6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / KNIGA_Akusherstvo

При небольшой отслойке, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно вести через естественные родовые пути. Выполняют раннюю амниотомию с целью уменьшения кровотечения и поступления тромбопластина в материнский кровоток и ускорения родов (особенно при доношенном плоде). Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером материнской гемодинамики, сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Необходимо проводить катетеризацию центральной вены, по показаниям проводится инфузионная терапию. При слабости родовой деятельности после амниотомии вводят утеротоники. Целесообразна эпидуральная анестезия. После прорезывания головки вводят окситоцин с целью усиления маточных сокращений и уменьшения кровотечения.

При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов гипоксии плода, во втором периоде родов, тактика определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части полости малого таза и выше, показано кесарево сечение. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при головном предлежании накладываются акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производится экстракция плода за тазовый конец.

Враннем послеродовом периоде после отделения плаценты производят ручное обследование матки и для профилактики кровотечения вводятся утеротонические средства в течение 2–3-х часов.

Враннем послеродовом и послеоперационном периодах при ПОНРП важным является коррекция гемостаза. При наличии признаков нарушения коагуляции осуществляется переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, проведение по показаниям гемотрансфузии (эритроцитарная масса). В редких ситуациях при массивной кровопотере, явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской крови от обследованных доноров.

Исход для плода

При ПОНРП плод, как правило, страдает от острой гипоксии. Если акушерскую помощь оказывают несвоевременно и недостаточно быстро, наступает антенатальная гибель плода. При преждевременном родоразрешении у новорожденных возможно развитие РДС.

Профилактические мероприятия

Среди профилактических мероприятий, направленных на предотвращение преждевременной отслойки плаценты наиболее важными являются следующие: с ранних сроков беременности необходимо определить у беременной возможные факторы риска, которые могут привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. У этих беременных проводят тщательное обследование и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений, с контролем за эффективностью проводимого лечения.

Особое внимание следует уделить беременным с гестозом. Необходимо своевременно госпитализировать беременную в родильный дом при отсутст-

371

вии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях. Обязательной является дородовая госпитализация на 38 неделе беременности. В индивидуальном порядке решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.

Информация для пациентки

Беременная должна знать, что при появлении кровяных выделений из половых путей, она должна быть экстренно госпитализирована в стационар.

Нарушение механизма отделения и выделения последа

К комплексу нарушений отделения последа относятся преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и патологическое отделение плаценты вследствие неправильной локализации плацентарной площадки в полости матки и различных видов ее приращения.

Предлежание плаценты – неправильное ее расположение: вместо тела матки (в области дна и ее боковых поверхностей) плацента в той или иной степени прикрепляется к нижнему сегменту матки.

Частота. По данным различных авторов данная патология встречается в 0,3-0,8% от общего количества родов. В 3/4 случаев данная патология возникает у повторнородящих и в 1/4 случаев – у первородящих. При этом частота предлежания плаценты учащается с увеличением возраста женщины.

Классификация основана на отношении материнской поверхности плаценты к нижнему сегменту матки, в особенности, к ее внутреннему зеву:

1.Центральное предлежание (Placenta preaevia centralis), при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев.

2.Частичное предлежание (Placenta preaevia partialis), при котором пла-

цента закрывает только определенную часть маточного зева.

3.Краевое предлежание (Placenta preaevia marginalis), когда край пла-

центы располагается в непосредственной близости от внутреннего зева. Выделяют также низкое расположение плаценты, которое считается пе-

реходной формой между нормальным расположением и предлежанием. При данном состоянии ее край находится ближе 5 см от внутреннего зева. Во время развертывания нижнего сегмента в родах при этой патологии может развиться кровотечение.

В течение беременности может происходить миграция плаценты (динамическая плацента). Определенное в конце 1-го триместра беременности центральное предлежание плаценты к началу 3-го триместра переходит в низкое расположение, а в конце беременности в нормальное расположение. Данное состояние чаще наблюдается при ее расположении по передней стенке.

Факторы риска.

Пороки развития матки Истмико-цервикальная недостаточность

Дистрофические и атрофические процессы в эндометрии, возникшие в результате: воспалительных процессов в матке, выскабливаний полости матки в связи с искусственными и самопроизвольными абортами

Генитальный инфантилизм

372

Эндокринопатии Рубцы на матке Миома матки

Предлежание плаценты в анамнезе Экстрагенитальные заболевания, нарушающие кровообращение в ор-

ганах малого таза: болезни сердечно–сосудистой системы, почек, печени.

