6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / KNIGA_Akusherstvo

ния и развитии геморрагического шока, мобилизуют персонал.

3.Поднимают ноги или ножной конец кровати (положение Тренделенбурга) для увеличения венозного возврата к сердцу.

4.Перемещают беременную на левый бок для предотвращения развития аорто-кавального синдрома, уменьшения риска аспирации при рвоте и обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.

5.Катетеризируют две периферические вены катетерами большого диаметра (№14-16). При условии возможности доступа к нескольким периферическим венам не следует спешить с катетеризацией центральных вен, поскольку существует большая вероятность возникновения осложнений. В случае развития шока 3-4 степени необходима катетеризация трех вен, при этом одна из них должна быть центральной. Преимущество при катетеризации вены

–венесекция v. вrachialis или пункция и катетеризация по Сельдингеру v. jugularis interna.

6.Набирают 10 мл крови для определения групповой и резуспринадлежности, перекрестной совместимости, содержания гемоглобина и гематокрита, выполняют тест Ли-Уайта до начала инфузии растворов.

7.Ингаляция 100% кислорода со скоростью 6-8 л/мин. через носолицевую маску или носовую канюлю.

Дальнейшие действия для ликвидации геморрагического шока

1.Начинают струйную внутривенную инфузию кристаллоидов (0,9 %

р-р хлорида натрия, раствор Рингера, другие) и коллоидов (гелофузин, рефортан, гидроксиэтилированные крахмалы).

Темп, объем и компоненты инфузионной терапии определяется степенью шока и величиной кровопотери.

В случае развития шока 2-3 степени темп инфузии должен равняться 200-300 мл/мин.

Лечение ГШ более эффективно при условии, когда инфузионная терапия начата как можно раньше, не позднее 30 мин. от развития первых проявлений шока.

При кровопотере более 2-2,5 % от массы тела к терапии желательно подключить искусственный переносчик кислорода – перфторан в дозе 1,5-5 мл/кг.

ПРОТИВОПОКАЗАНО применение в программе инфузионнотрансфузионной терапии растворов глюкозы.

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ применение декстрана (реополиглюкина), 5 % раствора альбумина.

При кровопотере не более 20 % ОЦК возможно введение одних кристаллоидов (0,9 % раствор хлорида натрия, раствор Рингера) в объеме в 2-3 раза больше, чем объем кровопотери.

Показания к гемотрасфузии определяют индивидуально в каждом конкретном случае, но нужно ориентироваться на показатели содержания гемоглобина и гематокрита (НЬ < 70 г/л; Ht < 0,25 л/л).

Переносчиками кислорода являются эритроциты, поэтому лучше пере-

391

ливать отмытые эритроциты или эритроцитарную массу.

Показания к переливанию эритроцитарной массы:

–только при клинических признаках гипоксии (снижение способности крови переносить кислород);

–трансфузионный порог должен определяться индивидуально для каждой пациентки;

–концентрация гемоглобина <70 г/л при продолжающейся кровопотере;

–при более высоких цифрах гемоглобина, если имеет место тахикардия, одышка, снижение кислородной насыщенности крови;

–если кровопотеря составляет 1000 мл и продолжается;

–переливание нужно назначать лишь в тех случаях, когда преимущества для женщины превышают возможный риск.

2. Останавливают кровотечение консервативными или хирургическими методами в зависимости от причины его возникновения.

3. Согревают женщину, но не перегревают ее, поскольку при этом улучшается периферическая микроциркуляция, что способствует улучшению кровоснабжения жизненно важных органов.

Все инфузионные растворы необходимо вводить подогретыми до 36° С!

4. Катетеризируют мочевой пузырь.

5. Продолжают ингаляцию 100 % кислородом со скоростью 6-8 л/мин,

при необходимости – ИВЛ. Показания для ИВЛ:

–гипоксемия (Ра02< 60 мм рт.ст. при Fi02>0,5);

–частота дыхания > 40 в минуту;

–низкое инспираторное усилие (пациентка не может отрицательное давление в дыхательных путях больше 15 см вод.ст. при максимальном усилии);

–кровопотеря более 3 % от массы тела или более 35 мл/кг.

Используют эндотрахеальные трубки с манжетами большого объема и низкого давления.

ИВЛ в условиях декомпенсированного шока проводят под контролем газового состава крови!

Если податливость легких сохранена – повышают положительное давление на выдохе (ПДКВ).

