месяцы жизни – назначают в/в введение ацикловира.
Диагноз ветряной оспы обычно ставят на основании клинической картины, хотя иногда требуется подтверждение с помощью электронной микроскопии или вирусологического исследования. В начале заболевания результаты серологических тестов отрицательны, поэтому единственная полезная информация, которую может получить от них врач, – это то, что женщина восприимчива к инфекции. Ветряную оспу следует дифференцировать от других острых вирусных инфекций, также проявляющихся кожными высыпаниями.
Натуральная оспа – заболевание, наиболее близко напоминающее ветряную оспу, – в настоящее время искоренена. Имеются, однако, другие заболевания, которые можно принять за ветряную оспу, например герпетиформная экзема.
СИФИЛИС– общее инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, вызывающее поражение кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и сопровождающееся иммунобиологической перестройкой макроорганизма.
Сифилис встречается во всех частях земного шара. Чаще всего им страдают молодые люди в возрасте наибольшей сексуальной активности (20-40 лет), хотя в последние годы отмечается тенденция к «омоложению» инфекции с увеличением заболеваемости среди подростков 14-16 лет и моложе.
Факторами, способствующими росту инфекции, являются войны, снижение уровня жизни людей, алкоголизм, наркомания, широкое распространение коммерческого секса и нестандартной половой ориентации, ослабление семейных связей, неразвитость системы первичной профилактики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), лечение у некомпетентных врачей и самолечение.
Пути передачи:
половой (наиболее частый и типичный путь инфицирования) – заражение происходит через поврежденную кожу либо слизистые оболочки),
трансплацентарный (внутриутробное заражение, ведущее к развитию
272
врожденного сифилиса), трансфузионный, бытовой, профессиональный.
Этиология. Возбудитель сифилиса – микроорганизм из семейства Spirochaetaceae, рода Treponema, получивший наименование «бледной» трепонемы (Treponema pallidum) ввиду весьма слабой способности воспринимать окраску как в нативном, так и в фиксированном состоянии.
Патогенез. В отличие от других спирохет, T. pallidum – тканевый паразит, способный проникать в клетки и их ядра, сохраняя при этом жизнеспособность. Указанный феномен (незавершенный фагоцитоз) лежит в основе длительного хронического течения заболевания. Поскольку T. pallidum относят к факультативным анаэробам, она хорошо размножается в лимфоидной, нервной и соединительной ткани, где может находиться в спириллярной (высоко патогенной) форме, или же в формах длительного выживания (L-формы, цисты, зерна). Последние устойчивы к антибиотикам и АТ, их обнаруживают обычно при скрытых и поздних формах сифилиса. Наоборот, на ранних стадиях заболевания T. pallidum присутствует в тканях в основном в спириллярной форме, будучи основным объектом бактериологической диагностики наиболее заразных форм сифилиса: первичного, вторичного свежего и рецидивного. Вследствие иммуноаллергической перестройки макроорганизма в ответ на присутствие возбудителя на ранних стадиях заболевания формируются клеточные инфильтраты в органах и тканях, а в позднем периоде возникают инфекционные гранулемы. Наличие последних в коже приводит к рубцовым изменениям, а образование и последующий распад гранулем в жизненно важных органах может привести к гибели больного.
Осложнения. Одно из наиболее ранних и грозных осложнений сифилиса
– патология нервной системы, протекающая на ранних стадиях с поражением мозговых оболочек и сосудов (ранний нейросифилис), на поздних – с признаками деструкции клеток серого вещества головного мозга и развитием слабоумия (прогрессирующий паралич), а также с деструкцией проводящих путей спинного мозга, расстройством функции тазовых органов и резкими болями (спинная сухотка).
Скрининг
1.Профилактическое обследование населения – реакция микропреципитации (РМП), или аналог – плазмореагиновый тест (RPR), или иммуноферментный анализ (ИФА), или реакция пассивной гемагглютинации (РПГА).
2.Обследование больных в стационарах, беременных (в том числе направляемых на искусственное прерывание беременности), доноров – РМП + ИФА или РМП + РПГА.
Клиника. Инкубационный период начинается с внедрения через слизистую оболочку или поврежденную кожу возбудителя сифилиса и заканчивается появлением первичного аффекта, составляет в среднем 3-4 нед., может быть от 10 до 190 дней.