Этиология и патогенез.

Вопрос о причинах прикрепления плаценты в области нижнего сегмента до сих пор не может считаться окончательно решенным. Считается, что чрезмерно низкое первичное прикрепление может быть результатом позднего оплодотворения яйцеклетки, замедленного деления зиготы, а особенно запоздалой дифференциации трофобласта. При позднем проявлении протеолитических процессов в трофобласте плодное яйцо может смещаться в область нижнего сегмента матки и в дальнейшем здесь прикрепляться.

Другой вероятной причиной может быть недостаточная или аномальная васкуляризация децидуальной оболочки, обусловливающая лучшие условия для прикрепления яйца вблизи внутреннего зева матки.

Отсутствие условий для нормального прикрепления плодного яйца также может явиться причиной его смещения в нижние отделы матки.

Клиника

Основной симптом предлежание плаценты – маточное кровотечение. В его основе лежит нарушение целостности межворсинчатых синусов, чем больше площадь этого нарушения, тем сильнее кровотечение.

Кровотечение может возникнуть во время беременности и родов. Считается, что при полном предлежании плаценты кровотечение возникает в более ранние сроки беременности (чаще по 2-м триместре), а при частичном и краевом – в 3-м триместре и во время родов. Хотя, по мнению ряда авторов, темп кровотечения и величина кровопотери не всегда определяется степенью предлежания плаценты считается, что сила кровотечения при полном предлежании обычно значительнее, чем при частичном.

Первое кровотечение часто начинается спонтанно, без какой-либо нагрузки или травмы, может быть обильным или умеренным. При этом интенсивность кровотечения может быть такая большая, что может привести к гибели женщины. Неоднократные повторные кровотечения опасны из-за возникновения хронической анемии, но исход могут иметь более благоприятный. Частым осложнением кровотечения являются преждевременные роды.

Во время первого периода родов происходит сглаживание шейки матки, и отслойка нижнего полюса плодного яйца, что приводит к обязательному нарушению целостности межворсинчатых синусов, отслойке плаценты и усилению кровотечения.

Наличие кровянистых выделений из влагалища в конце 1-го триместра беременности при предлежании плаценты может быть признаком угрозы прерывания и глубокого внедрения ворсин хориона в подлежащие ткани матки с разрушением сосудов.

373

При предлежании плаценты плод обычно располагается неправильно: в тазовом, косом или поперечном положении. Часто отмечается внутриутробная гипоксия плода. Беременность и роды значительно чаще осложняются угрозой прерывания, слабостью родовой деятельности. В послеродовом периоде часты анонические и гопотонические кровотечения, плотное прикрепление и приращение плаценты. Могут встречаться такие грозные осложнения, как эмболия околоплодными водами, тромбоэмболия, восходящая инфекция и сепсис. Частота этих осложнений при предлежании плаценты в несколько раз выше, чем при нормальной плацентации.

Диагностика

Предлежание плаценты необходимо заподозрить при кровотечении из влагалища, не сопровождающемся болями и возникшими во 2-м и 3-м триместрах беременности. Высокое стояние предлежащей части плода при нормальном тазе беременной также может указывать на предлежание плаценты.

Наиболее информативным и безопасным методом диагностики данной патологии является ультразвуковое исследование, позволяющее с точностью 95-98% получить представление о локализации плаценты. Целесообразен трехкратный эхографический контроль за плацентой: в 16, 24-26 и 34-36 недель беременности. Ультразвуковое исследование позволяет не только диагностировать вариант предлежания плаценты, но и определить ее размеры, степень зрелости, площадь отслойки, а также соответствие развития плода гестационному возрасту.

При подозрении на предлежание плаценты производят осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах для исключения полипа, эрозии, рака и другой патологии, которая может быть источником кровотечения. Производить данное исследование допустимо только в стационаре, при развернутой операционной. Проведение влагалищного исследования в амбулаторных или домашних условиях недопустимо, так как может привести к усилению кровотечения.

При влагалищном исследовании при предлежании плаценты определяется пастозность сводов, при проходимости цервикального канала над внутренним зевом определяется плацентарная ткань.

Необходимо помнить, что наиболее сильные кровотечения при этой патологии чаще происходят в последовом и раннем послеродовом периодах, изза гипо- и атонии нижнего сегмента матки, а также повреждения обширной сосудистой сети шейки матки.