Критерии прекращения ИВЛ:

–стабилизация клинического состояния больной;

–частота дыхания меньше 30 в минуту;

–инспираторное усилие меньше 15 см вод.ст.;

–Ра02/ Fi02 > 80 мм рт.ст./0,4 при ПДКВ 7 см вод.ст.;

–возможность пациентки самостоятельно удвоить объем выдыхаемого воздуха на протяжении минуты.

6. Лабораторное наблюдение:

–общий анализ крови, подсчет количества тромбоцитов, время свертывания крови, коагулограмма, электролитный состав крови.

–при наличии – КЩС и газы крови.

392

7. Мониторное наблюдение:

–неинвазивное определение AД (при условии развития шока 4 ст. и при наличии аппаратуры – инвазивное определение AД), ЧСС, пульсоксиметрия, ЭКГ, термометрия, контроль почасового диуреза.

–В случае развития шока 3-4 ст. на фоне проведения инфузионнотрансфузионной терапии – контроль ЦВД каждые 30-45 минут.

8. В случае отсутствия признаков уменьшения сердечно-сосудистой недостаточности (повышение AД, уменьшение тахикардии) проводят инотропную поддержку миокарда с помощью вазопрессоров (дофамин 5-20 мкг/кг/мин., добутамин 5-20 мкг/кг/мин).

9. При появлении признаков коагулопатии проводят терапию ДВСсиндрома в зависимости от его стадии.

10.Коррекция ацидоза гидрокарбонатом натрия при условии, что рН

крови < 7,1.

11.После выведения больной из шокового состояния продолжают

лечение в отделении интенсивной терапии.

Профилактика геморрагического шока и ДВС-синдрома

Адекватное, своевременное лечение и профилактика состояний, которые служат причиной развития геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Своевременная оценка кровопотери, адекватное восстановление ОЦК кристаллоидными и коллоидными растворами. Из коллоидных растворов предпочтение отдают препаратам желатина, при их отсутствии – производным гидроксиэтилкрохмала. Не применяют реополиглюкин и 5 % альбумин.

Системно не используют препараты, которые повышают коагуляционный потенциал крови (этамзилат натрия, эпсилон-аминокапроновую кислоту

идр.).

Без строгих показаний не применяют препараты, которые вызывают тромбоцитопению или нарушают функцию тромбоцитов (гепарин, реополиглюкин, дипиридамол, полусинтетические пенициллины).

По показаниям хирургическое вмешательство выполняют своевременно и в полном объеме (экстирпация матки) в максимально короткие сроки. При продолжающемся кровотечении – перевязка внутренней подвздошной артерии.

Аутодонорство в акушерстве и гинекологии. Показания. Аутоплазмодонорство

Одним из резервов снижения материнской смертности, интра - и послеоперационных осложнений является своевременное и адекватное восполнение кровопотери. В настоящее время основная доктрина клинической трансфузиологии состоит в максимальном сохранении собственной крови больного и минимальном использовании компонентной гемотерапии, разумном сокращении трансфузионных вмешательств. Недостатки чужеродной, донорской крови общеизвестны, применение аутогемотрансфузии (АГТ) в лечении кровопотери в значительной степени решает проблему «безопасной крови».

В 1818 году физиолог и акушер Blandell из больницы Гью в Лондоне

394

произвел АГТ 10-ти женщинам, у которых было послеродовое кровотечение, 5-ть из них выжили. Эту методику впервые описал Хигмор в 1874 г. В журнале «Lancet». Возможность использования аутологичной крови в медицинской практике была высказана В.В.Сутугиным (1865 г.) и реализована J.Ties (1914 г.), который с целью возмещения кровопотери у женщин применил обратное переливание крови, излившейся в брюшную полость при нарушенной внематочной беременности. В 1968 г. ВОЗ рекомендовала АГТ как эффективный метод лечения кровопотери. При изучении возможности аутодонорства у беременных было отмечено отсутствие осложнений во время гемоэксфузии как со стороны матери, так и со стороны плода, более гладкое течение послеоперационного периода при возмещении кровопотери аутокровью. На современном этапе аутологичное донорство является перспективным и самым оптимальным направлением трансфузиологической помощи, в том числе и в акушерской службе.

Аутогемотрансфузионный потенциал лечебного учреждения – это со-

вокупность способов, средств и медицинского персонала, мобилизованных для получения аутокрови и ее компонентов, используемых для проведения индивидуальной, целенаправленной и эффективной аутотрансфузионной терапии больным.