273
Первичный сифилис. При сборе анамнеза выясняют:
давность появления эрозии/язвы на коже/слизистых оболочках; наличие субъективных ощущений в области эрозии/язвы; применялись ли антибактериальные и антисептические средства (эф-
фект);
время, прошедшее с момента полового контакта с предполагаемым источником заражения до появления шанкра;
обследован ли половой партнер венерологом и поставлен ли диагноз «сифилис» с указанием стадии заболевания.
В месте внедрения бледных трепонем развивается твердый шанкр – эрозия/язва диаметром от 2-3 мм (карликовый шанкр) до 1,5-2 см (гигантский шанкр), округлых очертаний, с ровными краями, гладким, блестящим дном розового или красного, иногда серовато-желтого цвета, часто с блюдцеобразным углублением, со скудным серозным отделяемым, безболезненная при пальпации; в основании шанкра плотноэластический инфильтрат; сопровождается регионарным лимфаденитом и лимфангитом; может быть единичным и множественным; при присоединении вторичной инфекции болезненным; генитальным, парагенитальным и экстрагенитальным; атипичным – индуративный отек, шанкрпанариций и шанкрамигдалит.
Вторичный сифилис. При сборе анамнеза выясняют:
давность появления высыпаний на коже/слизистых оболочках, выпадения волос;
наличие субъективных ощущений в области высыпаний, первый ли это случай высыпаний, сколько их было;
был ли ранее поставлен диагноз «сифилис», когда, лечился ли; было ли раннее поражение кожи/слизистых оболочек половых органов;
обследован ли половой партнер венерологом и поставлен ли диагноз «сифилис» с указанием стадии заболевания;
время, прошедшее с момента полового контакта с предполагаемым источником заражения до появления высыпаний на коже и/или слизистых оболочках;
имеются ли в семье несовершеннолетние дети.
Обусловлен гематогенной диссеминацией инфекции и проявляется:
высыпаниями на коже [розеолезный (пятнистый), папулезный (узелковый), пустулезный (гнойничковый) и везикулезный сифилиды] и/или слизистых оболочках (ограниченные и сливные розеолезные и папулезные сифилиды);
лейкодермой (пятнистая, сетчатая, мраморная), алопецией (мелкоочаговая, диффузная, смешанная);
возможны остаточные явления первичного сифилиса, поражения внутренних органов и систем.
Третичный сифилис. При сборе анамнеза выясняют:
давность появления специфических высыпаний на коже/слизистых
274
оболочках, наличие/отсутствие субъективных ощущений в области высыпаний;
эффект местной или системной терапии в случае применения; первый ли это случай высыпаний, сколько их было, когда; был ли ранее поставлен диагноз «сифилис», когда, лечился ли;
когда последний раз проходил обследование на сифилис (нетрепонемные – НТТ и трепонемные – ТТ тесты);
обследован ли половой партнер венерологом, результаты обследова-
ния.
Проявляется высыпаниями на коже/слизистых оболочках (бугорковый и гуммозный сифилиды, третичная розеола Фурнье), поражениями внутренних органов и систем.
Скрытый сифилис. Различают ранний (до 2 лет с момента инфицирования), поздний (свыше 2 лет) и неуточненный, как ранний или поздний скрытый сифилис. Характеризуется отсутствием клинических проявлений сифилиса. Диагноз основывается только на данных серологического обследования.
Врожденный сифилис. Возникает вследствие инфицирования плода во время беременности. Источником заражения плода является только больная сифилисом мать. Различают ранний (первые 2 года жизни) и поздний (проявляется в более позднем возрасте) врожденный сифилис, протекающий как с клиническими проявлениями (манифестный), так и без них (скрытый).
Ранний врожденный сифилис с симптомами. Сбор анамнеза прово-
дится у матери или законного представителя ребенка:
выясняются сроки диагностики и адекватность лечения сифилиса у матери;
срок гестации, на котором произошли роды; масса и длина тела новорожденного (при массе тела менее 2500 г и
длине тела менее 45 см ребенок считается недоношенным).