Лечение

Все беременные с предлежанием плаценты относятся к группе высокого риска. Наблюдение и лечение беременных с данной патологией в сроке больше 24 недель проводится только в акушерском стационаре. Прекращение кровянистых выделений из половых путей не является показанием для выписки из отделения до родов. При выборе способа лечения следует учитывать величину кровопотери, степень анемии пациентки, общее ее состояние, вид предлежания плаценты и состояние плода. При незначительном кровотечении и недоношенной беременности и удовлетворительном состоянии пациентки назнача-

374

ется строгий постельный режим, препараты токолитического и спазмолитического действия, улучшающие координированный характер сократительной деятельности матки, лечение анемии, препараты, нормализующие маточноплацентарный кровоток и обменные процессы.

Показаниями к операции кесарево сечение во время беременности являются повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл, сочетание повторяющихся небольших кровопотерь с анемией и гипотонией; одномоментная кровопотеря 250 мл и более при продолжающемся кровотечении; полное предлежание плаценты в 38 недель беременности; неполное предлежание в сочетании с другой акушерской и соматической патологии.

В этих случаях операция производится по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

Показаниями к абдоминальному родоразрешению в родах являются полное предлежание плаценты, сочетание неполного предлежания с продолжающейся кровопотерей, тазовое предлежание плода, поперечное и косое положение плода, крупный плод, анатомически узкий таз, возраст женщины старше

30 лет.

Инфузионную терапию необходимо начинать до операции кесарево сечение и проводить с учетом состояния пациентки и величины кровопотери.

Консервативное ведение родов возможно при частичном или краевом предлежании плаценты и прекращении кровотечения после амниотомии. Принципы консервативного ведения родов: ранняя амниотомия с предварительным введением спазмолитиков, полная готовность к инфузионной терапии; исключение родостимуляции; ручное отделение и выделение плаценты с контролем матки для своевременного выявления приращения плаценты и диагностики гипотонии или разрыва нижнего сегмента. Для профилактики гипотонического кровотечения сразу после родов показано внутривенное введение утеротоников. При продолжающемся кровотечении показана лапаротомия и экстирпация матки.

Расширение использования операции кесарева сечения и активное ведение последового и раннего послеродового периода привели к 10-15 кратному уменьшению материнской смертности.

Патологическое расположение плаценты представляет большую опасность для плода и новорожденного. При массивных кровопотерях у матери дети часто рождаются в состоянии адинамии, анемии и шока. Хроническая внутриутробная гипоксия и задержка внутриутробного развития плода наблюдается в 18-20% случаев. Аномалии развития плода встречаются в 3 раза чаще, чем при нормальном расположении плаценты.

Профилактика

С целью снижения частоты предлежания плаценты проводится борьба с абортами, своевременное лечение воспалительных заболеваний женских половых органов, раннее выявление и лечение генитального инфантилизма.

375

5.3Кровотечение в раннем и позднем послеродовом периоде

Гипотонические кровотечения

Акушерские кровотечения относятся к самым грозным осложнениям родов и на протяжении многих лет занимают первое место среди причин материнской смертности.

По данным ВОЗ от акушерских кровотечений в мире ежегодно погибает от 125 до 150 тысяч женщин. В структуре причин материнской смертности акушерские кровотечения занимают одно из первых мест и составляет 20-25%.

Этиология, патогенез, группы риска, клиника

Ситуация, когда кровопотеря из родовых путей возникающая в шестинедельном интервале после родов превышает 0,5% массы тела или 500 мл в абсолютном выражении, а также любая кровопотеря из половых путей сопровождающаяся нарушением гемодинамических показателей родильницы считается послеродовым кровотечением.

Массивными считается акушерское кровотечение при котором: кровопотеря более 50% ОЦК в течение 20 мин; темп кровотечения более 150 мл/мин.;

одномоментная кровопотеря составляет 1500 мл. и более или 25-30%

ОЦК.

Все послеродовые акушерские кровотечения делят на 2 группы: раннее, которое происходит в течение 2-х часов после родов; позднее, возникающее в сроки от 24 часов до 42 суток после родов.