Аутогемотрансфузия – это переливание аутологичной (собственной) крови больного, взятой у него заблаговременно (перед операцией), на первом ее этапе (после стабилизации основного наркоза) или теряемой и реинфузируемой во время операции.

Преимущества АГТ.

Обеспечивается повышенная безопасность пациента за счет исключе-

ния:

тpансмиссивных заболеваний (инфекционных, вирусных, паразитар-

ных),

посттpансфузионных реакций и осложнений, иммуносупрессивного воздействия аллогемотрансфузии, возможных проблем с наличием крови редких групп, метаболических нарушений, синдрома гомологичной крови, религиозных запретов.

В наличии имеется кровь (компоненты) малых сроков хранения, годная к немедленному переливанию.

Аутоэpитpоциты не подвеpгаются секвестpации и депониpованию и циpкулиpуют в сосудистом русле значительно дольше донорских, стимулируют эритропоэз, обладают способностью подавлять интенсивность гемолиза.

Одномоментное переливание аутокрови в условиях острой кровопотери способствует активизации системы гемостаза, оказывает более выраженное противошоковое действие.

Кислоpодная емкость аутокрови значительно выше доноpской, отмечается ее более выраженный заместительный эффект.

При АГТ наблюдается более быстрое послеоперационное восстановле-

395

ние крови вследствие стимуляции гемопоэза предоперационной гемоэксфузией.

Отмечается подъем инфекционной pезистентности оpганизма, активизация фактоpов неспецифического и специфического иммунитета.

Экономический эффект: появляется возможность пеpеpабатывать доноpскую кpовь в пpепаpаты кpови, снижается потребность лечебных учреждений в пpиобpетении доноpской кpови и пpепаpатов из нее.

В настоящее время в клинических учреждениях применяют следующие методы АГТ.

Метод предоперационной заготовки компонентов аутокрови предпо-

лагает дозированное или многократное взятие крови, разделение ее на компоненты, последующие их хранение и переливание во время операции.

Показаниями для заготовки компонентов собственной крови в акушерстве и гинекологии являются:

плановое абдоминальное родоразрешение, особенно в случаях повторного кесарева сечения, многоплодной беременности, предлежания плаценты, наличия миомы матки, возможного расширения объема операции;

редкая группа крови; посттрансфузионные осложнения в анамнезе; риск по кровотечению в родах; плановые операции гистерэктомии,

а также личное желание пациенток иметь запас аутокрови. Заблаговременная заготовка аутологичной крови для последующей

трансфузии обоснована у пациентов с предполагаемой кровопотерей, превышающей 10-15% объема циркулирующей крови (500-600 мл).

Каких-либо специфических противопоказаний к аутодонорству у беременных и гинекологических больных не выявлено.

Общими противопоказаниями к гемоэксфузии являются:

анемия (Hb < 110 г/л; Ht < 33 %);

лейкоцитопения (число лейкоцитов < 4 109/л); тpомбоцитопения (число тpомбоцитов ниже 150 109/л); гипопpотеинемия (общий белок < 60 г/л; альбумины < 35 г/л); гипотония (АД ниже 100/60 мм.pт.ст.);

декомпенсация функций жизненноважных органов (сеpдечнососудистая, легочная декомпенсация, поpоки сеpдца, выpаженное наpушение функции почек с азотемией; поpажения печени с гипеpбилиpубинемией);

выpаженный атеpосклеpоз коpонаpных и мозговых сосудов; тяжелая бронхиальная астма; гемофилия; эпилепсия;

преэклампсия тяжелой степени;

сепсис, обострение хронических и остpые воспалительные и вирусные заболевания;

396

выpаженное истощение и слабость пациента; гемолиз любого генеза;

состояние пеpед месячными, менстpуация и пеpвые 5 дней после нее; возpаст пациентов младше 8 10 и стаpше 75 лет;

метастазирующие опухоли; тромбозы, тромбофлебитическая болезнь; антикоагулянтная терапия.

В гинекологической практике предпочтительнее заготовка эритроцитной массы в количестве 200–300 мл за 2–7 дней до операции за 1 или 2 эксфузии. Возмещение осуществляется коллоидными или кристаллоидными растворами в соотношении 1:1, аутоплазма реинфузируется или замораживается.

Наиболее распространенный в акушерстве метод аутодонорства – аутоплазмотрансфузия: заготовка собственной плазмы методом плазмафереза и переливание ее при операции. Свежезамороженная плазма является основным источником факторов свертывания, поэтому имеет смысл заготавливать аутоплазму беременным, планируемым для абдоминального родоразрешения по абсолютным или суммой относительных показаний. Аутоплазма заготавливается дробно в количестве 600-900 мл за 2-3 сеанса с интервалом в 1 неделю. Начать заготовку можно за 1-2 месяца до предполагаемого срока родоразрешения.