Характеризуется 3 группами симптомов:
1) патогномоничные для врожденного и не встречающиеся при приобретенном сифилисе:
сифилитическая пузырчатка, диффузная инфильтрация кожи Гохзингера,
специфический ринит (сухая, катаральная и язвенная стадии), остеохондрит длинных трубчатых костей Вегенера (I, II и III стадии), выявляется при рентгенологическом исследовании;
2) типичные проявления сифилиса, встречающиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифилисе:
папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу; в местах мацерации эрозивные папулы и широкие кондиломы;
розеолезная сыпь (встречается редко); рауцедо;
275
алопеция; поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм;
поражения внутренних органов в виде специфических гепатита, гломерулонефрита, миокардита, эндо- и перикардита и др.;
поражения центральной нервной системы в виде специфического менингита, гидроцефалии и т.д.
3) общие и локальные симптомы, встречающиеся и при других внутриутробных инфекциях:
старческий вид новорожденного: кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета;
новорожденный малой длины и малой массы тела, с явлениями гипотрофии вплоть до кахексии;
гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопения; гепатоспленомегалия;
хориоретинит (IV типа); онихии и паронихии.
Поздний врожденный сифилис с симптомами. Сбор анамнеза прово-
дится у матери или законного представителя ребенка:
выясняются сроки диагностики и качество лечения сифилиса у матери; давность появления специфических высыпаний на коже/ слизистых
оболочках; наличие/отсутствие субъективных ощущений в области высыпаний;
эффект местной или системной терапии в случае применения; давность появления других признаков позднего врожденного сифили-
са, первый ли это случай высыпаний, сколько их было, когда; был ли ранее поставлен диагноз «сифилис», когда, лечился ли;
когда последний раз проходил обследование (НТТ и ТТ), консультирован ли другими специалистами.
Характеризуется:
достоверные признаки (триада Гетчинсона: паренхиматозный кератит, лабиринтная глухота, гетчинсоновы зубы);
вероятные признаки (саблевидные голени, хориоретинит, деформация носа, лучистые рубцы вокруг рта, ягодицеобразный череп, деформация зубов, сифилитический гонит, поражение нервной системы в виде гемипареза и гемиплегии, расстройства речи, слабоумия, церебрального детского паралича и джексоновской эпилепсии);
дистрофии (утолщение грудинного конца правой ключицы, дистрофия костей черепа в виде олимпийского лба, высокое «готическое» или «стрельчатое» небо, отсутствие мечевидного отростка грудины, инфантильный мизинец, широко расставленные верхние резцы, бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти);
276
специфические поражения на коже и слизистых оболочках в виде бугорковых и гуммозных сифилидов кожи, слизистых оболочек, поражения органов и систем, особенно костной (периостит, остеопериостит, гуммозный остеомиелит, остеосклероз), печени и селезенки, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной.
Нейросифилис различают асимптомный и манифестный. По срокам от момента заражения нейросифилис условно разделяют на ранний (до 5 лет с момента заражения) и поздний (свыше 5 лет).
Асимптомный нейросифилис характеризуется отсутствием клинических проявлений. Диагноз основывается на патологических данных ликворологического обследования.
Нейросифилис с симптомами. При сборе анамнеза выясняют давность появления неврологической или психической симптоматики; был ли ранее поставлен диагноз «сифилис», когда, лечился ли; когда последний раз проводилось обследование на сифилис (НТТ и ТТ). Проявляется любыми неврологическими или психическими нарушениями, которые имеют острое развитие или прогрессируют в течение нескольких месяцев или лет.
Чаще всего из ранних форм нейросифилиса встречается менинговаску-
лярный сифилис, в клинической картине которого преобладают симптомы поражения оболочек и сосудов мозга:
сифилитический менингит (острый конвекситальный, острый базальный, острая сифилитическая гидроцефалия), сифилитический увеит (хореоретинит, ирит),
васкулярный нейросифилис (ишемический, реже геморрагический инсульт),
спинальный менинговаскулярный сифилис (сифилитический менингомиелит).
К поздним формам нейросифилиса относятся прогрессивный паралич, спинная сухотка, табопаралич, атрофия зрительных нервов и гуммозный нейросифилис, в клинической картине которых преобладают симптомы поражения паренхимы мозга.