1. Нарушение сократительной деятельности матки (атония, гипотония), является причиной 50-90% послеродовых кровотечений и возникает на фоне:

a)перерастяжения миометрия вследствие многоводия, крупного плода, многоплодной беременности;

b)«истощение» мышцы матки при стремительных или затяжных родах, у многорожавших женщин (более 4-х родов в анамнезе), особенно с малыми временными промежутками между родами, при использовании родостимуляции;

c)инфекционный процесс в родах, что встречается при длительном безводном периоде, хориоамнионите, большом количестве влагалищных исследований в родах;

d)анатомические особенности матки и родовых путей такие как наличие фибромиомы матки, пороки развития матки, предлежание плаценты и др.;

e)использование в родах медикаментов, которые могут приводить к релаксации матки: галогеновые анестетики, нитроглицерин, магния сульфат, спазмолитики;

f)рефлекторная пролангация рефрактерной фазы вследствие переполненного мочевого пузыря и прямой кишки, быстрого извлечения плода при оперативных вагинальных родах;

376

2.Травмы родовых путей являются второй по частоте причиной акушерских кровотечений и возникают вследствие:

a)разрыва шейки матки, влагалища, промежности при стремительных родах, вагинальных оперативных родах, наличии старых рубцов по ходу родовых путей;

b)травматического повреждения матки во время кесарева сечения, что чаще встречается при неправильных положениях плода или низкорасположенной предлежащей части плода;

c)разрыва матки, чаще по ходу послеоперационного рубца, но возможен спонтанный разрыв при неправильном ведении родов;

d)выворота матки, который встречается у многорожавших женщин, при расположении плаценты в области дна матки, при неправильном использовании активной тактики ведения III периода родов;

e)разрыв варикозных вен при неверно спланированной тактике ведения родов.

3.Задержка ткани в полости матки, чаще это фрагменты последа в виде долек плаценты, оболочек, что чаще бывает при дефектах последа, на оперированной матке, у многорожавщих женщин, а также при патологии плацентации. Реже причиной кровотечения могут быть сгустки крови в полости матки, которые накапливаются при нарушении сократительной деятельности матки или шейки матки.

4.Коагулопатия как причина кровотечения может быть как врожденной: гемофилия А, болезнь Виллебранда, так и приобретенной во время беременности: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопения при преэклампсии, синдром ДВС как следствие преэклампсии, внутриутробной гибели плода, тяжелого инфекционного процесса, преждевременной отслойки плаценты, эмболии околоплодными водами.

Коагулопатические кровотечения могут возникать на фоне терапии антикоагулянтами.

Необходимо помнить, что в большинстве случаев послеродовых кровотечений женщины не входили в группу риска по развитию кровотечения, что свидетельствует о необходимости постоянной готовности к оказанию помощи всем женщинам с акушерскими кровотечениями.

Диагностика

Одним из важных моментов при акушерских кровотечениях является определение объема теряемой крови. При визуальном определении кровопотери, наиюолее часто используемом в клинической практике, даже у самых опытных клиницистов ошибка составляет порядка 30%.

Необходимо помнить, что во время оказания помощи при послеродовом кровотечении из помещения, в котором оказывается помощь ничего не выносится.

При визуальном определении объема кровопотери необходимо учитывать, что следы крови на прокладке соответствуют кровопотере приблизительно 30 мл, пропитанная прокладка – 100 мл, пропитанная кровью салфетка

377

10*10 см – 60 мл, подкладная пеленка – 250 мл, пропитанная кровью большая марлевая салфетка – 350 мл, пятно крови на полу диаметром 100 см – 1500 мл, кровь в пределах матраца – 1000 мл, а если стекает с матраца на пол - 2000 мл. Емкость почкообразного лотка составляет 500 мл.

Если при визуальной оценке кровопотеря превышает 500 мл, то этот показатель необходимо умножить на 2 для того, чтобы помощь была адекватной.

Таблица. Ориентировочная оценка степени кровопотери

Приблизительную степень дефицита ОЦК можно определить по уровню шокового индекса Альговера.

Инд. Альговера = ЧСС/АД сист.

Таблица. Определение дефицита ОЦК

Шоковый индекс не информативен при гипертензивных состояниях. Наиболее информативным способом оценки кровопотери есть гравиметрический (взвешивание).

Лечение

Помощь при акушерском кровотечении оказывается по командному принципу с использованием мультидисциплинарного подхода, для чего роль каждого участника команды должна быть заранее определена и отработана путем тренировок.

В случае возникновения последового кровотечения необходимо:

1.В отделении подается сигнал “кровотечение” для сбора персонала, который должен согласно установленному локальному протоколу оказывать помощь.

2.Персоналом производится оценка объема кровопотери и состояния витальных функций (пульс, дыхание, артериальное давление), лабораторное обследование.

378

3.Выясняется источник и причина кровотечения.