Преимущества аутоплазмадонорства:

отсутствие риска развития анемии; отказ от препаратов железа;

сокращение перерывов между сеансами плазмафереза; более длительный срок хранения свежезамороженной аутоплазмы.

Противопоказания для заготовки аутоплазмы:

анемия (уровень Hb ниже 90 г/л, Ht ниже 30%, эритроцитов ниже 2,5

г/л);

гипопротеинемия (уровень общего белка плазмы ниже 55-60 г/л). Плазмовозмещение во время донорского плазмафереза осуществляется

коллоидными или кристаллоидными растворами в соотношении 1:1. Заморозка и хранение аутоплазмы – при температуре -25-30 0С. Для выполнения программы аутоплазмодонорства учреждение должно быть оснащено аппаратом для донорского плазмафереза или центрифугой для получения компонентов крови, ультраморозильником.

Большие перспективы открывает методика криоконсервирования эритроцитов, которые могут храниться до одного года, а при особых условиях – до 5- ти лет, создавая запас аутокрови. При данной методике появляется возможность заготовки аутоэритроцитов до беременности и переливания их во время родоразрешения. Но АГТ размороженных отмытых аутоэритроцитов широкого распространения не получила в связи со сложностями организации накопления достаточных количеств и хранения их при сверхнизких температурах в специализированных банках крови.

Метод управляемой гемодилюции как альтернатива переливанию донор-

397

ской крови был внедрен в клиническую практику в 1973 г.

В случае гемодилюции часть объема циркулирующей крови больного после гемоэксфузии замещается кровезаменителями до уровня оптимальной величины гематокрита – не ниже 30%.

Установлено, что умеренная гемодилюция не только обеспечивает наличие аутокрови для реинфузии, но и приводит к снижению вязкости крови и улучшению органного кровотока, pеологических свойств кpови, в пpофилактике тpомбозов и гнойно-септических осложнений, в усилении лактации.

Противопоказаниями к гемодилюции являются:

исходная анемия (гемоглобин < 110 г/л, гематокрит < 30%, количество эритроцитов менее 3,5 1012/л),

выраженная коронарная патология, обстpуктивные заболевания легких, тяжелая почечная патология, выpаженная гипеpтензия,

циppоз печени,

дефекты в системе гемостаза, эндогенные интоксикации, внутpиутpобное стpадание плода,

незначительная предполагаемая операционная кровопотеря.

Нормоволемическая гемодилюция показана пpи опеpативных вмеша-

тельствах в гинекологии. Больной после вводного наpкоза пpоизводят эксфузию кpови в количестве 500-800 мл с одновpеменной инфузией pаствоpов декстpанов в pавном объеме. Заготовленная таким обpазом кpовь pеинфузиpуется после достижения хиpуpгического гемостаза.

В акушеpстве ноpмоволемическая гемодилюция тоже может быть использована. Показаниями к ее применению в акушерской практике являются плановые оперативные вмешательства с прогнозируемой кровопотерей 1520% ОЦК, при уровне гемоглобина более 100 г/л, величине гематокрита более 30%, принадлежности женщины к группе риска развития кровотечения или гемотрансфузионных осложнений (беременные с редкими группами крови, отказ пациентки от переливания донорских компонентов крови), отсутствие времени для предоперационной заготовки компонентов аутокрови.

Метод интраоперационного использования аутоэритроцитов должен применяться при операциях с предполагаемой кровопотерей более 500 мл и может быть использован при абдоминальном родоразрешении. Организация интраоперационной аутотрансфузии зависит от наличия аппаратуры, антикоагулянта и обученного персонала. С появлением сепараторов крови появилась возможность отмывания собственных эритроцитов аппаратным способом. Кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость, где она смешивается с антикоагулянтом. Затем кровь поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором. Происходит гемоконцентрация, и конечным продуктом является

398

эритроцитная взвесь с гематокритом порядка 60%. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемоглобина, уменьшает риск возможной нефротоксичности реинфузируемых аутоэритроцитов. Осмотическая резистентность этих эритроцитов, их выживаемость, функциональная способность не отличаются от характеристик эритроцитов циркулирующей крови.

Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого и гноя, относительным – наличие у больной злокачественного новообразования. Во время кесаревого сечения необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому перед операцией у беременной целесообразно произвести амниотомию, использовать второй насос непосредственно после извлечения плода для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки, мекония. После этого можно пользоваться насосом для сбора крови и реинфузии. Высококачественная отмывка эритроцитов большим количеством раствора делает процедуру безопасной в акушерстве. Далеко не каждое кесарево сечение требует применения данного метода. В большинстве случаев будет достаточно предоперационной заготовки аутокрови или ее компонентов.

Показаниями к реинфузии в акушерстве являются:

повторное кесарево сечение, расширение объема операции (консервативная миомэктомия, надвла-

галищная ампутация и экстирпация матки), предлежание и низкое расположение плаценты, преждевременная отслойка плаценты,

варикозное расширение вен матки, гемангиомы малого таза. Существующие методы аутодонорства имеют свои показания и противо-

показания, рациональное их использование при абдоминальном родоразрешении позволяет снизить потребности акушерских стационаров в донорской крови на 30-40 %, полностью избежать применения гомологичной крови во время кесарева сечения, повышая этим безопасность как трансфузий, так и самой операции. Согласно нашим исследованиям, применение аутогемотрансфузии позволяет снизить частоту анемий в послеоперационном периоде в 1,5 раза, гнойно-воспалительных заболеваний в 4 раза.

ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА В ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

Правильная и эффективная организация лечебной помощи в различных областях медицины во многом определяется трансфузиологической службой.

Современная клиническая практика требует наличия всех необходимых трансфузионных сред, правильной постановки компонентной гемотерапии, обеспечивающей высокую ее эффективность, максимальную безопасность и минимальный риск для больного. Эта серьезная задача стоит перед специальными отделениями трансфузиологии, организуемыми в лечебных учреждениях. Мы считаем необходимым подчеркнуть, что общепринятое у нас название

– «отделение переливания крови» должно быть изменено на новое – «отделе-

399

ние трансфузиологии». Это будет соответствовать истинному его предназначению, включающему не только переливание крови (которое в настоящее время почти не производится) и ее компонентов, производственную работу по их заготовке, но и главную деятельность, направленную на правильную организацию трансфузионной помощи, квалифицированный контроль за ее проведением и консультации по вопросам клинической трансфузиологии.

Задачи и функции отделения трансфузиологии

Отделение трансфузиологии (ОТ) должно быть организационнометодическим центром трансфузиологической службы, в задачи которого должно входить следующее:

1.Обеспечение отделений лечебного учреждения (ЛУ) трансфузионными средами (консервированная кровь, эритроцитная масса, плазма, концентраты тромбоцитов, криопреципитат, кровезаменители и др.).

2.Заготовка консервированной крови (в том числе и в выездных условиях); фракционирование крови на основные компоненты: эритроцитную массу, плазму, концентраты тромбоцитов и криопреципитат; осуществление их исследований (контроль качества и лабораторная апробация).

3.Заготовка эритроцитной массы и концентратов тромбоцитов, обедненных лейкоцитами, по заявкам отделений ЛУ.

4.Заготовка концентратов тромбоцитов, лейкоцитов и плазмы методом плазмацитафереза; осуществление лечебного плазмацитафереза.

5.Комплектование и учет донорских кадров, в том числе доноров – родственников больных, медицинского персонала учреждения, и их обследование

всоответствии с утвержденными инструкциями.

6.Хранение и учет консервированной крови, ее клеточных и белковых компонентов и кровезаменителей, а также изогемагглютинирующих сыворомток, реагентов, моноклональных антител; контроль за их качеством и пригодностью для медицинского (лечебного) использования.

7.Организация трансфузиологической помощи в различных отделениях ЛУ и контроль за правильным хранением и использованием трансфузионных сред.

8.Контроль за правильной документацией трансфузий, их учета и отчет-

ности.

9.Систематический анализ трансфузионной терапии в отделениях ЛУ, контроль и анализ посттрансфузионных реакций и осложнений, осуществление мер по их профилактике и консультаций при лечении.

10.Консультативная помощь отделениям ЛУ по вопросам клинического применения трансфузий крови, ее компонентов и кровезаменителей.

11.Индивидуальный (в необходимых случаях) серологический подбор для реципиентов донорской крови и ее компонентов, особенно при длительной, повторной гемотерапии.

12.Активное участие в работе совета по трансфузиологии ЛУ.

13.Систематическая подготовка и усовершенствование врачей и медицинских сестер ОТ и отделений ЛУ по методам заготовки консервированной

400