Сифилис внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. По срокам от момента заражения условно выделяют ранние (до 2 лет с момента заражения) и поздние (свыше 2 лет) формы. При сборе анамнеза выясняют давность появления патологии со стороны внутренних органов и опорнодвигательного аппарата; был ли ранее поставлен диагноз «сифилис», когда, лечился ли; когда последний раз проводилось обследование на сифилис (НТТ и ТТ).
При ранних формах страдает только функция пораженного органа с наибольшей функциональной нагрузкой. В патологический процесс преимущественно вовлекаются сердце (ранний кардиоваскулярный сифилис), печень (безжелтушные или желтушные формы гепатита), желудок (преходящая гастропатия, острый гастрит, образование специфических язв и эрозий), почки (бессимптомная дисфункция почек, доброкачественная протеинурия, сифилитический липоидный нефроз, сифилитический гломерулонефрит).
277
Наиболее ранний симптом поражения опорно-двигательного аппарата – ночные боли в длинных трубчатых костях конечностей. Никакими объективными изменениями костей это не сопровождается. Могут наблюдаться специфические синовит и остеоартрит.
При поздних формах наблюдаются деструктивные изменения внутренних органов. Чаще всего регистрируется поражение сердечно-сосудистой системы (сифилитический аортит, сифилитическая недостаточность аортальных клапанов, сифилитическая аневризма аорты, сифилитический миокардит, гуммозные эндо- и перикардит), реже – поздние гепатиты (ограниченный хронический эпителиальный, хронический интерстициальный гуммозный и милиарный гуммозный гепатит), еще реже – другие поздние висцеральные сифилитические поражения.
К поздним проявлениям патологии опорно-двигательного аппарата относятся табетическая артропатия и гуммозные поражения костей и суставов.
Сифилис у беременных. При нелеченом сифилисе у беременных инфекция может передаваться плоду, в результате чего в 25% случаев беременность заканчивается мертворождением или гибелью новорожденного, в 40-70% случаев рождаются дети с врожденным сифилисом.
При постановке беременной на учет необходимо провести скрининговое обследование на сифилис, которое повторяют в III триместре.
Если женщина не состояла на учете по беременности, обследование на сифилис проводят во время родов. Новорожденных не выписывают из родильного дома до получения результата анализа на сифилис, если во время антенатального наблюдения результат был сомнительный.
Диагностика. Материалы для исследования: серозное отделяемое с поверхности эрозивных или язвенных дефектов при первичном сифилисе, отделяемое с поверхности сифилидов при вторичном периоде сифилиса. При этом используют микроскопический метод диагностики. Для серологических иссле-
дований используют кровь и спинномозговую жидкость, для морфологического исследования – биопсийный материал.
При диагностике врожденного сифилиса венозную кровь берут у новорожденного и у матери, пуповинную кровь для серологической диагностики не используют, кроме этого используется реакция иммунофлюоресценции.
Лечение. В случае выявления сифилиса руководствуются следующим: чем раньше начато лечение, тем более благоприятный прогноз для плода и беременной.
На всех сроках беременности проводится лечение по схеме, предусмотренной для небеременных больных в той же стадии заболевания.
T.pallidum обладает высокой чувствительностью к пенициллину, который является предпочтительным средством при лечении всех форм сифилиса и безопасным как для матери, так и для плода.
–Benzylpenicillinum-natrium – по 1 млн ЕД в/м каждые 4 ч. в течение 10-
14 дней.
–Benzathine penicillinum G (Extencillinum) – по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в не-
278
делю в течение трех недель.
Врезультате лечения сифилиса во время беременности может наблю-
даться реакция Jarisch-Herxheimer, которая оказывает неблагоприятное влияние на плод и проявляется повышенной сократительной активностью матки, что бывает связано с лихорадкой, гипотензией, тахикардией, миалгией и головной болью.
Среднее время появление реакции составляет 5 часов после начала лечения. Эта реакция отражает стадию материнского сифилиса и чаще наблюдается при первичном или вторичном сифилисе.
К нарушениям со стороны состояния плода относятся транзиторные поздние децелерации на фоне сокращений матки.
При тяжелом течении болезни возможны преждевременные роды и гибель плода. В данной ситуации можно воздержаться от назначения токолиза, так как родоразрешение и последующее лечение пенициллином может быть более целесообразным.