4.Проводится интенсивная терапия кровотечения:

–ингаляция кислорода (10-15 л/мин);

–катетеризация двух периферических вен катетерами из 16-18, в случае невозможности этого, венесекция или пункция подключичной вены;

–катетеризация мочевого пузыря;

–согревание родильницы;

–инфузия кристаллоидов с большой скоростью;

–применение методов временной остановки кровотечения (компрессия брюшного отдела аорты и др.)

–подготовка компонентов крови.

В течение всего периода оказания помощи с родильницей необходимо поддерживать словесный контакт, объяснять суть происходящего, проявлять участие, успокаивать.

5. Дальнейшие мероприятия выполняются в зависимости от этиологии кровотечения и стадии развития геморрагического шока:

–производится пальпаторное определение размеров матки с последующим наружным массажем матки;

–внутривенное введение утеротоников ( окситоцин 10 МЕ/ 500 мл. физ.раствора 60 капель в 1 мин.), при безуспешности – бимануальная компрессия матки (наружно-внутренний массаж матки), при продолжении кровотечения – под внутривенным обезболиванием производится ручная ревизия полости матки, если кровотечение продолжается – введение утеротоников 2-й и 3-й линии (эргометрин, простагландины), в случае продолжения кровотечения – транспортировка женщины в операционную для выполнения балонной тампонады матки, при продолжающейся кровопотере, которая достигает 1,5 % ОЦК

иболее – выполняется лапаротомия с использованием органосохраняющих технологий:

а) пошаговая деваскуляризация матки; б) компрессионные швы на матку;

в) перевязка внутренних подвздошных артерий; при продолжении кровотечения – экстирпация матки с или без придатков.

Наличие тканевого компонента в полости матки определяет следующее:

удаление остатков последа и сгустков крови во время выполнения ручного обследования полости матки;

при невозможности отделить остатки плаценты от стенки матки не предпринимать для этого значительных усилий, а перейти на лапаротомию с последующим удалением органа.

В случае, если источником кровотечения является травма, то:

необходимо провести тщательный осмотр всех поврежденных родовых путей (шейки, влагалища, промежности) с последующим их ушиванием;

если разрыв шейки матки переходит на влагалищные своды, или при ручной ревизии полости матки выявлен разрыв ее стенки;

выполняется лапаротомия – оперативная остановка кровотечения, объ-

379

ем операции зависит от степени поражения и объема кровопотери;

при вывороте матки – под внутривенным обезболиванием или с использованием наркотических анальгетиков (пролонгация недопустима!) возвращают матку в нормальное положение.

Если при вывороте матки плацента не отделилась, попытки отделить ее не производятся до момента вправления матки.

Вслучае удачного вправления матки – ручное отделение и выделение плаценты, введение утеротоников, профилактическая антибактериальная терапия, в случае неудачи вправления – гистерэктомия.

Вслучае исключения выше указанных причин кровотечения необходимо думать о нарушении свертывающей системы крови, для чего:

– выполняется прикроватный тест;

– определяется время свертывания крови;

– коагулограмма;

– при подтверждении диагноза, осуществляется комплекс лечебных мероприятий направленных на борьбу с ДВС синдромом.

6. Во время борьбы с кровотечением и после его остановки осуществляется постоянный контроль жизненных функций организма.

7. Состояние пациентки в динамике и комплекс оказанных лечебных мероприятий подробно отражается в первичной медицинской документации.

8. После остановки кровотечения и стабилизации состояния родильницы (АД не менее 100 мм.рт.ст., пульс до 90 уд./мин) наблюдение за ней и интенсивная терапия – в условиях отделения акушерской реанимации и интенсивной терапии не менее 24 часов.

Профилактика

Успешность борьбы с послеродовым гипотоническим кровотечением во многом зависит от прогнозирования возможного кровотечения, выполнения профилактических мероприятий и своевременного выявления данного осложнения родов.

Прогнозирование производится в первую очередь на основании данных тщательно собранного анамнеза.

Среди профилактических мероприятий следует выделить активную тактику ведения третьего периода родов, которая включает в себя три компонента:

– введение утеротоников (окситоцина) после рождения плечиков и не позже первой минуты после рождения плода. Окситоцин вводится в дозе 10 МЕ внутримышечно или 5 МЕ внутривенно болюсно;

– осторожные тракции за пуповину, которые производятся правой рукой после появления признаков отделения плаценты, с обязательной контртракцией ребром ладони левой руки над лоном женщины;

– наружный массаж матки после рождения последа.

Хорошему сокращению матки способствует опорожнение мочевого пузыря, для чего женщине предлагают помочиться в лоток после рождения плода.

380