Прерывание беременности показано лишь в случаях внутриутробной гибели плода либо пренатального выявления пороков развития плода при УЗИ. При этом пенициллинотерапию начинают за несколько дней до прерывания беременности и продолжают во время и после прерывания.
Если же сифилис у матери выявлен в III триместре, нужно немедленно начать специфическое лечение матери, а затем и новорожденного ребенка.
Лечение новорожденных. Решение о назначении лечения сифилиса новорожденному должен принимать в течение первых суток после родов дерматовенеролог.
Профилактика врожденного сифилиса во время беременности
Важнейшими профилактическими мероприятиями являются:
– диагностика и лечение сифилиса еще до наступления беременности и своевременный скрининг при беременности;
– обследование и лечение сексуальных партнеров беременных женщин, страдающих сифилисом;
– профилактическое лечение беременных женщин, мужья которых больны сифилисом, даже если у них нет признаков заболевания, а диагностические тесты отрицательные;
– каждая беременная женщина должна регулярно посещать женскую консультацию, где не менее двух раз во время беременности исследуется кровь на сифилис.
Втех случаях, когда мать во время беременности болеет сифилисом, ребенку после рождения необходимо провести профилактическое лечение, несмотря на то, что внешне он кажется здоровым.
Показания к профилактическому лечению новорожденного:
–отсутствие лечения матери во время беременности;
–недостаточное и неполноценное специфическое лечение матери;
–поздно начатое специфическое лечение матери (после 32-й нед. беременности);
279
–специфическое лечение матери эритромицином;
–отсутствие профилактического лечения матери (если оно было показа-
но).
Профилактическое лечение проводится одним из препаратов пеницилли-
на.
Суточная доза натриевой соли пенициллина:
–в первые 6 месяцев жизни – 100000 ЕД/кг массы тела,
–после 6 месяцев – 50000 ЕД/кг массы тела;
–доза на одну инъекцию дюрантных препаратов пенициллина (экстенциллин, ретарпен) и препаратов средней дюрантности (прокаин-пенициллин, новокаиновая соль пенициллина) – 50000 ЕД/кг массы тела.
Для доношенных детей с массой тела не менее 2 кг – экстенциллин или ретарпен 1 раз в неделю. На курс – 2 инъекции.
Прокаин-пенициллин – в суточной дозе, вводимой в одной инъекции, в течение 10 дней или новокаиновая соль пенициллина – в той же суточной дозе, разделенной на 2 инъекции в течение 10 дней.
Натриевая соль пенициллина – в суточной дозе, разделенной на 4 инъекции каждые 6 часов в течение 10 дней.
При непереносимости пенициллина – оксациллин, ампициллин, ампи-
окс в суточной дозе 100000 ЕД/кг массы тела, разделенной на 4 инъекции, в течение 10 дней; цефтриаксон в суточной дозе 50 мг/кг массы тела, вводимой в
одной инъекции, в течение 10 дней.
После окончания лечения ребенка выписывают под наблюдение кожновенерологического диспансера.
Если заболевание у беременной выявлено до 12 недель беременности и своевременно начато специфическое лечение, то возможность развития внутриутробного сифилиса практически равна нулю.
ГОНОРЕЯ – инфекционное заболевание, вызываемое специфическим возбудителем гонококком, передающееся преимущественно половым путем и характеризующимся, в основном, поражением слизистых оболочек мочеполовых органов. Современное название болезни – гонорея – ввел Гален, ошибочно трактовавший выделения из уретры мужчин как семятечение (греч, gonos – семя, rhoia – истечение).
Поражает:
–в первую очередь – половые органы, выстланные цилиндрическим и железистым эпителием (уретру, цервикальный канал, нижнюю часть прямой кишки, конъюнктиву глаза и др.);
–слизистые оболочки, покрытые многослойным плоским эпителием (влагалище, вульва), а кожа в патологический процесс вовлекаются редко.
Вульва и влагалище в детском возрасте весьма восприимчивы к гонококковой инфекции.
Как правило, гонорея передается половым путем (обычно прямым) и лишь иногда непрямым (через общую постель, ночные горшки, полотенца, медицинские инструменты и т. д.). Бытовым путем (через общие предметы
280